假膜性肠炎的诊断与鉴别

溃疡性结肠炎诊断与鉴别诊断要点解析杨红;张慧敏;金梦;钱家鸣【摘要】溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)是一种非特异性肠道炎性病变.近年来溃疡性结肠炎发病率逐年上升,但其临床表现多样化,诊断缺乏特异度,容易误诊及漏诊.本文就UC诊断和鉴别诊断要点及进展进行解析和综述.【期刊名称】《临床荟萃》【年(卷),期】2016(031)008【总页数】4页(P813-816)【关键词】结肠炎,溃疡性;诊断;诊断,鉴别【作者】杨红;张慧敏;金梦;钱家鸣【作者单位】中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院消化内科,北京100730;中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院消化内科,北京100730;中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院消化内科,北京100730;中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院消化内科,北京100730【正文语种】中文【中图分类】R74.62杨红，女，医学博士,北京协和医院消化内科副教授,硕士生导师。

中华医学会消化病分会炎症性肠病学组委员，炎症性肠病青年俱乐部副组长，参与与主持多项国家及省部级项目。

溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)是一种原因尚不十分清楚的慢性非特异度肠道炎症性疾病，与克罗恩病(Crohn disease，CD)统称为炎症性肠病(inflammatory bowel disease， IBD)。

早在1956年北京协和医院文士域等[1]发表了较早一篇关于UC 23例特点描述的文章，之后我国对UC进入了认识、深入认识的发展阶段，并制定了我国UC诊治的共识意见并进行多次修订。

近年来，UC在我国发病率呈上升趋势[2]，近10年来其病例数上升了3.08倍，且该病易于反复、迁延不愈，严重影响患者生存质量，因此该病的精准诊断和治疗非常重要。

然而meta分析显示UC误诊率和漏诊率分别高达27.5%及32.1%，错误的诊断可能会延误患者的治疗，从而可能会造成严重并发症。

假膜名词解释1. 假膜的概念假膜（Pseudomembrane）是指在某些疾病或感染过程中形成的一种黏液和坏死组织形成的薄层。

它通常附着在某些黏膜表面，如呼吸道、消化道、眼睛等处。

假膜的形成是机体对感染或刺激的一种防御反应，旨在隔离和清除病原体或刺激源。

2. 假膜的成因假膜的形成通常与以下几个因素有关：2.1 感染假膜最常见的成因是感染。

一些细菌、真菌或病毒感染可以引起炎症反应，导致黏液和坏死组织在黏膜表面堆积形成假膜。

例如，白喉（Diphtheria）是由白喉杆菌引起的一种严重呼吸道感染，其特征性病变就是咽部出现灰白色的假膜。

2.2 创伤或损伤某些创伤或损伤也可以导致假膜的形成。

例如，化学性烧伤、食道反流引起的食管炎等情况下，黏液和坏死组织会在受损黏膜表面上形成假膜。

2.3 自身免疫性疾病某些自身免疫性疾病，如溃疡性结肠炎、克罗恩病等，也可导致黏膜上形成假膜。

3. 假膜的特征与表现假膜通常具有以下特征：3.1 外观假膜一般呈灰白、黄白或灰黄色。

它可以附着在黏膜表面，如咽部、气管、支气管、消化道等处。

3.2 质地和结构假膜一般较为粘稠，并且具有一定的韧性。

它由坏死组织、纤维素和白细胞等组成。

3.3 可移除性通常来说，假膜是可以被轻易地剥离或刮除的。

在剥离假膜后，黏膜表面通常会出现糜烂、出血或溃疡等病变。

3.4 伴随症状假膜的形成通常伴随着一些其他的症状，如发热、咳嗽、胸闷、呼吸困难、咽部不适、恶心、腹泻等。

4. 假膜相关疾病假膜的形成与许多不同的疾病和感染有关。

以下是一些与假膜相关的常见疾病：4.1 白喉（Diphtheria）白喉是由白喉杆菌引起的急性呼吸道感染。

其特征性表现就是在患者的咽部形成灰白色的假膜，严重时可导致呼吸困难和窒息。

4.2 猩红热（Scarlet Fever）猩红热是由链球菌感染引起的急性传染性疾病。

患者常出现高度发红的皮肤、发绀舌苔和颈部淋巴结肿大等症状。

在咽部常可见到红色的假膜。

肠道疾病-小儿真菌性肠炎-病情特征及常用治疗药物真菌性肠炎是指因肠道真菌感染而引起的肠炎，有念珠菌、曲霉菌、毛霉菌，其中主要以白念珠菌（白色假丝酵母菌）引起的白念珠菌性肠炎多见。

白念珠菌是人体肠道正常菌群之一，常由口腔念珠菌病发展而来，也可发生于长期使用广谱抗生素或肾上腺皮质激素后，导致肠道菌群失调，真菌大量繁殖从而引起肠炎。

2岁以下婴幼儿发病较多，起病可急可缓，大便次数增加，为黄色水样便，有黏液，泡沫多，伴发霉气味，有的像豆腐渣样，严重者的可为脓便或脓血便，可有低热、呕吐、腹胀及腹痛。

（一）病因与发病机制1.病因主要由真菌寄生于肠黏膜而引起炎症致病。

但在下列情况时易继发本病：（1）当机体患严重肝肾疾病、粒细胞缺乏症或恶性肿瘤时引起恶病质，均可导致机体免疫功能降低。

（2）长期使用抗生素、肾上腺皮质激素、化学抗癌药物、免疫抑制剂和放射治疗等皆可使机体和组织的抗病能力减弱，或导致肠道菌群失调，真菌乘虚而入，大量繁殖，侵袭肠道组织而易引起肠道真菌病。

（3）继发于消化道的某些疾病，如痢疾、食管脓肿、肠梗阻等，或某些基础疾病如慢性肝病、糖尿病、艾滋病（AIDS）等。

（4）肠道营养不良和手术创伤同样可诱发真菌性肠炎。

2.发病机制真菌感染的发病机制较为复杂，尚未完全清楚。

感染的发生是病原菌与人体相互作用的结果。

（1）机体方面：患儿免疫功能低下，尤其是细胞免疫功能受损，吞噬细胞数量减少，杀菌力下降，趋化性丧失等，都是真菌性肠炎发病的主要因素。

条件致病性真菌感染的一个特点，就是常发生于有基础疾病的患儿，这些患儿的共同之处就是免疫功能低下。

（2）菌体方面：如白念珠菌细胞壁含甘露糖，能加强其黏附力，且白念珠菌在组织内常呈菌丝体，与酵母体相比，不易被巨噬细胞吞噬。

又如荚膜组织胞浆菌被巨噬细胞吞噬后，不易被杀死，可在巨噬细胞内繁殖，导致感染播散。

而曲菌内毒素和溶蛋白酶（类胰蛋白酶）则可导致感染灶的周围组织坏死。

此外，1次摄入的真菌数量亦可成为感染发生的决定因素。

第四节 大肠隆起型病变一、大肠良性隆起型病变（一 ）颗粒状大肠病变 1．假膜性大肠病变 假膜性肠炎，是一种主要发生于结肠和小肠的急性纤维素渗出性炎症，多系在应用抗生素后导致正常肠道菌群失调 ，难辨梭状芽胞杆菌(clostridium difficile，CD)大量繁殖 ，致使肠黏膜坏死、纤维素渗出所致。

该病于 1893 年由 Finny 首先 描述。

15%～20% 抗生素相关性腹泻和结肠炎是由难辨梭状芽胞杆菌引起的 ，是一种对生 命有潜在危险的急性感染性肠炎 。

临床分为轻、中、重及暴发型。

高龄、体弱、患有多种 疾病，又因各种感染而较长时间应用广谱抗生素者 ，易导致此病。

该病起病急，病情凶险， 及早诊治至关重要。

临床特点:均有应用抗生素史 ，突然发病，最短 3d，最长 3～4 周，平均 10～14d。

临床表现:均有水样泻 ，7 ～30/d，呈黄绿色或墨绿色，带黏液，部分患者可有脓血便 或鲜血便 ，部分患者粪便中可见白色膜状物 ;可有脐周阵发性隐痛、腹胀满、轻压痛、无反 跳痛，肠鸣音减弱。

有的病人有发热，体温在 38～40℃，重症患者可出现神志改变、抽搐、 谵妄等;偶见皮疹 。

此外，重症及暴发型患者 ，可出现水电解质紊乱、低蛋白血症、出血、 败血症、低血容量性休克、中毒性巨结肠 、肠穿孔等，甚至死亡。

实验室检查: 血白细胞升高、电解质紊乱，便常规见白细胞 ，普通细菌培养未发现致病 菌。

结肠镜检查:均可见假膜，呈直径 3～10mm 的黄色颗粒，散在分布，亦可较为密集， 如图 2-131 所示。

假膜周围黏膜大致正常 。

部分肠段可见棉絮状片状假膜 ，易脱落，露出 充血黏膜面 。

活检病理组织学报告:显微镜下假膜由纤维素样物 、炎症细胞、细胞碎片及细菌菌落组 成，可见肠黏膜炎性细胞浸润、腺体断裂、出血 ，如图 5-132～5-134 所示。

X 线腹部平片显示肠麻痹。

X 线钡剂灌肠检查显示:肠壁增厚，显著水肿，结肠袋消 失，可见颗粒样充盈缺损状改变。

腹泻病概述在未明确病因前，大便性状改变与大便次数比平时增多，统称为腹泻病(diarrheal disease)。

腹泻病是多病因、多因素引起的一组疾病，是儿童时期发病率最高的疾病之一。

根据病程腹泻病分为：急性腹泻病：病程在2周以内；慢性腹泻病：病程在2个月以上。

按病情分为：轻型：无脱水，无中毒症状；中型：轻度至中度脱水或有中毒症状；重型：重度脱水或有明显中毒症状(烦躁、精神萎靡、嗜睡、面色苍白、高热或体温不升、白细胞计数明显增高等)。

根据病因分为：感染性，如痢疾、霍乱、其他感染性腹泻等；非感染性，包括食饵性(饮食性)腹泻；症状性腹泻，如过敏性腹泻；其他腹泻病如乳糖不耐症、糖原性腹泻等。

病因有多种病因、多种因素所致，分内在因素、感染性及非感染性三类。

1.内在因素(1)消化系统发育不成熟：婴幼儿时期，胃酸及消化酶分泌不足，消化酶的活性较低，神经系统对胃肠道调节功能较差，不易适应食物的质和量，且生长发育快，营养物质的需要相对较多，胃肠道负担较大，消化功能经常处于紧张状态，易发生消化功能紊乱。

(2)机体防御功能较差：婴幼儿时期免疫功能相对不够成熟，血液中的免疫球蛋白和胃肠道个秒均较低，胃肠屏障功能较弱，胃酸分泌量少，胃肠排空较快，对感染因素防御功能差。

(3)体液分布特点：婴儿细胞间质液较多，且水代谢旺盛，肾功能调节差，易发生体液紊乱。

2.感染因素(1)肠道感染：主要由细菌和病毒引起：①细菌：除法定传染病外，有：a.大肠埃希杆菌b.空肠弯曲菌。

c.耶尔森菌。

d.其他：鼠伤寒沙门菌、变形杆菌、绿脓杆菌、克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、难辨梭状芽孢杆菌等。

②病毒：a.轮状病毒，是引起婴幼儿腹泻的主要病原。

b.诺沃克病毒。

c.肠道腺病毒。

③真菌和原虫：真菌感染主要为白色念珠菌，一些原虫的感染如阿米巴原虫等。

(2)肠道外感染：小儿患上呼吸道感染、肺炎、肾盂肾炎、中耳炎、皮肤感染及其他急性感染性疾病时可伴有腹泻，这是由于发热及病原体毒素的影响，使消化功能紊乱，酶分泌减少，肠蠕动增加所致。

第三章病例分析——小儿腹泻概述（一）概念小儿腹泻，或称腹泻病，是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征。

是我国婴幼儿最常见的疾病之一。

6个月～2岁婴幼儿发病率高，一岁以内约占半数，是造成小儿营养不良、生长发育障碍的主要原因之一。

（二）病因1.感染因素1）肠道内感染①病毒感染：轮状病毒等。

②细菌感染：致腹泻性大肠杆菌，空肠弯曲菌，耶尔森菌，沙门菌等。

③真菌感染④寄生虫感染2）肠道外感染3）抗生素相关性腹泻2.非感染因素1）饮食因素2）气候因素（三）临床表现1.腹泻的共同临床表现1）轻型起病可急可缓，以胃肠道症状为主，食欲不振，大便次数增多，但每次大便量不多，稀薄或带水，呈黄色或黄绿色，有酸味，常见白色或黄白色奶瓣和泡沫。

无脱水及全身中毒症状，多在数日内痊愈。

2）重型：多由肠道内感染引起。

常急性起病，除有较重的胃肠道症状外，还有较明显的脱水、电解质紊乱和全身感染中毒症状，如发热、精神烦躁或萎靡、嗜睡，甚至昏迷、休克。

①胃肠道症状：包括食欲低下，常有呕吐，严重者可吐咖啡色液体；腹泻频繁，大便每日10余次至数10次，多为黄色水样或蛋花样便，含有少量粘液，少数患儿也可有少量血便。

②水、钠平衡紊乱等渗性脱水临床表现与分度脱水失水量精神眼口尿量皮肤粘眼窝前卤四休克征程度%（ml/kg）泪渴膜肢轻度5%（50）稍差略烦躁有轻稍减少稍干燥略干稍凹陷稍下陷温无中度5%-10%（50-100）萎靡烦躁少明显减少干燥，苍白，弹性差干燥凹陷下陷稍凉不明显重度>10%（100-200）淡漠昏迷无烦渴极少无干燥，花纹，弹性极差极干明显凹陷显现下陷厥冷有，脉细，血压下降等渗性脱水：血清钠130～150mmol/L；低渗性脱水：血清钠＜130mmol/L；高渗性脱水：血清钠＞150mmol/L。

③钾平衡紊乱正常血清钾：3.5～5.5mmol/L,＜3.5mmol/L为低钾血症。

④低钙、低镁血症⑤代谢性酸中毒：患儿可出现精神不振，口唇樱红，呼吸深大，呼出气体有丙酮味等症状，但小婴儿症状可不典型。

儿童抗生素相关性腹泻诊断、治疗和预防专家共识（2021年版）【摘要】抗生素相关性腹泻（ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃ－ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｄｉａｒｒｈｅａ，ＡＡＤ）是抗菌药物使用后最常见的不良反应，尤其是儿童。

ＡＡＤ会延长原发疾病的恢复时间、增加医疗费用，重者可引起死亡。

儿科医师对ＡＡＤ关注不够，现组织国内呼吸、感染和消化领域专家，制定本共识，以提高我国儿童ＡＡＤ诊治及预防水平，保障儿童健康。

【关键词】抗生素相关性腹泻；儿童；益生菌；诊断；治疗；预防为推动抗菌药物在我国的合理使用，２０１１年国家卫生部开展抗菌药物临床应用专项整治活动，经过几年的实施，我国儿童抗菌药物的使用率和使用强度取得了很大的改善，但在一项参与的全球儿童和新生儿耐药、处方、有效性研究项目（ＧＡＲＰＥＣ）横断面调查结果中显示，我国儿童使用抗菌药物的合理性与国外先进国家仍然存在差距，我国儿童使用第三代头孢菌素等广谱抗生素的比例明显高于国际平均水平［１２］。

为此，在２０１７年１２月２日第１０届世界儿科感染性疾病大会（ＷＳＰＩＤ２０１７）上，来自国内的所有全国性儿科学术机构共同发布了《中国儿童合理使用抗菌药物行动计划（２０１７－２０２０）》［３］，呼吁全国各级医疗机构及全社会宣传提高儿童抗菌药物的合理使用水平，包括制定预防和治疗由于抗菌药物使用对儿童的不良反应。

抗生素相关性腹泻（ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃ－ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｄｉａｒｒｈｅａ，ＡＡＤ）是指使用抗菌药物以后出现的无法用其他原因解释的腹泻，ＡＡＤ是抗菌药物使用后最常见的不良反应，尤其是儿童。

ＡＡＤ轻重不同，轻者延长原发疾病的恢复时间、增加医疗费用，重者可引起死亡，由特殊病原体引起的腹泻，如艰难梭菌（Ｃｌｏｓｔｒｉｄｕｍｄｉｆｆｉｃｉｌｅ，ＣＤ）感染相关性腹泻（Ｃｌｏｓｔｒｉｄｉｕｍｄｉｆｆｉｃｉｌｅ－ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｄｉａｒｒｈｅａ，ＣＤＡＤ）还可造成医院内感染传播。

为了解我国儿童ＡＡＤ发生的现状，提高对儿童ＡＡＤ的诊断和治疗水平，特别是合理选择益生菌（ｐｒｏｂｉｏｔｉｃ）药物预防和治疗ＡＡＤ，现组织全国儿童呼吸、感染和消化等相关专业的专家，制定本共识。

猪梭菌性肠炎的诊断与防治措施杜培栋甘肃省靖远县北滩畜牧兽医工作站，甘肃靖远 730611摘要猪梭菌性肠炎又称猪坏死性肠炎，是由C型产气荚膜梭菌引起的1种急性传染病。

患病猪主要表现血便、腹胀、身体快速消瘦、脱水等，如果不及时治疗，很容易导致病猪死亡。

目前，猪梭菌性肠炎以预防为主、治疗为辅，应通过定期接种疫苗，强化饲养管理，做好卫生清洁，饲喂全价优质饲料等措施，预防猪梭菌性肠炎的发生。

发病猪采用阿莫西林、孢噻呋钠药物进行治疗，对腹泻严重的病猪，灌服碱式硝酸铋水溶液，预防病猪酸中毒，缓解腹泻症状，降低病猪死亡率。

关键词猪；梭菌性肠炎；临床症状；诊断；防治猪梭菌性肠炎是因感染C型产气荚膜梭菌引起的仔猪高度致死性的肠毒血症，该菌在自然界中广泛存在，通常存在于猪的肠道中，当其平衡被打破时，病菌会大量繁殖并产生毒素，导致猪出现严重腹泻、脱水、肠道出血，甚至死亡。

当猪的免疫力下降时，就容易发生猪梭菌性肠炎，该病多为散发，没有明显的季节性，传播途径多样，且发病较急，防治难度较大。

1~3日龄初生仔猪最易感，7日龄左右也有发生。

仔猪患病后体温升高，腹泻严重，排血便，精神委顿，不愿活动，极度衰弱，病程短，病死率高，易造成较大的经济损失。

1　病 原猪梭菌性肠炎的病原是C型产气荚膜梭菌，是1种革兰氏阳性厌氧菌，形态为杆状，短粗，两端圆滑，类似半圆，边缘笔直，带有荚膜，以单个或成对方式排列存在，大小（4.4~8.6）μm×（1.1~1.7）μm；对厌氧条件要求并不严格，最佳培养温度37 ℃，即使在低浓度游离氧条件下也能够培养[1]。

C型产气荚膜梭菌菌落中间稍隆起，整体呈半透明状，边缘不光滑，呈锯齿状形态，菌落颜色为灰白色。

2　发病特点猪梭菌性肠炎主要通过粪便和污染的食物、水传播，有高度传染性。

该病可以感染不同性别、日龄、品种的猪，其中1~3日龄的仔猪易感性最强，死亡率较高；育肥猪、成年猪也会发生猪梭菌性肠炎，常见于90~180日龄猪，但死亡率低；仔猪发病急，常呈暴发式流行，短时间内会传染整窝仔猪，病死率可高达80%；种猪和育肥猪零星散发，死亡率相对较低。

儿科必备知识之小儿腹泻病病因引起婴幼儿腹泻病的病因分为感染性及非感染性原因。

1.感染因素肠道内感染可由病毒、细菌、真菌、寄生虫引起，以前两者多见，尤其是病毒。

（1）病毒感染：寒冷季节的婴幼儿腹泻80%由病毒感染引起。

病毒性肠炎主要病原为轮状病毒，属于呼肠病毒科RV属；杯状病毒科的诺如病毒属和札如病毒属；星状病毒；肠道腺病毒等。

其他肠道病毒包括柯萨奇病毒、埃可病毒；冠状病毒科的环曲病毒等。

（2）细菌感染1）致腹泻大肠埃希菌：根据引起腹泻的大肠埃希菌不同致病毒性和发病机制，已知菌株可分为5大组：①致病性大肠埃希菌：为最早发现的致腹泻大肠埃希菌。

EPEC侵入肠道后，黏附在肠黏膜上皮细胞，引起肠黏膜微绒毛破坏，皱嬖萎缩、变平，黏膜充血、水肿而致腹泻，可累及全肠道。

②产毒性大肠埃希菌：可黏附在小肠上皮刷状缘，在细胞外繁殖，产生不耐热肠毒素和耐热肠毒素而引起腹泻。

③侵袭性大肠埃希菌：可直接侵入肠黏膜引起炎症反应，也可黏附和侵入结肠黏膜，导致肠上皮细胞炎症和坏死，引起痢疾样腹泻。

该菌与志贺菌相似，两者О抗原有交叉反应。

④出血性大肠埃希菌：黏附于结肠产生与志贺杆菌相似的肠毒素，引起肠黏膜坏死和肠液分泌，致出血性肠炎。

⑤黏附-集聚性大肠埃希菌：以集聚方式黏附于下段小肠和结肠黏膜致病，不产生肠毒素，亦不引起组织损伤。

2）空肠弯曲菌：与肠炎有关的弯曲菌有空肠型、结肠型和胎儿亚型3种，95% ~99%的弯曲菌肠炎是由胎儿弯曲菌空肠亚种（简称空肠弯曲菌）所致。

致病菌直接侵入空肠、回肠和结肠黏膜,引起侵袭性腹泻。

某些菌株亦能产生肠毒素。

3）耶尔森菌：除侵袭小肠、结肠黏膜外，还可产生肠毒素，引起侵袭性和分泌性腹泻。

4）其他：沙门菌（主要为鼠伤寒和其他非伤寒、副伤寒沙门菌）、嗜水气单胞菌，难辨梭状芽胞杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌等均可引起腹泻。

（3）真菌：致腹泻的真菌有念珠菌、曲霉菌、毛霉，婴儿以白念珠菌性肠炎多见。