龋病临床病理、分类、表现、诊断

第九章龋病【龋病】（dental caries）是牙体硬组织的细菌感染性疾病，是以细菌为主的多因素作用下，牙无机物脱矿，有机物分解，最终导致牙硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病。

1.概述：常见多发，发病率为三大疾病首位，发生硬组织缺损必须修补；2.发展：病变可累及釉质、牙本质、牙骨质，并进一步发展为牙髓炎、牙周病、间隙感染、骨髓炎，发生在乳牙可影响幼儿牙颌系统生长发育；3.好发：老年人和女性易感，好发于食物滞留，菌斑堆积而不易清洁的部位（1）好发牙：恒牙为下颌第一、第二磨牙，乳牙为下颌第二乳磨牙和上颌第二乳磨牙；（2）好发部位：咬合面窝沟点隙、邻面接触点下方、唇颊面近龈缘牙颈部和磨牙颊侧点隙。

第一节龋病的病因和发病机制：三联（四联）因素学说一、细菌和菌斑（一）特异性致龋菌：链球菌、乳杆菌、放线菌（产酸、耐酸、产多糖、黏附）（二）【菌斑】（bacteria plaque）未矿化的细菌性沉积物，由细菌、细菌的胞外多糖和唾液糖蛋白组成的菌斑基质构成，是细菌在空间上排列有序的复杂生物膜，是细菌的微生态环境。

1.菌斑的结构层次：（1）基底层：唾液糖蛋白构成的无细胞均质获得性薄膜；（2）中间层：紧靠基底层的致密微生物层（球菌）和其表面的菌斑体部（丝状菌垂直于牙面平行排列，球菌杆菌穿插其间形成栅栏状结构）构成；（3）表层：结构松散，由细菌（丝状菌形成谷穗样结构）、脱落细胞、细菌残渣构成。

2.菌斑的形成：（1）获得性薄膜形成：唾液糖蛋白选择性吸附于牙面形成生物膜；（2）细菌黏附聚集：主要微生物为链球菌；（3）菌斑成熟：主要微生物为厌氧丝状菌。

3.致龋因素：菌斑处于酸相的频率和时间。

二、食物1.影响方式：能量和营养素、底物（产酸）；2.食物状态：含糖量高，粘稠（附着）的食物致龋能力高，粗糙的纤维对牙面有自洁作用；3.微量元素：硒致龋，氟钙磷抑龋。

三、宿主：易感性（唾液、牙形态）四、时间：低pH的维持时间（龋病病程1.5～2年）第二节龋病的病理变化一、龋病的分类（一）根据进展速度分类：【静止性龋】（arrested caries）：由于周围环境的改变，牙隐蔽区变为暴露区，细菌及食物残渣易于清洁，并与唾液接触发生再矿化，使病变速度变慢，最终呈静止状态。

第八单元龋病龋是一种牙硬组织的感染性疾病，是由于细菌作用，牙硬组织脱矿、有机物分解，从而造成牙硬组织发生慢性进行性破坏性的一种疾病。

一、釉质龋釉质是高度矿化的组织，对于其龋病的研究多利用釉质磨片。

涉及龋病病变的研究方法有普通光镜、偏光显微镜、显微放射摄影、扫描电镜、氩离子减薄技术和高分辨电镜、生化分析等。

釉质龋的病理变化1.平滑面龋多见于牙邻接面接触点下方、颊舌面近龈缘牙颈部。

早期表现为牙表面白垩色不透明区，与周围正常的透明釉质不同，这种不透光是由于釉质的脱钙使其光折射率改变。

此时，釉质表面的连续性未丧失，探针探诊时釉质仍质硬、光滑，常规X线摄影也不能检测到病变。

以后，由于色素沉着，白色斑块状病变有黄色或棕色色素沉着，并向周围组织扩展，病变区逐渐变得粗糙，最终病变进展，组织崩溃，龋洞形成。

结合透射光显微镜、偏光显微镜、显微放射摄影观察早期平滑面釉质龋纵断磨片，由深层至表层病变可分为四层，即透明层、暗层、病损体部、表层。

（1）透明层：位于病损的最前沿，和正常釉质相连，是龋损最早发生的组织学改变。

此层釉质晶体开始出现脱矿，晶体间孔隙较正常釉质增大，孔隙容积约为1%，较正常釉质（0.1%）增多。

当用加拿大树胶（折光率1.52）或喹啉（折光率1.62）作为介质封片时，这些大分子物质可进入到孔隙中，由于这些介质的折光率与正常釉质（折光率1.62）相似，故在光镜下观察，釉质的结构消失而呈透明状，与深层的正常釉质及透明层表层的暗层分界清楚。

（2）暗层：紧接于透明层表面，当磨片浸渍于树胶或喹啉时，此层表现为暗黑色。

暗层较透明层孔隙增加，孔隙容积约为2%～4%。

孔隙大小不一，部分孔隙较大，部分孔隙较透明层中的小。

由于树胶和喹啉分子较大，不能进入这些较小的孔隙中，小孔隙由空气占据，空气的折射率为1.0，与正常釉质羟基磷灰石的折光率相差较大，当偏光透过此层时，产生了较大的散射，故呈现为色暗。

（3）病损体部：是釉质龋病变的主要部分，从表层下一直延伸到近暗层。

龋病dental caries /tooth decay：实在以细菌为主的多因素影响下，发生在牙体硬组织上的慢性进行性破坏，是一种感染性疾病。

其基本病理变化是：无机物脱矿和有机物分解。

其临床特征：牙体硬组织在色、形、质各方面均发生的变化。

获得性膜acuired pellicle:唾液蛋白或糖蛋白吸附至牙面所形成的生物膜。

形成部位不仅仅限于牙，也可在玻璃珠表面、各种修复材料以及义齿上形成。

继发龋secondary caries：龋病治疗后，由于充填物边缘或洞缘周围牙体组织破裂，形成菌斑滞留区，或修复材料与牙体组织不密合，留有小的缝隙，这些都可能成为致病条件，产生龋病，称继发龋。

非手术治疗=保守治疗：是采用药物或再矿化等技术终止或消除龋病的治疗方法。

药物治疗=化学治疗chemical therapy：采用化学药物治疗龋损，终止或消除病变。

再矿化治疗remineralizative therapy：是采用人工方法使脱矿的牙釉质或牙骨质再次矿化，恢复其硬度，终止或消除早期龋损。

窝沟封闭pit and fissure？sealing：是窝沟龋的有效防治方法。

封闭剂通过隔绝窝沟与口腔环境，阻止细菌、食物残渣等进入，达到防治的目的。

修复性治疗=牙体手术治疗operation dentistry：即用手术方法去除龋坏组织，制备窝洞，选择适宜的充填材料修补组织缺损，终止龋病发展，恢复牙齿的形态与功能。

无基釉：？失去牙本质支持的釉柱。

•龋病dental caries /tooth decay：实在B为主的多因素影响下，牙体硬组织进行性无菌性溶解，有机物分解的一种Binf性cd。

基本组病：无机物脱矿有机物分解临床特征：色形质变化？牙髓牙本质复合体pulpodentinal complex：从解剖生理学和胚胎学的观点来看，牙髓和牙本质属于一个相关联的整体。

两种组织都是从牙乳头发育来的。

牙本质暴露后引起的各种变化，包括牙本质内的变化，都是和牙髓密切联系的。

龋病学讲义北京大学口腔医学院龋病学课程融合课题组2005.10.“龋病学”讲义前言龋病是人类口腔疾病中最常见和多发病的一种疾病。

研究龋病病因、病理、临床表现、诊断、治疗和预防的”龋病学”在高等口腔医学教育课程中占有非常重要的地位，是许多门专业基础课和专业课程的重点内容；与其他口腔医学专业疾病比较，龋病学的理论课、实验课和临床实习课在课程体系中占的比例最大。

而且，龋病学的发展状况一直是口腔医学发展的一个重要标志。

长期以来，我校龋病学理论课程内容的教学由五个教研室，即口腔组织病理学、口腔生物学、牙体牙髓病学、口腔预防学和儿童口腔病学教研室分别授课。

因此,口腔医学生学习龋病学的总体时间虽然不少，但存在理论不连贯、系统性不强；龋病学内容某些部分的讲课常有重复;而龋病学的某些基础内容，如病因研究、发病机制和氟防龋机理等却显深度不足。

多年前，本院多位教授和教学主任就陆续提出过开设“龋病学”课程的倡议，学生和研究生们也曾提过开设“龋病学”综合课程的要求；同时本院承担的国家教育部课题“长学制口腔医学人才培养教学课程体系研究”已将开设“龋病学”课程作为改革的重点问题之一列入课题计划内。

在院领导的支持下，2001年我院多学科教师联合成立了“龋病学”课程融合课题组，进行课程融合的教学研究，连续两年为北京大学口腔医学院口腔医学本科99级和2000级学生开设了“龋病学”课程。

课题组高学军、高岩教授、王伟健、郑树国、王晓灵和沈嵩副教授承担讲课并编写了这本讲义供学生使用。

希望阅读和使用该讲义的教师和学生提出宝贵意见，以利于修改和完善。

北京大学口腔医学院龋病学课程融合课题组2005年10月目录第一章龋病学概述— (4)第二章龋病流行病学—— (6)第三章龋的病理和病因—— (12)第四章菌斑微生物与龋病的关系—— (20)第五章菌斑生化及其与龋病的关系—— (33)第六章龋的发病过程和机理—— (41)第七章龋齿的临床表现和诊断技术—— (44)第八章龋的诊断与治疗原则—— (47)第九章儿童龋病—— (53)第十章龋病预防—— (62)第十一章龋病研究的前景—— (75)第一章龋病学概述一、定义(definition)龋病（dental caries），即龋齿，是一种以细菌为主要病原，多因素作用下的，发生在牙齿硬组织的慢性、进行性、破坏性疾病。

牙体牙髓病－龋病龋病，即龋齿，是一种以细菌为主要病原体，多因素作用下的，发生在牙齿硬组织的慢性﹑进行性、破坏性疾病。

（－）病因龋的发生必须具备致龋菌和致病的牙菌斑环境，必须具备细菌代谢的底物（糖），必须是在局部的酸或致龋物质积聚到一定浓度并维持足够的时间，必须是发生在易感的牙面和牙齿上。

1.细菌：口腔中的主要致病菌是变形链球菌，其次为乳酸杆菌和放线菌。

菌斑，可视为细菌的微生态环境。

2.食物：食物与龋病的关系十分密切，食物中的碳水化合物是有机酸生成反应的底物，尤其是蔗糖，为细菌的生存提供营养。

3.宿主：主要包括牙和唾液。

牙的形态、结构、排列和成分在龋病发病过程中起到重要作用，而这些又受到遗传、环境与生活习惯等因素的影响。

唾液的正常分泌和有效的功能有助于及时清楚或缓冲菌斑中的酸。

4.时间：龋病的发生需要一定的时间。

（二）临床表现与诊断要点1．按病变侵入深度的分类与诊断是最常用的临床分类方法，可分为浅龋、中龋、深龋。

（1）浅龋：发生在牙釉质或根面牙骨质。

可以发生在牙的的各个牙面，发生在牙冠部，龋的范围局限在牙釉质层，无明显临床症状。

龋发生在邻面时，一般可用探针在探诊时发现，或在拍X线相片时发现。

发生在咬合面窝沟的浅龋，多在探诊时发现，洞口可有明显的脱矿，或着色，洞底位于釉质层，用探针探查可以探到洞底，卡探针，质软。

发生在牙根面的浅龋，多见于中老年人牙根暴露的情况，表面可呈棕色，质软，探查时可以感觉表面粗糙。

浅龋时，一般患者很少有自觉症状，多数是在常规检查中发现。

在浅龋成洞之前，病变区仅表现为颜色的改变，而无牙体组织的明显缺损，常可见于牙的平滑面，擦去菌斑软垢后，牙釉质表面可以是白垩色，也可以为棕色或褐色改变，但牙表面连续性正常。

（2）中龋：病变的前沿位于牙本质的浅层。

临床检查是可以看到或探到明显的龋洞，或在X线照相是发现。

由于牙本质具有小管样的结构，受到刺激后可以向牙髓传导，临床上多有遇冷热酸甜刺激时出现一过性敏感症状。