胶囊内镜检查知情同意书

消化道内镜治疗知情同意书
各位患者：
在消化道内镜治疗中极少数患者可能出现一些并发症，希望您能了解并配合我们治疗，以减少这些并发症的发生。

该项操作常见的并发症包括：麻醉剂过敏所致的休克、窒息、消化道出血、疼痛、消化道穿孔（需急症手术）、感染、吸入性肺炎、异位栓塞、诱发心绞痛和心律失常、迷走神经受刺激后发生心跳、呼吸骤停等心血管意外。

如出现各种并发症或意外，医生将根据病情及时抢救治疗，但所发生的费用需患者承担。

您需要接受的消化道内镜项目是：您需要接受的消化道内镜治疗项目是：□ 1.食管和胃镜□ 1.电凝、电切
□ 2.全结肠镜□ 2.硬化剂或粘合剂或皮全套扎□ 3.逆行性胰胆管造影□ 3.射频治疗
□ 4.其他检查□ 4.取异物
□ 5.胃镜下胃造瘘
□ 6.乳头切开及/或取石、引流
□ 7.扩张及/或支架治疗
□ 8.镜下止血：钛夹、电凝、药物
□ 9.其他治疗
其他可替代治疗方案说明：
上述情况医生已讲明，
我对可能出现的风险表示充分理解，□同意□不同意
实施此项技术，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而导致的医疗意外及并发症，并签字为证。

同时授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。

患者或家属签名：与患者关系：年月日告知人签字：年月日。

医学检查手术知情同意书【医学检查手术知情同意书】尊敬的患者：您好！在您接受医学检查手术前，我们向您提供《医学检查手术知情同意书》，旨在确保您对该项检查手术的内容、风险和预期效果有充分的了解，并明确您自愿接受该项检查手术。

在签署本同意书前，请您仔细阅读以下内容：一、检查手术名称：您需接受的医学检查手术为【填写检查/手术名称】。

二、检查手术目的：【填写检查/手术目的及需要获取的信息】三、检查手术过程：【填写检查/手术具体过程，包括使用的设备、技术及可能涉及的检查/手术区域】四、检查手术风险：在接受该项检查手术的过程中，可能会出现以下风险【依据实际情况填写相关风险】：1. 出血或血肿：操作部位可能出现出血或血肿，需要进一步处理。

2. 感染：术后可能发生感染，如发热、局部红肿等，请及时就医。

3. 组织损伤：在检查/手术过程中，可能发生组织损伤，如神经、血管等，可能需要进一步治疗或手术。

4. 异常反应：个体差异导致的药物或麻醉过敏反应，如恶心、呕吐、过敏反应等。

5. 其他罕见风险：【根据实际情况填写其他可能的罕见风险】。

五、检查手术效果及可能后果：1. 检查手术的预期效果：【填写检查/手术的预期效果】。

2. 检查手术的可能不良后果：【填写检查/手术可能导致的不良后果及其严重程度】。

六、个人权利与选择：1. 您有权选择是否接受该项检查手术，我们会为您提供其他可行的检查/手术方案及风险、效果等信息，并尊重您的选择。

2. 在检查手术过程中，如需进一步进行紧急、无法预见的治疗或手术，我们将尽力保证您或您的家属在获得有效信息的基础上做出决策。

3. 您有权随时撤回同意并终止检查手术。

七、知情同意：在您对检查手术的内容、风险和预期效果已有充分了解的基础上，您愿意接受该项检查手术，并承诺自愿承担相关风险。

八、其他说明：【根据实际情况填写其他需要患者了解的事项】九、同意书生效：本知情同意书在您签字后生效，并将作为您接受检查手术的依据。

胶囊胃镜，你了解吗在日常生活中，时常会听到某人肠胃不好，胃不舒服等，到医院进行检查时，常常需要胃镜检查，以往大多会选择插管胃镜，这是一种比较传统的胃镜检查方法，就是将带有胃镜的医用管经口腔插入到胃部，观察了解胃部情况，会对人体产生一定的刺激，让人感到难受。

其实还有另外一种比较舒适的胃镜检查方法，那就是胶囊胃镜。

你对胶囊胃镜了解多少呢？这里就为大家科普一下胶囊胃镜相关的小知识。

一、胃镜检查的发展胃病的发病率是非常高的，有资料显示，我国的胃病患者高达3亿，可见胃病患者大军有多庞大。

胃炎、胃癌等胃部疾病，在发病初期，其症状存在一定的相似之处，为了更为精准的把握疾病情况，对病人进行诊断，大多需要胃镜检查，在这样的背景下，胃镜检查应运而生，随着不断的发展，目前胃镜检查主要有三种方法。

第一种，最初形成的胃镜检查就是普通的插管胃镜检查。

在插管胃镜检查中，病人会有较为强烈的不适感，例如出现较为严重的呕吐、恶心等情况，甚至一部分病人反应过于强烈，在检查过程中难以继续，不得不使检查中断，很多病人都是比较惧怕插管胃镜检查，产生一种“望而生畏”的感觉。

第二种，无痛胃镜检查，在进行插管胃镜检查之前，给予麻醉，这在一定程度上，降低了病人的不适感，基本不会出现检查中断情况，但是，用了麻醉，就会带来一定的风险，这使得一部分病人比较排斥胃镜检查，甚至是放弃了传统的胃镜健康筛查。

另外，插管胃镜检查，软管会进入人体胃部，软管经过消毒会反复使用，这在一定程度上，增加了交叉感染的可能。

第三钟，胶囊胃镜。

胶囊胃镜运用了先进的科学技术，在一个花生米大小的胶囊中安装摄像头，检查时，病人用温水将其吞入腹中，在弱磁场的控制中，对胃部进行检查，检查所花费的时间也比较短，一般在15分钟左右，医生可以从其拍摄的照片来辅助诊断。

二、胶囊胃镜和插管胃镜相比，胶囊胃镜具有许多优势，主要有以下几点：1.不使用麻醉。

在进行插管胃镜检查时，为了削弱不良反应，大多会使用麻醉药剂，而麻醉药剂的使用，是存在一定的风险的。

中国胶囊内镜临床应用指南中华医学会消化内镜学分会胶囊内镜与小肠镜学组于2008 年制订了《中华消化内镜学会胶囊内镜临床应用规范》, 对我国规范使用胶囊内镜提供了有力参考。

胶囊内镜检查经历10 余年的发展, 已经成为重要的消化道疾病检查手段, 尤其是对小肠疾病的诊断。

随着科学技术的不断进步, 除了小肠胶囊内镜出现了部分改进之外, 专用食管胶囊内镜、专用结肠胶囊内镜和专用磁控胶囊胃镜亦已进入临床应用阶段。

所以, 胶囊内镜与小肠镜学组决定与时俱进, 更新和完善相关规范, 在经过专家广泛讨论及多次修改后, 现更新我国胶囊内镜临床应用指南如下。

1 检查前准备、胶囊内镜检查、检查后注意事项1.1 查前准备鉴于胶囊内镜检查可能发生胶囊滞留及诊断的不确定性, 检查前应对患者予以告知并签署知情同意书。

1.1.1 小肠胶囊内镜检查( 1) 检查前需禁食或进清流质10 ～12 h; ( 2) 检查前夜行肠道清洁准备( 参考相关内镜检查肠道准备指南) , 以提高图像的清晰度; ( 3) 术前半小时服用适量祛泡剂, 以减少泡沫对视野的影响; ( 4) 不推荐使用促胃肠道动力药。

目前研究尚不支持促动力药能够帮助提高全小肠检查完成率［1 － 7］。

1.1.2 食管专用胶囊内镜检查( 1) 胶囊内镜检查前禁食2 h; ( 2) 饮用少量水( 10 mL 左右) 帮助胶囊内镜吞服; ( 3) 检查过程患者取仰卧位; 或可采用5 min 法: 吞服胶囊后2 min 取仰卧位, 继保持2 min 30°半卧位, 继保持1 min 60°半卧位, 继以15 min 坐位［8 － 10］。

1.1.3 结肠专用胶囊内镜检查［9, 11 － 14］( 1) 检查前一日进清流质饮食; ( 2) 检查前夜行肠道清洁准备( 参考相关内镜检查肠道准备指南) ; ( 3) 检查过程中加服小剂量磷酸钠溶液( 45 ～ 55 mL) , 通过增加肠蠕动使胶囊尽早进入结肠( 使用方法及禁忌证参照相关指南) ; ( 4) 吞服胶囊后1 h 胶囊尚未通过幽门者, 建议给予促胃肠动力药或经胃镜将胶囊送入十二指肠以缩短胶囊在胃内的停留时间。

胃肠镜诊疗知情同意书患者_____________ 性别_____ 年龄_____岁，因病在我院诊治，根据医生检查及病人病情必须进行如下内镜检查和内镜治疗：胃肠镜下息肉 / 腺瘤/ 粘膜隆起性病灶高频电切除术经治医师尽职尽责、全心全意地为病人进行检查和治疗。

病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能发生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险:1．术中或术后胃肠道出血; 术后创面溃疡或应激性溃疡并出血;活检出血.2．胃、肠穿孔3．切除不完全或手术失败;术后复发或多发息肉不能全部切除. 4．切除物取出困难及切除病灶根部恶变5．原有疾病加重,术后心肺肝肾等重要脏器损害6．呼吸抑制,心肺骤停等意外以及其他难以预料的情况病人及家属对上述内镜检查和内镜治疗可能发生的并发症或难以预料的危险情况表示完全理解，,愿意请医院医生施行检查和手术治疗.病人签字：家属签字：谈话医生签名：与病人关系：谈话日期：年月日签字时间：年月日洛阳中西医结合医院内镜下诊疗知情同意书患者______________性别：____ 年龄:_____岁因病在我院诊治，根据医生的检查和病人病情必须进行如下内镜检查和内镜下治疗：1.急诊胃镜检查术/食管、胃内异物取出术2.内镜下息肉/平滑肌瘤/间质瘤/隆起病灶电切除术3.内镜下食管(胃底)静脉曲张套扎/硬化剂/组织粘合剂治疗术4.内镜下胃黏膜溃疡面止血/硬化剂/药疗等特殊治疗5.内镜下食管/胃/十二指肠/食管、胃、肠吻合口狭窄/贲门失弛症扩张治疗术经治医师将尽职尽责、全心全意为病人进行检查和治疗。

病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险：（1）麻醉意外。

（2）下頜关节脱位。

（3）粘膜损伤与感染：包括咽喉部、食管、胃、十二指粘膜损伤、感染。

（4）术中或术后出血：包括食管胃底静脉曲张破裂出血；粘膜损伤出血；潰疡或肿瘤病灶本身出血等；活检处出血活应激性潰疡并出血。

[4]She i ban I ,M oretti C ,Ku m ar P ,e t a.l I m m ed i a te and m e d i u m ter m o u tco m es foll o w i ng the treat m ent of ve ry l ong (>or =50mm )chro n i c tota l coronary artery occl u si ons[J].J Invasi ve C ard i o,l 2004,16(1):5-9.[5]Sa ito S ,Tanaka S ,H iroe Y,e t a.l Angi oplasty f or chro n ic tota l occlus i on by using tapered tip gu i dew i res[J].C at h eter Cardio vasc In terv ,2003,59(3):305-311.[6]Le m os PA ,Sa i a F ,Li gt hart J M ,et a.l Coro nary restenosi s af ter sirolm i us eluti ng stent m i plantati on morpholo gica l de scri pti on and m echan i sti c anal ysis fro m a co nsecuti ve series of cases[J].Circulati on ,2003,108(3):257-260.[7]M a ri C ,StraussWH.Detecti on and character i zati on of h i bernati ng myocardi u m [J].Nuc lM ed Co mmun ,2002,23(4):311-322.[8]Ka lra D K ,Zo ghbi WA .M yocardial h i bernati on i n coro na ry artery d i sease [J].Curr Atheroscler R ep ,2002,4(2):149-155.[9]Sheth T ,Dodd J D ,H off mann U ,e t a.l Coro nary stent as sessability by 64slice m ulti de tector co m puted t o m o graphy[J].C at he ter Ca rd i ovasc Interv ,2007,69(7):933-938.[收稿日期]2010-05-10(本文编辑:朱佩筠)硫酸镁联合西甲硅油用于胶囊内镜检查魏刚1,2,徐少勇1*,李彩丽1,陈珺1,王斌1,孙泽群1*(1湖北医药学院附属人民医院消化内科,湖北十堰442000;2武汉大学第二临床学院,湖北武汉430072)*[通讯作者]徐少勇,主任医师,教授,硕士生导师。

胶囊内镜作业指导书一．预约受检者到院后，检查医生为其开好检查处方，填写检查申请单。

请受检者或其监护人在《知情同意书》上签名。

二．解释操作者需向受检者做好解释胶囊内镜检查的相关程序。

先生/女士您好：胶囊内镜室一种新型检查方法，是无创的、连续的可视性检查。

检查当天您将吞服一颗小型的智能胶囊，该胶囊随着消化道的运动沿着食道、胃、十二指肠、空肠与回肠、结肠、直肠的路径前进，对途经的腔段连续摄像，并以无线信号方式实时传送到体外穿戴的图像记录仪进行存储；医生利用影像工作站分析图像记录仪所记录的图像，了解您的整个消化道的情况，对病情做出诊断。

通常情况下，智能胶囊在8-72小时内自然从体内排出；在极少的情况下，它不能自然排出，需使用内窥镜或外科手术进行取除。

按约定时间到达医院，并穿着宽松。

三．肠道准备先生/女士：为了您的整个检查能顺利完成，您需遵循以下医嘱：1.在进行胶囊内镜检查前24小时禁烟（吸烟者）；2.进行胶囊内镜检查前两天勿做钡餐或钡灌肠检查，以免钡剂残留影响检查结果，开始进食易消化的食物；3.胶囊内镜检查的前一日中午11:00后进食无渣食物，18:00后进食全流食物，20:00后禁食（除必须服用的药品外）4.禁食后2-3小时开始服用清肠物品取恒康正清俩盒交待受检者服用方法（1）每盒内含A、B、C各一小包，将盒内各包药粉一并倒入带有刻度的量杯中，加温开水1000ml（俩盒药共用2000ml），搅拌使完全溶解。

（2）第一次一口气喝进600ml，剩余1400ml每10分钟喝250ml，一个小时内喝完2000ml溶液。

（3）停1小时后再喝白开水3000-4000ml（一个半小时内喝完）。

直至服完排出清水样便。

四．进行胶囊内镜检查1.准备好以下物品;胶囊图像记录仪（前一天充电12小时）消泡剂（二甲基硅油）、饮用水、餐巾纸、消毒手套2.穿戴图像记录仪1）取一瓶清肠剂加入30ml的温开水用力摇，使其完全溶解先生/女士，您心情放松，请把这一瓶消泡剂喝完，这一瓶消泡剂是为了使您的胃肠道内泡沫中储留的气体得以排出，可更清晰看到您胃肠道黏膜的情况。

结肠镜检查知情同意书尊敬的患者：您好！在您进行结肠镜检查前，请您仔细阅读以下内容，并在充分理解和知情的情况下签署同意书。

本次结肠镜检查将由专业医生和技术人员负责，并确保为您提供最优质的医疗服务。

1. 检查目的和过程结肠镜检查是一种用于检查结肠和直肠内部状况的常规医学检查。

此检查可以帮助医生了解您的结肠健康状况，以便及早发现和治疗潜在问题。

在检查过程中，医生将通过将一根柔软的管状镜子插入肛门，进而逐步检查结肠和直肠的内部情况。

2. 检查风险和不适结肠镜检查是安全的，但也存在一些风险和不适。

可能会出现以下情况：出血、感染、肠穿孔、麻醉反应、过敏反应等。

在极少数情况下，可能需要进行手术来处理可能发生的并发症。

此外，检查过程中可能会引起腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适感。

3. 替代方案和风险结肠镜检查是目前最准确和有效的检查方法，但也存在其他替代方案，如X线检查、CT扫描等。

然而，这些替代方案可能无法提供与结肠镜检查相同的准确性和可视化效果。

4. 麻醉和镇静为了减轻您的不适和不适感，通常会使用麻醉和镇静药物。

在使用这些药物之前，您需要告知医生有关您的过敏史、药物使用情况和其他相关疾病。

麻醉和镇静可能会引起一些不适和并发症，但这些情况在经验丰富的医疗团队的指导下可以得到控制。

5. 结果解读和后续处理结肠镜检查的结果将由医生进行解读和评估。

如果发现异常情况，可能需要进一步检查或治疗措施。

医生将与您沟通并制定相应的治疗计划。

6. 隐私和保密我们将严格遵守医疗保密法律法规，保护您的个人隐私和医疗信息安全。

7. 自愿参与和知情同意您参与结肠镜检查是基于自愿原则，并且在充分理解和知情的情况下签署此同意书。

如果您对本次检查有任何疑问或担忧，我们将乐意为您解答。

请您在确认理解以上内容后，签署以下知情同意书：我已阅读并理解上述内容，我对结肠镜检查的目的、过程、风险和不适以及可能的替代方案有充分的了解。

我已向医生提供了真实和完整的个人信息，并同意在医生的指导下进行结肠镜检查。

小肠AI余小燕5年前因便血入住消化内科，胃镜、肠镜检查均未能发现出血原因，后来给他安排了胶囊内镜，一做吓一跳，小肠肠腔里密密麻麻长了有40余枚血管瘤，大的有4cm，而且有破裂出血，诊断为一种罕见病，发病率只有十四万分之一，而且有家族遗传倾向，经过药物及内镜下治疗，近期胶囊内镜复查发现，血管瘤明显减少。

他知道这个疾病有遗传风险，而且胶囊内镜检查没有痛苦，就把儿子放心带来了。

这个神奇的胶囊内镜到底是什么样的检查呢？ 胶囊内镜全称“智能胶囊消化道内镜系统”，又称“医用无线内镜”，胶囊内镜看起来与普通药物胶囊一个样（为高分子材料，表面光滑，无刺激、无毒副作用，不被人体消化吸收），长约1.5 cm，直径不足1 cm，一端透明，可见黑色米粒大小的摄像头，另配有一个体外图像记录仪。

该系统相当于消化道的“电子眼、摄像机”，胶囊内设6只LED灯，具有拍摄亮度、拍摄时间、图像捕获等自动化调优的装置，拍摄角度宽达75°，当接受检查的人吞下胶囊后，胶囊内镜随着胃肠道蠕动前进，安装在胶囊内的高清摄像头以360°旋转拍摄胃肠道内情况，每秒拍摄3张。

经过胃肠道蠕动，途经食管、胃、十二指肠、空肠、回肠及结直肠等，全程拍摄录像，获取约10万张高清晰度图片；将图片资料无线发送到随身携带的便携式控制器内。

胶囊内镜在肠道工作一段时间后，电池用尽，胶囊也会随着大便排出体外。

医生拿到接收器，就可以将所得数据，传至专用的高端诊断平台,精确分析与精准诊断。

胶囊内镜检查全胃肠、无痛苦、安全自如，不耽误正常工作和生活，只需注意检查当天不从事重体力劳动和剧烈运动即可。

胶囊内镜在小肠内运行时间约5～10 h，具体因人而异，胶囊电池用尽，通过肠道会随着大便排出，胶囊使用为一次性，不必回收！ 小肠是消化道最长、最细的部分，全长4～6 m，而且迂回曲折。

常规的胃肠镜无法全程到达，虽然小肠镜可以完成这个小肠检查，但是存在一定的风险和痛苦。

胃镜（无痛胃镜）检查知情同意书患者姓名性别年龄住院号/门诊号疾病介绍和治疗建议：医生告知我目前诊断考虑为，根据病情诊治的需要，有必要进行胃镜（无痛胃镜）检查，建议我认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。

胃镜检查的适应证：1、凡有上消化道症状，疑及食管、胃及十二指肠病变，临床需要确诊者。

2、原因不明的消化道出血。

3、上消化道X线钡餐检查不能确定病变性质者。

4、已确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等，需胃镜随访复查者。

5、怀疑上消化道异物患者。

6、有胃癌家族史，需要进行胃镜检查者。

7、有其它系统疾病或临床其它发现，需要胃镜检查进行辅助诊断者。

胃镜检查的禁忌证：（一）相对禁忌证：1、心肺功能不全。

2、消化道出血患者而血压未平稳者。

3、有出血倾向，血色素低于50g/L者。

4、高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。

（二）绝对禁忌证：1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。

2、疑及休克、消化道穿孔等危重患者。

3、严重精神失常不合作的精神病患者（必要时可进行无痛内镜）。

4、口腔咽喉急性炎症患者。

5、食管、胃急性腐蚀性炎症患者。

6、明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。

7、烈性传染病患者。

无痛胃镜：无痛胃镜是指患者在接受胃镜/肠镜诊断检查和（或）治疗期间，应用适当的麻醉药或/和镇痛药，使患者得到适当镇静或/和镇痛，减轻检查和（或）治疗期间的痛苦及其所带来的不良反应。

胃镜检查潜在风险和对策：医生告知我如下胃镜（无痛胃镜）检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1、我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：(1)过敏反应、过敏性休克 (2)咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎(3)食道贲门撕裂 (4)食管胃肠穿孔(5)出血 (6)原有食道胃静脉曲张，诱发大出血(7)各种严重心律失常(8)急性心肌梗死(9)脑血管病 (10)下颌关节脱臼(11)除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如：。