胶囊内镜检查知情同意书

消化道内镜治疗知情同意书
各位患者：
在消化道内镜治疗中极少数患者可能出现一些并发症，希望您能了解并配合我们治疗，以减少这些并发症的发生。

该项操作常见的并发症包括：麻醉剂过敏所致的休克、窒息、消化道出血、疼痛、消化道穿孔（需急症手术）、感染、吸入性肺炎、异位栓塞、诱发心绞痛和心律失常、迷走神经受刺激后发生心跳、呼吸骤停等心血管意外。

如出现各种并发症或意外，医生将根据病情及时抢救治疗，但所发生的费用需患者承担。

您需要接受的消化道内镜项目是：您需要接受的消化道内镜治疗项目是：□ 1.食管和胃镜□ 1.电凝、电切
□ 2.全结肠镜□ 2.硬化剂或粘合剂或皮全套扎□ 3.逆行性胰胆管造影□ 3.射频治疗
□ 4.其他检查□ 4.取异物
□ 5.胃镜下胃造瘘
□ 6.乳头切开及/或取石、引流
□ 7.扩张及/或支架治疗
□ 8.镜下止血：钛夹、电凝、药物
□ 9.其他治疗
其他可替代治疗方案说明：
上述情况医生已讲明，
我对可能出现的风险表示充分理解，□同意□不同意
实施此项技术，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而导致的医疗意外及并发症，并签字为证。

同时授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。

患者或家属签名：与患者关系：年月日告知人签字：年月日。

医学检查手术知情同意书【医学检查手术知情同意书】尊敬的患者：您好！在您接受医学检查手术前，我们向您提供《医学检查手术知情同意书》，旨在确保您对该项检查手术的内容、风险和预期效果有充分的了解，并明确您自愿接受该项检查手术。

在签署本同意书前，请您仔细阅读以下内容：一、检查手术名称：您需接受的医学检查手术为【填写检查/手术名称】。

二、检查手术目的：【填写检查/手术目的及需要获取的信息】三、检查手术过程：【填写检查/手术具体过程，包括使用的设备、技术及可能涉及的检查/手术区域】四、检查手术风险：在接受该项检查手术的过程中，可能会出现以下风险【依据实际情况填写相关风险】：1. 出血或血肿：操作部位可能出现出血或血肿，需要进一步处理。

2. 感染：术后可能发生感染，如发热、局部红肿等，请及时就医。

3. 组织损伤：在检查/手术过程中，可能发生组织损伤，如神经、血管等，可能需要进一步治疗或手术。

4. 异常反应：个体差异导致的药物或麻醉过敏反应，如恶心、呕吐、过敏反应等。

5. 其他罕见风险：【根据实际情况填写其他可能的罕见风险】。

五、检查手术效果及可能后果：1. 检查手术的预期效果：【填写检查/手术的预期效果】。

2. 检查手术的可能不良后果：【填写检查/手术可能导致的不良后果及其严重程度】。

六、个人权利与选择：1. 您有权选择是否接受该项检查手术，我们会为您提供其他可行的检查/手术方案及风险、效果等信息，并尊重您的选择。

2. 在检查手术过程中，如需进一步进行紧急、无法预见的治疗或手术，我们将尽力保证您或您的家属在获得有效信息的基础上做出决策。

3. 您有权随时撤回同意并终止检查手术。

七、知情同意：在您对检查手术的内容、风险和预期效果已有充分了解的基础上，您愿意接受该项检查手术，并承诺自愿承担相关风险。

八、其他说明：【根据实际情况填写其他需要患者了解的事项】九、同意书生效：本知情同意书在您签字后生效，并将作为您接受检查手术的依据。

胶囊胃镜，你了解吗在日常生活中，时常会听到某人肠胃不好，胃不舒服等，到医院进行检查时，常常需要胃镜检查，以往大多会选择插管胃镜，这是一种比较传统的胃镜检查方法，就是将带有胃镜的医用管经口腔插入到胃部，观察了解胃部情况，会对人体产生一定的刺激，让人感到难受。

其实还有另外一种比较舒适的胃镜检查方法，那就是胶囊胃镜。

你对胶囊胃镜了解多少呢？这里就为大家科普一下胶囊胃镜相关的小知识。

一、胃镜检查的发展胃病的发病率是非常高的，有资料显示，我国的胃病患者高达3亿，可见胃病患者大军有多庞大。

胃炎、胃癌等胃部疾病，在发病初期，其症状存在一定的相似之处，为了更为精准的把握疾病情况，对病人进行诊断，大多需要胃镜检查，在这样的背景下，胃镜检查应运而生，随着不断的发展，目前胃镜检查主要有三种方法。

第一种，最初形成的胃镜检查就是普通的插管胃镜检查。

在插管胃镜检查中，病人会有较为强烈的不适感，例如出现较为严重的呕吐、恶心等情况，甚至一部分病人反应过于强烈，在检查过程中难以继续，不得不使检查中断，很多病人都是比较惧怕插管胃镜检查，产生一种“望而生畏”的感觉。

第二种，无痛胃镜检查，在进行插管胃镜检查之前，给予麻醉，这在一定程度上，降低了病人的不适感，基本不会出现检查中断情况，但是，用了麻醉，就会带来一定的风险，这使得一部分病人比较排斥胃镜检查，甚至是放弃了传统的胃镜健康筛查。

另外，插管胃镜检查，软管会进入人体胃部，软管经过消毒会反复使用，这在一定程度上，增加了交叉感染的可能。

第三钟，胶囊胃镜。

胶囊胃镜运用了先进的科学技术，在一个花生米大小的胶囊中安装摄像头，检查时，病人用温水将其吞入腹中，在弱磁场的控制中，对胃部进行检查，检查所花费的时间也比较短，一般在15分钟左右，医生可以从其拍摄的照片来辅助诊断。

二、胶囊胃镜和插管胃镜相比，胶囊胃镜具有许多优势，主要有以下几点：1.不使用麻醉。

在进行插管胃镜检查时，为了削弱不良反应，大多会使用麻醉药剂，而麻醉药剂的使用，是存在一定的风险的。

中国胶囊内镜临床应用指南中华医学会消化内镜学分会胶囊内镜与小肠镜学组于2008 年制订了《中华消化内镜学会胶囊内镜临床应用规范》, 对我国规范使用胶囊内镜提供了有力参考。

胶囊内镜检查经历10 余年的发展, 已经成为重要的消化道疾病检查手段, 尤其是对小肠疾病的诊断。

随着科学技术的不断进步, 除了小肠胶囊内镜出现了部分改进之外, 专用食管胶囊内镜、专用结肠胶囊内镜和专用磁控胶囊胃镜亦已进入临床应用阶段。

所以, 胶囊内镜与小肠镜学组决定与时俱进, 更新和完善相关规范, 在经过专家广泛讨论及多次修改后, 现更新我国胶囊内镜临床应用指南如下。

1 检查前准备、胶囊内镜检查、检查后注意事项1.1 查前准备鉴于胶囊内镜检查可能发生胶囊滞留及诊断的不确定性, 检查前应对患者予以告知并签署知情同意书。

1.1.1 小肠胶囊内镜检查( 1) 检查前需禁食或进清流质10 ～12 h; ( 2) 检查前夜行肠道清洁准备( 参考相关内镜检查肠道准备指南) , 以提高图像的清晰度; ( 3) 术前半小时服用适量祛泡剂, 以减少泡沫对视野的影响; ( 4) 不推荐使用促胃肠道动力药。

目前研究尚不支持促动力药能够帮助提高全小肠检查完成率［1 － 7］。

1.1.2 食管专用胶囊内镜检查( 1) 胶囊内镜检查前禁食2 h; ( 2) 饮用少量水( 10 mL 左右) 帮助胶囊内镜吞服; ( 3) 检查过程患者取仰卧位; 或可采用5 min 法: 吞服胶囊后2 min 取仰卧位, 继保持2 min 30°半卧位, 继保持1 min 60°半卧位, 继以15 min 坐位［8 － 10］。

1.1.3 结肠专用胶囊内镜检查［9, 11 － 14］( 1) 检查前一日进清流质饮食; ( 2) 检查前夜行肠道清洁准备( 参考相关内镜检查肠道准备指南) ; ( 3) 检查过程中加服小剂量磷酸钠溶液( 45 ～ 55 mL) , 通过增加肠蠕动使胶囊尽早进入结肠( 使用方法及禁忌证参照相关指南) ; ( 4) 吞服胶囊后1 h 胶囊尚未通过幽门者, 建议给予促胃肠动力药或经胃镜将胶囊送入十二指肠以缩短胶囊在胃内的停留时间。

胃肠镜诊疗知情同意书患者_____________ 性别_____ 年龄_____岁，因病在我院诊治，根据医生检查及病人病情必须进行如下内镜检查和内镜治疗：胃肠镜下息肉 / 腺瘤/ 粘膜隆起性病灶高频电切除术经治医师尽职尽责、全心全意地为病人进行检查和治疗。

病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能发生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险:1．术中或术后胃肠道出血; 术后创面溃疡或应激性溃疡并出血;活检出血.2．胃、肠穿孔3．切除不完全或手术失败;术后复发或多发息肉不能全部切除. 4．切除物取出困难及切除病灶根部恶变5．原有疾病加重,术后心肺肝肾等重要脏器损害6．呼吸抑制,心肺骤停等意外以及其他难以预料的情况病人及家属对上述内镜检查和内镜治疗可能发生的并发症或难以预料的危险情况表示完全理解，,愿意请医院医生施行检查和手术治疗.病人签字：家属签字：谈话医生签名：与病人关系：谈话日期：年月日签字时间：年月日洛阳中西医结合医院内镜下诊疗知情同意书患者______________性别：____ 年龄:_____岁因病在我院诊治，根据医生的检查和病人病情必须进行如下内镜检查和内镜下治疗：1.急诊胃镜检查术/食管、胃内异物取出术2.内镜下息肉/平滑肌瘤/间质瘤/隆起病灶电切除术3.内镜下食管(胃底)静脉曲张套扎/硬化剂/组织粘合剂治疗术4.内镜下胃黏膜溃疡面止血/硬化剂/药疗等特殊治疗5.内镜下食管/胃/十二指肠/食管、胃、肠吻合口狭窄/贲门失弛症扩张治疗术经治医师将尽职尽责、全心全意为病人进行检查和治疗。

病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险：（1）麻醉意外。

（2）下頜关节脱位。

（3）粘膜损伤与感染：包括咽喉部、食管、胃、十二指粘膜损伤、感染。

（4）术中或术后出血：包括食管胃底静脉曲张破裂出血；粘膜损伤出血；潰疡或肿瘤病灶本身出血等；活检处出血活应激性潰疡并出血。

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