胃镜检查知情同意书

胃镜知情同意书本文档为胃镜检查的知情同意书，用于明确患者在接受胃镜检查前的权益和风险，并确保患者做出知情同意的决定。

胃镜检查的目的胃镜检查是一种医学检查方法，用于观察和评估患者的胃部状况，以便诊断和治疗胃相关疾病。

通过胃镜检查，医生可以看到患者的胃黏膜、食管和部分十二指肠，并进行必要的生物组织采样。

胃镜检查的风险尽管胃镜检查是一项常见且相对安全的检查方法，但仍存在一些风险和不良反应。

以下是可能发生的风险：1. 喉咙不适：检查过程中，可能会感到喉咙不适、恶心或呕吐。

2. 破损和出血：在插入胃镜和采取组织样本时，可能会导致胃黏膜的破损和出血。

3. 感染：在检查过程中，可能会引起感染，尤其是在组织采样后。

4. 心血管事件：极少数情况下，接受胃镜检查的患者可能会出现心血管问题，如心律不齐或心脏骤停。

同意接受胃镜检查我已经充分了解了胃镜检查的目的、过程和风险，并且已经得到医生对我的问题的解答。

我知道胃镜检查可能产生不适和风险，包括喉咙不适、破损和出血、感染以及心血管事件。

在明确了这些风险和潜在后果的基础上，我自愿接受胃镜检查，并同意医生及其指定的助手或护士在必要时执行必要的措施，包括采集组织样本和进行其他治疗。

我在签署本同意书之前已经阅读并理解了其内容，对其中的条款和条件没有任何疑问。

我理解我有权随时向医生询问有关胃镜检查的任何问题，并要求解释。

---请在签署本同意书之前再次确认您已理解整个胃镜检查过程的风险和潜在后果，并已与医生进行了充分的讨论和沟通。

患者姓名：____________________患者签名：____________________日期：____________________。

胃肠镜检查知情同意书
根据患者病情，医生认为有必要为患者做内镜检查，进一步了解情况，现将本检查可能出现的并发症及注意事项向患者及家属告知如下：
1、内镜检查和治疗有时会同时进行，在内镜检查中医生认为需要做病理检查及内镜治疗时，不能在术中再征求患者意见，希望能得到患者及家属的支持、配合。

2、各种内镜检查、治疗是一种比较安全的诊断、治疗方法，但偶有腹部不适、出血、穿孔、感染等并发症。

3、镇静/全麻下内镜检查可能出现以下危险：暂时性呼吸抑制、血管及心率改变、过敏、呃逆、支气管痉挛、胃液误吸、短暂性顺行性记忆丧失。

且行次检查后当天不能从事高空、精细、驾驶等作业。

4、急诊内镜检查治疗时，有心肺疾患、休克、出血倾向的患者，检查过程中可能出现意外。

5、因患者原因不能耐受，不能继续作完检查。

6、根据病情或手术情况，需要使用一次性耗材时另交相关费用。

出现以上情况时，随时会出现生命危险，医生将及时给予积极的治疗、抢救。

我已详细阅读以上告知内容，对医生、护士的解释清楚和理解，经慎重考虑，我同意做此检查。

患者或家属签字表示愿意承担有关法律责任。

患者：家属/监护人：。

胃镜检查患者知情同意书姓名_______ 性别____ 年龄____ 病区____ 床号____ 住院号______根据患者所述病情、存在的症状及相关检查，目前具有胃镜检查适应症。

由于病情需要，医师建议于_____年___月___日进行胃镜检查。

在检查过程中，医护人员将以良好的医德医术，严格按照操作规范为患者服务。

胃镜检查一般是安全的，但鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体差异及年龄等因素，以及已知的和无法预见的原因，本检查可能会发生失败、并发症、损伤或某些难以防范和处理的意外情况。

有可能出现以下情况：1.咽喉疼痛不适、喉头痉挛；2.食道、胃、十二指肠穿孔、出血、感染；3.麻醉药物过敏等意外；4. 偶有心律紊乱，心跳骤停、呼吸抑制等并发症或意外等。

5. 其他：医务人员将采取必要的预防和积极的救治措施，（如手术治疗）以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免、不能克服的其他情况，一旦发生上述情况则有可能导致患者不同程度的人身损害的不良后果。

医患双方的共识：1.医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规、恪守医疗服务职业道德。

2.患方已充分了解该方法的性质、合理的预期目的、危险性、必要性和出现医疗风险情况的后果，对其中的疑问得到经治医师的解答。

经自主选择同意已拟定的治疗方案。

3.本同意书及以上条款，经医患双方慎重考虑并签字后生效。

其内容为双方正式意思的表示，并确认医方已履行了告知义务，患方已享有知情、选择及同意权的权利，将受我国有关法律的保护。

患者或亲属或法定代理人签字：医院经治医师签字：日期日期：。

无创胃镜检查知情同意书
尊敬的患者：
您好！为了更准确地诊断您的胃部问题，医生建议您进行无创
胃镜检查。

在您接受检查之前，我们需要您详细了解该检查的目的、过程、风险和可能的后果，并自愿签署下面的知情同意书。

1. 检查目的：
无创胃镜检查是一种非侵入性的检查方法，旨在帮助医生观察
您的胃部并检测潜在的胃部问题，如溃疡、炎症等。

2. 检查过程：
检查将由经验丰富的医生或专业技术人员进行。

他们将在您的
口腔插入一根柔软的胃镜，通过食道进入胃部。

整个检查过程通常
需要约15分钟。

3. 检查风险：
由于无创胃镜检查是非侵入性的检查方法，风险相对较低。

然而，个别患者可能会出现以下不适或并发症：
- 咽喉不适或疼痛
- 氧饱和度下降引起的氧气供应不足
- 感染、出血或穿孔（非常罕见）
- 其他可能的不适症状（如吞咽困难、恶心等）
4. 后果和选择：
如果在检查中发现异常情况，医生可能会建议进一步的治疗或进行其他检查。

请理解，无创胃镜检查只是一种诊断手段，无法直接治疗患者的疾病。

5. 自愿参与：
本次检查是基于您的自愿参与，您有权选择是否接受检查。

如果您有任何疑虑或担忧，请与医生进行沟通，我们将竭诚为您解答问题。

本人已仔细阅读并理解上述内容，对无创胃镜检查过程的风险和可能的后果有清楚的认识，自愿接受此项检查并同意进行。

患者姓名：_________________
患者签字：_________________
签署日期：_________________。

MA-FO-02-166
XXXXX医院
胃镜检查知情同意书
姓名性别年龄科室病区床号病案号
诊断
检查目的：□明确食管及胃十二指肠病变诊断□胃内取异物、活检□食管静脉曲张套扎□胃、十二指肠内电灼止血□其他
麻醉方法：□表面麻醉□中深度镇静（无痛治疗）□其他
检查方法：□纤维胃镜检查□其它
胃镜检查可能获益：□明确诊断□取出异物□其他
拒绝检查可能导致的后果：□诊断无法明确□延误诊断时间□无法取出异物□其他
替代检查方法：
□CT检查□核磁共振□消化道钡餐检查□胃液脱落细胞检查
□其他方法
胃镜检查可能带给您的意外风险或并发症：
胃镜检查是非常安全的，但毕竟是有创检查，存在一定的风险。

有可能出现的一些意外情况包括：
□ 1、检查时疼痛，一般不可避免，一般可以忍受。

可能会持续几天。

□ 2、检查后出血，常见，但一般出血量较少，多可自行消失。

□ 3、食管、胃损伤，一般比较轻微，不会引起不良后果。

胃穿孔非常少见。

□ 4、检查失败，这多见于胃内出血特别严重，胃镜下看不清楚病变，另外的原因可能就是您的食管狭窄或其他原因，无法插进胃镜。

□ 5、麻醉意外，这与个人体质有很大的关系，一旦发生，有可能引起非常严重的后果。

所幸的是这种情况非常少见，一旦发生须及时抢救。

□ 6、其他：
患方意见：
病人签名：关系人签名与患者关系日期及时间
如果由家属或其他人员签字，请说明理由：
□患者书面授权□儿童患者□昏迷患者□镇静或麻醉状态患者□患者与医务人员无法沟通
□精神疾病患者□其他情况
医生签名：日期及时间：
回顾日期:2017-1-11。

胃镜检查知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议：医生告知我目前诊断考虑为，根据你病情诊治的需要，你有必要进行胃镜检查，建议你认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。

胃镜检查的适应证：1、凡有上消化道症状，疑及食管、胃及十二指肠病变，临床需要确诊者。

2、原因不明的消化道出血。

3、上消化道X线钡餐检查不能确定病变性质者。

4、已确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等，需胃镜随访复查者。

5、怀疑上消化道异物患者。

6、有胃癌家族史，需要进行胃镜检查者。

7、有其它系统疾病或临床其它发现，需要胃镜检查进行辅助诊断者。

胃镜检查的禁忌证：（一）相对禁忌证：1、心肺功能不全。

2、消化道出血患者而血压未平稳者。

3、有出血倾向，血色素低于50g/L者。

4、高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。

（二）绝对禁忌证：1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。

2、疑及休克、消化道穿孔等危重患者。

3、严重精神失常不合作的精神病患者（必要时可进行无痛内镜）。

4、口腔咽喉急性炎症患者。

5、食管、胃急性腐蚀性炎症患者。

6、明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。

7、烈性传染病患者。

胃镜检查潜在风险和对策：医生告知我如下胃镜检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1．我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：(1)过敏反应、过敏性休克 (2)咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎(3)食道贲门撕裂 (4)食管胃肠穿孔(5)出血 (6)原有食道胃静脉曲张，诱发大出血(7)各种严重心律失常 (8)急性心肌梗死(9)脑血管病 (10)下颌关节脱臼(11)除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如：。

胃镜检查术知情同意书根据您参加胃镜检查术前的需求和目的，我将为您提供以下同意书，以确保您充分了解并同意接受这项检查。

1. 胃镜检查的定义和目的胃镜检查是一种通过将一根灵活的管状器械插入您的喉咙、食管和胃部来检查和评估这些部位的检查方法。

这项检查可以帮助医生发现和诊断胃部相关的问题，如溃疡、炎症、肿瘤等。

2. 检查的风险和可能的并发症胃镜检查是一项相对安全的检查，但仍然存在一些风险和可能的并发症。

这些可能包括但不限于：- 喉咙或食管黏膜的创伤- 出血- 感染- 不适或疼痛- 呼吸困难或窒息风险（极少数情况下）3. 术前准备和注意事项为了确保检查的顺利进行并减少风险，您需要：- 在检查前6小时内停止进食和饮水- 在检查前通知医生您的过敏史、药物使用情况和其他健康状况- 咨询医生关于可能的药物停用和麻醉选择- 遵循医生的指示，服用任何预先准备的药物或液体4. 术后护理和注意事项术后您可能会出现一些不适和麻醉效果，这是正常的。

为了确保术后恢复的顺利进行，您需要：- 在医生指导下恢复饮食- 遵循医生的建议，并按时服用任何处方药物- 如果出现持续性的呕吐、呼吸困难、剧烈腹痛等，及时与医生联系5. 同意和授权请您确认以下内容，以表示您已全面理解上述信息，并自愿同意接受胃镜检查：- 我已详细了解了胃镜检查的目的、风险和可能的并发症。

- 我已被说明并理解了术前的准备和术后的注意事项。

- 我同意接受医生和医院的治疗安排和决策。

- 我同意医院和医生为了诊断和治疗目的，可能需要获取、存储和使用我的医疗信息和检查结果。

请您在下面签署以确认您的同意并授权进行胃镜检查：______________（患者签名）日期：___________________________（医生签名）日期：___________________________（证人签名）日期：_____________。

XX医院特殊操作/治疗知情同意书胃镜检查1您的主诊医生是：您的经管医生是：2这是一份有关经胃镜检查的告知书。

目的是告诉您有关医生建议您进行的经胃镜检查相关事宜。

请您仔细阅读，提出与本次经胃镜检查有关的任何疑问，决定是否同意进行经胃镜检查。

3由于已知或未知的原因，任何经胃镜检查都有可能：不能达到预期结果；出现并发症、损伤甚至死亡等。

因此，医生不能对经胃镜检查的结果作出任何的保证。

您有权知道经胃镜检查的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。

在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行经胃镜检查。

在经胃镜检查实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。

4拟施行的检查：口普通胃镜检查口无痛胃镜检查5医生会用通俗易懂的语言给您解释：5.1 胃镜检查的性质、目的、预期的效果及大致费用：主要用于：明确诊断，评估病情。

5.2 告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险：1）普通经胃镜检查可能出现下列情况：a 诱发心脏意外、脑血管意外和呼吸骤停等。

b 咽喉部损伤、咽喉炎、喉痉挛、呼吸骤停、皮下气肿、梨状窝穿孔等。

c 诱发消化道穿孔、消化道大出血等。

d 偶有感染, 如吸入性肺炎等。

e 拔镜困难和下颌关节脱臼、腮腺肿胀等其它并发症或意外。

f 其它2) 无痛胃镜检查除可出现上述情况外还可出现以下情况：a 麻醉药物过敏甚至休克、死亡等意外。

b 呼吸抑制，呼吸暂停。

c 低血压，心律失常，心跳骤停。

d 其它不可预知的麻醉意外。

5.3 针对上述情况将采取的防范措施基于胃镜检查过程中可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护病人安全，使诊疗过程顺利完成。

5.4 可供选择的其它检查/手术方法：上消化道造影。

6 担任您本次检查的医生：助手：7您签字后表明您已授权病理医生对在手术/操作中取下的相关组织进行必要的医学处置。

8您签字后表明您同意学习者在检查过程中进行观摩，也同意拍摄不注明您身份的照片（有可能将其发表）作为医疗和教学之用。

胃肠镜检查知情同意书尊敬的患者：您好！在您进行胃肠镜检查前，请您仔细阅读以下内容并签署同意书。

1. 胃肠镜检查是一种借助胃肠镜来观察和诊断胃肠道病变的医疗检查方法。

通过该检查可以发现胃肠道的炎症、溃疡、肿瘤等问题。

在检查过程中，医生会将一根柔软的胃肠镜插入您的口腔并进入胃肠道，使用镜头观察病变，并可能进行取样以进行进一步检查。

2. 胃肠镜检查可能会引起不适和轻微疼痛。

在检查过程中，您可能会感觉到喉咙紧缩、呕吐感、腹部胀气或痉挛等不适症状。

这些反应通常在检查结束后会逐渐消失。

对于过于敏感或光反应度高的患者，还可能出现心动过缓或过速、低血压和呼吸困难等症状。

3. 胃肠镜检查具有一定风险，尽管非常罕见。

可能的并发症包括但不限于：胃肠道穿孔、出血、感染、呼吸困难、心律失常等。

严重并发症可能需要住院治疗或手术干预。

4. 检查前的准备非常重要。

您需要在检查前进行一系列准备，包括禁食、清洁肠道等。

请按照医生的指示正确配合，以确保检查结果的准确性。

5. 您有权知情，并有权要求医生解答您对检查内容、目的、方法、风险和可能的并发症等方面的疑问。

如果您对检查的任何方面有疑虑或担忧，请随时向医生提问，并在完全理解和同意的情况下签署本知情同意书。

6. 您有权选择是否接受胃肠镜检查。

如果您不同意或存在疑虑，请及时向医生告知，医生会为您提供其他适合的检查方法或治疗方案。

我已经阅读并理解上述内容，并同意接受胃肠镜检查。

我已经向医生提出了我所关心的问题，并已得到满意的回答。

我知晓胃肠镜检查的风险和可能的并发症，并愿意承担由此带来的风险。

患者签名：____________________日期：____________________。

武警西藏总队医院胃镜检查及治疗同意书检查日期：年月日时检查序号：□电子胃镜□经鼻胃镜□无痛胃镜□超声胃镜□内镜下治疗1、检查日禁食、禁水，除降压药外，其他药物禁服。

2、60岁以上（含60岁）患者请自带心电图报告（我院一周之内），陪人一名。

3、利多卡因胶浆（胃镜胶）一支备用；纸巾或毛巾一条。

4、按预约时间到达内镜中心候诊室。

电子胃镜：听到屏幕呼叫检查序号时请到胃镜室报到。

其他项目：在指定地点排队报到或等待呼叫姓名。

5、请携带以往内镜检查报告，一边医生对照确诊。

6、经鼻腔插入胃镜检查若因鼻、咽部病变而插入失败，须改为经口插入已完成检查。

7、检查完毕1消失后可进水，2小时后可进易消化食物。

※检查费为1000元的超声胃镜检查需要准备纯净水2000ml(4瓶)。

※无痛胃镜：麻醉有一定风险，请您慎重选择。

进行该项检查时，请自带心电图、胸片检查报告（我院一周内）及陪人一名。

医生：请患者及家属认真阅读下列同意书并签字胃镜是针对食道、胃、十二指肠等疾病的一种先进诊疗手段，医生根据我的病情已告知作这项检查的必要性，也告知该诊疗技术在一般情况下是安全的，但由于疾病及个体原因，有时也可能出现咽喉肿痛、出血、感染、腹痛、穿孔、心跳呼吸骤停及其他难以预料的并发症。

如果发生并发症，一方面医院有责任积极治疗甚至抢救，另一方面经慎重考虑我同意支付由此产生的相关治疗费用，我们经过慎重考虑后表示愿意与医生合作，接受该项检查或相关治疗，并授权医生根据检查中情况决定诊疗方案（如活检、止血及特殊细菌如HP监测等）。

患者签名：联系电话：家属签名：与患者关系：20 年月日。

胃镜（无痛胃镜）检查知情同意书患者姓名性别年龄住院号/门诊号疾病介绍和治疗建议：医生告知我目前诊断考虑为，根据病情诊治的需要，有必要进行胃镜（无痛胃镜）检查，建议我认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。

胃镜检查的适应证：1、凡有上消化道症状，疑及食管、胃及十二指肠病变，临床需要确诊者。

2、原因不明的消化道出血。

3、上消化道X线钡餐检查不能确定病变性质者。

4、已确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等，需胃镜随访复查者。

5、怀疑上消化道异物患者。

6、有胃癌家族史，需要进行胃镜检查者。

7、有其它系统疾病或临床其它发现，需要胃镜检查进行辅助诊断者。

胃镜检查的禁忌证：（一）相对禁忌证：1、心肺功能不全。

2、消化道出血患者而血压未平稳者。

3、有出血倾向，血色素低于50g/L者。

4、高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。

（二）绝对禁忌证：1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。

2、疑及休克、消化道穿孔等危重患者。

3、严重精神失常不合作的精神病患者（必要时可进行无痛内镜）。

4、口腔咽喉急性炎症患者。

5、食管、胃急性腐蚀性炎症患者。

6、明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。

7、烈性传染病患者。

无痛胃镜：无痛胃镜是指患者在接受胃镜/肠镜诊断检查和（或）治疗期间，应用适当的麻醉药或/和镇痛药，使患者得到适当镇静或/和镇痛，减轻检查和（或）治疗期间的痛苦及其所带来的不良反应。

胃镜检查潜在风险和对策：医生告知我如下胃镜（无痛胃镜）检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1、我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：(1)过敏反应、过敏性休克 (2)咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎(3)食道贲门撕裂 (4)食管胃肠穿孔(5)出血 (6)原有食道胃静脉曲张，诱发大出血(7)各种严重心律失常 (8)急性心肌梗死(9)脑血管病 (10)下颌关节脱臼(11)除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如：。

胃镜检查知情同意书模板我可以为您提供一个简单的胃镜检查知情同意书模板作为参考：尊敬的患者：您好！在您接受胃镜检查之前，为了保障您的知情权和健康权益，请您仔细阅读以下内容，并在完全理解和同意后签署。

一、胃镜检查的目的和意义胃镜检查是一种重要的诊断手段，通过该检查可以观察胃部内部情况，发现和诊断胃部病变，如溃疡、肿瘤等。

检查过程中，医生会在患者口腔中放置一根细长的镜头，通过导管将其引入食道、胃等消化道，观察有无异常情况。

二、检查的风险和并发症胃镜检查是一项安全的检查方法，但仍然存在一些风险和并发症，包括但不限于：咽喉疼痛、恶心呕吐、胃肠道穿孔、感染等。

这些并发症的发生率非常低，但存在一定的风险。

三、检查的注意事项和准备工作在接受胃镜检查前，您需要遵循医生的指导进行准备工作，包括空腹、禁食、禁水等。

如果有特殊情况或者对某些药物过敏，请及时告知医生。

四、检查结果解读和随访事宜检查结果将由专业医生进行解读，并会及时告知您。

根据检查结果，医生可能会推荐进一步的检查或治疗方案，您需按照医生的要求进行后续管理和随访。

五、自愿参与和知情同意您参与胃镜检查是完全自愿的，并且已经充分了解检查的目的、风险、注意事项等内容。

您对检查结果的解读和随访事宜也已经有所了解。

如果您在签署本知情同意书之后，发现任何不适或是对检查有任何疑虑，请及时与医生沟通，您有权选择继续或中断检查。

请您在仔细阅读并理解以上内容后，在下方签署，以表示您已同意接受胃镜检查，并保证您是提供真实、有效的信息。

患者姓名：身份证号码：签字日期：请注意，这是一份简单的知情同意书模板，实际使用时还需要根据实际情况进行修改和完善。

在签署之前，请确保您已充分了解并同意所有内容。

如有任何疑问，请随时向医生提问。

胃镜检查术知情同意书
尊敬的患者：
您好！在接受胃镜检查术前，我们将向您详细解释相关的检查
内容和风险，并取得您的知情同意。

一、检查目的及意义：
胃镜是一种通过口腔、食管、胃等部位内窥镜检查内脏器官的
方法，可以对胃部各种疾病进行准确地诊断。

胃镜检查是一种极为
常规的检查方式，能够检测到人体可能存在的一些疾病。

二、检查方法：
胃镜检查前2小时内禁食，术前需要松紧适中的衣服，并躺在
检查床上。

医生会给您喉部喷上麻醉药水，以减轻喉咙的不适感。

然后手握镜柄，通过口腔轻轻将内窥镜送入食管、胃内。

在检查中，医生会让您配合吞咽动作、调整姿势，以达到更好的检查效果。

三、术后护理：
检查后可能会出现口喉部异物感、轻微的恶心、呕吐、低烧等不适感，这是正常现象。

如果感到不适，可以在专业医生的指导下使用一些药品缓解，即可恢复正常。

术后6小时内避免进食，6小时后可以正常饮食。

四、注意事项：
1.检查前告知医生自己有无过敏史，是否存在严重的心、肺、肝、肾等器质性疾病，以免影响检查及治疗。

2.女性患者在月经期间不宜接受胃镜检查。

3.检查前告知医生是否近期内有感冒、牙痛、口腔溃疡等不适感受，以便医生采取相应措施。

以上内容已经向您做了详细的解释，如果您同意接受检查，请在下方签字确认：
患者（签名）：______ 日期：______ 医师（签名）：______ 日期：______。

胃镜检查知情同意书
姓名：性别：年龄：婚姻：
目前诊断：麻醉方式：
胃镜检查指征：
胃镜检查过程中及其后可能发生的一些风险（有些不常见的风险可能没有在
此列出）：
1．任何检查、麻醉都存在风险。

2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列
并发症和风险，但不仅限于：
(1)过敏反应、过敏性休克；(2)咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎；
(3)食管贲门撕裂；(4)食管胃肠穿孔；
(5)出血；(6)原有食管胃静脉曲张，诱发大出血；
(7)各种严重心律失常；(8)急性心肌梗死；
(9)脑血管病；(10)下颌关节脱臼；
(11)其他目前无法预计的风险和并发症。

4．如果您患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。

上述情况医生已讲明。

经慎重考虑，在此，我代表患者及家属对此次检查及检查后可能发生的并发症和风险表示充分理解，（"同意"或"不同意"）行胃镜检查，并全权负责签字，并同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式作出调整，并授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。

已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。

患方签名：与患者关系：日期：年月日
主管医师签名：日期：年月日
1。