CD19嵌合抗原受体（CAR）T细胞治疗多发性骨髓瘤获得
完全缓解
原创编译：爱康得生物医学技术（苏州）有限公司医学转化部高级经理Paul Hsu
摘要：
1例难治性多发性骨髓瘤患者，在接受清髓性化疗（马法兰，140mg/m2体表面积）和自体干细胞移植后，进行自体抗CD19嵌合抗原受体T细胞（CTL019）治疗。4年前，这例患者曾接受更高剂量的马法兰（200mg/m2）和自体干细胞移植，获得了短暂的缓解。在自体移植后接受CTL019治疗获得完全缓解，治疗后12个月的最近的一次评估中，没有发现疾病进展的证据，在血清和尿液中没有发现蛋白克隆。尽管患者恶性浆细胞99.95%不表达CD19，但仍然获得了这一响应。（诺华等资助，编号：NCT02135406）
重组自体T细胞特异性表达CD19嵌合抗原受体在B细胞肿瘤的治疗中拥有广阔的前景。之前我们报道了，利用慢病毒载体转染自体T淋巴细胞构建的CD3-ζ/CD137抗CD19嵌合抗原受体自体T细胞（CTL019）可使难治性慢性淋巴细胞性白血病和B-细胞急性淋巴细胞白血病获得持续缓解。据报道，多发性骨髓瘤作为B细胞系肿瘤通常不表达CD19，因此CD19不作为多发性骨髓瘤免疫治疗的靶标。然而有一些报告指出，微量的具有耐药性，疾病复发特性的多发性骨髓瘤克隆，具有B细胞表型（即CD19阳性）。此外，在我们尚未公布的观察结果表明，恶性浆细胞表达低水平CD19比之前的报道更加常见，并且在体外，CTL019对CD19表达水平极低的细胞具有细胞毒性。基于这些观察，我们推测CTL019细胞对多发骨髓瘤具有疗效。由于多发性骨髓瘤中仅有小部分表达CD19，我们进一步推测，CTL019仅对进行了CD19阴性浆细胞清除治疗的患者有效。因此我们进行了一项对难治性多发性骨髓瘤患者的临床试验，以检测安全性和可行性，并初步评估输注CTL019联合标准疗法（包括高剂量马法兰和自体干细胞移植）治疗多发性骨髓瘤的疗效。在此，我们报告第一例按照该方案治疗的患者的结果。
病例报告
患者，女性，在2009年，43岁时出现脊椎压缩性骨折后经IgA kappa诊断为多发性骨髓瘤。接受来那度胺，硼替佐米，地塞米松治疗后获得初步缓解，但在暂停用药为自体干细胞移植采集造血干细胞时病情进展。随后接受了顺铂，阿霉素，环磷酰胺和依托泊苷的96小时输注疗法。其后用非格司亭动员并采集造血干细胞。2010年5月14日，患者接受高剂量马法
兰（200mg/m2体表面积）并进行了自体造血干细胞移植。根据国际骨髓瘤工作组（IMWG）响应标准，初次自体移植获得了部分响应（图1A）。大约在移植后1个月开始接受来那度胺的维持治疗。约2个月后，患者的血清IgA浓度开始上升，以致需加用硼替佐米（图1A）。在移植后的181天达到IMWG的移植后进展标准。随后的联合治疗方案包括来那度胺，硼替佐米，carfilzomib，泊马度胺，伏立诺他，克拉霉素和elotuzumab。2014年6月在接受了9项一线疗法后，患者加入了CTL019细胞联合自体干细胞移植的临床试验。在第二次移植前，给予2个周期的环磷酰胺（每周期给药剂量1200mg/m2，给药时间不低于96小时），以用来在筛选评估和CTL019制备期间控制骨髓瘤。在第二次移植时（图1A），患者的血清IgA浓度为6310毫克/分升，血清单克隆蛋白浓度（M spike）为6.2克/分升。骨髓活检显示多发性骨髓瘤超过了95%（图2A），复杂的染色体分型，间期荧光的T原位杂交（FISH）法发现TP53缺失，以及1q21的扩增，所有这些都提示多发性骨髓瘤患者预后较差。
方法
研究设计
该试验通过了宾夕法尼亚大学伦理委员会批准，并且按照协定，新英格兰医学杂志可使用该篇文章的全文。所有作者参与了数据的收集和分析，推动了原稿的书写和编辑，并确保数据的完整性和准确性。倒数第二位作者作出了稿件提交出版的决定。本项研究的经费赞助商诺华制药核准了稿件。申请资格包括之前接受过自体移植治疗，依据IMWG标准在最初移植治疗后不足1年疾病进展，以及拥有良好的心肺功能和低温保存的用于第二次移植的自体造血干细胞。如前所述，利用自体白细胞制备CTL019细胞，CTL019目标剂量为1×107~5×107表达嵌合抗原受体的T细胞。研究治疗包括中高剂量马法兰（140〜200mg/m2），自体干细胞回输（≥2.1×106个细胞/kg），以及随后的第12~14天CTL019输注。根据方案，可以选择在移植后100天开始使用来那度胺进行维持治疗。
研究评估
分别在移植前，移植后42天和移植后100天，以及根据临床需要在其他时间点进行血清和尿蛋白电泳，免疫球蛋白定量检测，血清游离轻链检测和骨髓活检。
使用流式细胞术和定量聚合酶链反应（PCR）对骨髓和外周血进行评估，来检测CTL019的植入。用流式细胞术对移植前和移植后的骨髓样本进行检测，以评估CTL019在多发性骨髓瘤浆细胞中的表达和患者移植后的微量残留病灶。进一步使用多发性骨髓瘤浆细胞荧光激发分选（FACS），再通过定量逆转录酶-PCR（RT-PCR）测定CD19的表达。如前所述使用Luminex公司检测方法对血清细胞因子浓度进行测定。最后，作为微量残留的分子检测，用
IGH（免疫球蛋白重链基因）的深度测序来确认在基线的骨髓取样中骨髓瘤特异性IGH序列，并确定100天后骨髓样本中它是否还存在。
图1：自体造血干细胞移植后多发骨髓瘤疾病负荷的测定，以及第二次移植后CTL019的频率和活性的测定。图A表示在剂量为200mg/m2体表面积（MEL200）的马法兰处理下，初次ASCT后lgA浓度变化趋势（左侧），以及在剂量为140mg/m2体表面积（MEL200）的马法兰处理和CTL019输注，在第二次ASCT后lgA浓度变化趋势（右侧）。在首次ASCT后6个月，附加的治疗包括来那度胺（LEN），硼替佐米（BTZ），地塞米松（DEX）和克拉霉素（CLR）。第二次ASCT之前连续输注环磷酰胺两个周期（CY）。同时也显示了在第二次ASCT前和ASCT后期间血清单克隆蛋白浓度(M spike)。图2表示在第二次ASCT后CTL019输注，通过流式细胞术测定每立方毫米细胞数（仅外周血）和通过定量聚合酶链反应（qPCR）法测定每微克基因组DNA慢病毒载体序列的拷贝数（外周血和骨髓），以及通过每立方毫米细胞数测定相应的B细胞频率。图C表示血清铁蛋白，IFN-γ和IL-6浓度。
结果
可行性和毒性反应
患者接受140mg/m2剂量（从标准剂量的200mg/m2降低以最大限度减少毒性作用）的马法兰后进行自体干细胞移植。移植相关性毒性反应包括4级白细胞和血小板减少，3级黏膜炎，2级恶心和厌食，中性粒细胞减少发热和金黄色葡萄球菌菌血症。在接受CTL019输注当天（移植后第12天），中性粒细胞绝对数已升至200/立方毫米，患者无发热且无菌血培养超过48小时。CTL019剂量为5×107个表达嵌合抗原受体的T细胞。与马法兰给药前的淋巴细胞绝对数390/立方毫米相比，CTL019输注当天淋巴细胞绝对数840/立方毫米（T细胞占49%）。CTL019
