严重精神障碍患者发病报告卡
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严重精神障碍患者发病报告卡
卡片编号:_____
患者信息完整性:1完整 2不完整
患者姓名:(联系人姓名:电话:)
性别:1男 2女
身份证号码:______________________
出生日期:年月日
户籍地:省(自治区、直辖市)市(地、州、盟)县(市、区、旗)乡(镇、街道)村(居委会)(详至门牌号)现住址:省(自治区、直辖市)市(地、州、盟)县(市、区、旗)乡(镇、街道)村(居委会)(详至门牌号)职业:
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5农、林、牧、渔、水利业生产人员
6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员
初次发病时间:年月日
送诊主体(可多选):1家属 2所在机构 3公安机关 4患者本人 5其他
确诊医院:确诊日期:年月日
疾病名称: ICD-10编码:
本次入院原因:1已发生危害他人安全的行办 2存在危害他人安全的危险
填卡医师:填卡时间:年月日报告单位及科室:联系电话:
填表说明:
1.根据《严重精神障碍发病报告管理办法(试行)》的规定,该表由责任报告单位填写。同一患者如有符合《精神卫生法》第三十条第二款第二项规定多次入院,仅第一次入院填写本卡。
2.本片编号:由责任报告单位根据报告顺序自行填写。
3.患者信息完整性:根据患者入院时提供的信息完整情况区分,信息不完整的患者指实际情况中确实无法获得患者详细信息,例如流浪患者,填写能够获得信息的条目。信息完整的患者,此报告卡上所有条目均为必填项目。
4.初次发病时间:患者首次出现精神症状的时间。
严重精神障碍患者出院信息单
卡片编号:_____
患者姓名性别1男 2女出生日期年月日身份证号_________________
联系人姓名联系电话民族
户籍地省(自治区、直辖市)市(地、州、盟)县(市、区、旗)乡(镇、街道)
村(居委会)(详至门牌号)
现住址省(自治区、直辖市)市(地、州、盟)县(市、区、旗)乡(镇、街道)
村(居委会)(详至门牌号)
初次发病时间年月日
入院日期
年月
日
出院日期
既往治疗情况门诊1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗
住院曾住精神专科医院/综合医院精神科次(含此次住院)
病案号门诊:住院:
出院诊断确诊日期年月日
住院用药药物1:用法:每日(月)次每次剂量 mg 药物2:用法:每日(月)次每次剂量 mg 药物3:用法:每日(月)次每次剂量 mg
住院疗效1痊愈 2好转 3无变化 4加重下一步治疗方案及康复建议:
药物治疗药物1:用法:每日(月)次每次剂量 mg 药物2:用法:每日(月)次每次剂量 mg 药物3:用法:每日(月)次每次剂量 mg
康复措施1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他
其他注意事项
经治医师(签字):联系电话:
医院名称:签字日期:年月日