人工耳蜗救助项目申请表(江苏)

一、项目背景在我国，听力障碍是一个普遍存在的问题，尤其是重度听力障碍患者，他们的生活质量受到严重影响。

据统计，我国现有听力残疾人数超过2780万人，其中重度听力障碍患者达739万人。

人工耳蜗作为一种能够有效帮助重度或极重度感音神经性耳聋患者恢复听觉的装置，因其先进的技术和显著的疗效，被世界公认为最佳的治疗手段。

然而，高昂的人工耳蜗价格使得许多患者及其家庭望而却步，无法得到及时救治。

为了帮助这些重度听障人士改善生活，减轻他们的经济负担，北京红心相通公益基金会发起了“爱有声——人工耳蜗援助项目”。

该项目旨在为符合条件的患者提供资金援助，帮助他们顺利完成人工耳蜗植入手术，并完成术后康复训练，使他们重返社会。

二、申请者基本情况本人，XXX，性别：男/女，出生日期：XXXX年XX月XX日，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX。

居住地：XXX省XXX市XXX区XXX街道XXX小区。

本人患有重度感音神经性耳聋，佩戴助听器效果不佳，经医生诊断，符合人工耳蜗植入条件。

三、申请理由1. 听力障碍现状：本人自幼患有重度感音神经性耳聋，由于家庭经济条件有限，未能及时接受治疗。

随着年龄的增长，听力状况逐渐恶化，佩戴助听器效果不佳，严重影响了我的日常生活和学习。

2. 人工耳蜗植入必要性：根据医生诊断，我符合人工耳蜗植入条件。

通过人工耳蜗植入手术，有望恢复我的听觉功能，提高生活质量，使我能够更好地融入社会。

3. 经济困难：由于家庭经济条件有限，无法承担人工耳蜗植入手术的高昂费用。

在此，我恳请贵基金会能够给予我资金援助，帮助我顺利完成手术。

四、申请材料1. 本人身份证：身份证复印件，以证明本人身份信息。

2. 最新听力检查报告：由专业医疗机构出具的最新听力检查报告，以证明本人听力状况。

3. 残疾证或家庭收入证明：本人持有残疾证或家庭收入证明，以证明家庭经济条件。

4. 医生建议做人工耳蜗手术的诊断证明：由专业医生出具的关于本人适合进行人工耳蜗植入手术的诊断证明。

爱的分贝救助申请表申请人信息：姓名：性别：年龄：联系电话：电子邮件：爱的分贝救助计划以帮助那些因听力问题而产生负面影响的个人为目标。

我们致力于提供资金、设备和支持，以帮助这些人重获听力健康和生活的质量。

如果您或您所认识的人正面临这样的挑战，欢迎您填写下列申请表格以便我们评估您的情况并提供适当的帮助。

1. 申请人的听力状况：请提供申请人当前的听力状况，包括具体的诊断结果和医生意见。

2. 财务状况：请提供申请人的财务状况，包括收入来源、开销和家庭成员数量。

请注明任何其他的经济支持或福利。

3. 需求和期望：请描述申请人希望通过爱的分贝救助计划获得的具体支持，例如听力设备的购买或维修、医疗费用的支付或听力康复服务的获得等。

4. 爱的分贝救助计划的重要性：请陈述您认为为什么申请人应该获得爱的分贝救助计划支持的理由，并说明该计划对申请人的生活将有何积极影响。

5. 其他申请细节：请在此提供任何其他相关的信息或具体需求，以帮助我们更好地了解申请人的情况和如何为其提供帮助。

申请人声明：我，在此申请爱的分贝救助计划的支持，并且提供的信息和材料真实无误。

我明白，爱的分贝救助计划有权利根据我所提供的信息进行评估，并且我所提供的任何虚假材料将导致我申请被拒绝或支持中断。

签名：日期：请将填写完整的申请表及相关支持文件发送至以下地址或电子邮箱：地址：邮编：电子邮箱：申请人将在收到申请后的10个工作日内获得回复。

谢谢您对爱的分贝救助计划的关注和支持！我们将尽力帮助更多的人重新获得听力健康和幸福的生活！。

人工耳蜗救助项目听障儿童姓名：出生日期：年月日填表日期：年月日江苏省残疾人联合会印制填报说明一、此表为人工耳蜗救助项目申请专用表，用蓝色、黑色签字笔或钢笔完整填写表中各项内容，如有缺项、漏项视为无效申请。

二、此表所列个项内容要求如实填写，所提供材料真实有效，否则将被取消申请资格。

三、此表由十五项内容组成，具体填写要求说明如下：（一）第一和第二两项由听障儿童法定监护人根据自身情况如实填写，其中“家庭年人均收入”指家庭上年度总收入【1】除以家庭总人口。

（二）第三和第四项由专业人员协助听障儿童法定监护人如实填写。

（三）第五至第七项由听障儿童法定监护人提供家庭户口、身份证、家庭收入证明【2】原件，由项目工作人员对上述内容与原件进行核对、确认并签字后粘贴至指定位置，视为有效。

（四）第八至十三项由听障儿童法定监护人提供项目指定筛查机构或定点手术医院出具的检查结果，项目工作人员应对其进行核对、确认后粘贴至指定位置，核对签字有效。

说明：以填表日期计算，八至十项要求提供6个月以内的检查结果；十二、十三项要求提供3个月内的检查结果，超过时间要求视为无效结果。

（五）第十五项由专业人员根据听障儿童实际情况填写并核对准确后签字有效。

四、报送要求（一）此表需由本省填写“省残联推荐意见”，经项目负责人签章后方可上报，如有缺项视为无效申请。

（二）报送此申请表的同时，报送相同内容电子文档，如缺任何一项将不予受理。

【1】家庭总收入包括四大部分：①工资性收入：包括工资及补贴收入、其他劳动收入。

②经营性净收入：指家庭成员从事生产经营活动所得的净收入。

③财产性收入：包括利息收入、股息与红利收入、保险收入、其它投资收入、出租房屋收入、知识产权收入。

④转移性收入：包括养老金或离退休金、社会救济收入、辞退金、赔偿收入、保险收入、失业保险金、赡养收入、捐赠收入、亲友搭伙费、提取住房公积金、记账补贴、其他转移收入。

【2】家庭经济收入证明：在职人员需出具所在单位核准盖章并签字的收入证明；离退休人员和失业人员由退休金和失业救济金发放单位出具；无工作单位的由户籍所在街道办事处（乡镇政府）出具收入证明。

学生耳蜗补助申请书怎样写范文尊敬的[相关部门/负责人称呼]：您好！我叫[你的名字]，是[学校名称][年级][班级]的一名学生。

今天我带着满满的希望和一点点小紧张来写这个耳蜗补助的申请呢。

您知道吗？我的耳朵就像一个有点调皮的小收音机，老是不能好好接收这个世界美妙的声音。

就像有时候老师在课堂上讲超级有趣的知识，我却只能捕捉到一些模模糊糊的声音片段，就像听一首断断续续的歌，特别让人着急。

这可把我急坏了，因为我特别想好好学习，像其他小伙伴一样什么都能听得清清楚楚。

后来，医生说我需要一个耳蜗来帮助我的耳朵好好工作。

这耳蜗就像一个超级厉害的小助手，可以把那些声音准确地传送到我的大脑里，让我能清楚地听到小鸟叽叽喳喳、同学们的欢声笑语，还有老师讲课的声音。

可是，这个耳蜗的费用就像一座高高的小山，我和我的家人看着都有点发愁。

我家的情况有点像那种在风雨里努力撑着的小伞。

我的爸爸妈妈每天都很努力地工作，就像勤劳的小蜜蜂一样。

但是呢，他们挣的钱除了要供我上学，还要应付家里的各种开销，就像要把有限的水分配到好多需要的地方一样，实在是有点力不从心了。

所以呀，当我知道有这个耳蜗补助的机会时，我的心里就像点亮了一盏超级明亮的小灯。

我想，如果我能得到这个补助，就像在黑暗里突然找到了一条明亮的小路，那我就可以拥有那个神奇的耳蜗啦。

这样我就能在课堂上好好听讲，和同学们愉快地聊天玩耍，还能听到这个世界各种各样美好的声音，我觉得那一定是特别幸福的事情。

我保证，如果我能得到这个补助，我会特别珍惜这个机会。

我会好好爱护我的耳蜗，就像对待我最心爱的宝贝一样。

而且我会更加努力地学习，像一个勇往直前的小战士，用我的成绩来回报大家对我的关心和帮助。

希望您能考虑我的申请，让我这个小小的愿望能够成真。

谢谢您啦！申请人：[你的名字][申请日期]。

爱的分贝人工耳蜗救助申请表申请人信息：
姓名：
性别：
出生年月：
国籍：
证件类型：
证件号码：
联系电话：
电子邮箱：
申请人与患者关系：
与患者的关系：
患者信息：
姓名：
性别：
出生年月：
国籍：
证件类型：
证件号码：
住址：
联系电话：
患者病情描述（请详细描述患者的听力状况、诊断结果以及对其生活和工作的影响）：
过去治疗经历（请列出患者过去就诊的医疗机构、医生、用药等）：
家庭情况及经济状况（请提供家庭人口、收入来源、月收入等信息）：
申请人意见（请陈述申请人对于爱的分贝人工耳蜗救助项目的看法及期望）：
经济状况证明材料（请附上申请人及家庭成员收入证明、财产证明及其他财物证明材料）：
其他补充材料（请根据实际情况提供其他有关患者病情、家庭情况、经济情况的证明材料）：
申请人声明：本人郑重声明，所填写的以上信息及材料均真实有效，如有不实，愿意承担相应的法律责任。

申请人签字：日期：。

人工耳蜗救助申请书范文
尊敬的爱心人士：
我是一名年轻的聋哑人，目前面临着严重的听力障碍问题。

在经过多方了解和咨询后，我得知人工耳蜗是我恢复听力的最佳选择。

然而，由于经济困难，我无法承担人工耳蜗手术所需的高额费用，因此我诚恳地向您提出人工耳蜗救助申请。

我从小就患有先天性听力缺陷，这给我的学习和生活带来了巨大的困扰。

无法与他人进行正常的交流，无法听到老师的讲解和同学的对话，让我感到孤立和无助。

经过多次治疗和努力，我的听力并没有得到明显改善，这对我未来的发展产生了严重的影响。

人工耳蜗作为一种先进的听力辅助设备，具有重要的作用。

它能够通过电子技术将声音转化为电信号，直接传递到听神经，从而帮助聋哑人恢复部分听力功能。

通过人工耳蜗的使用，我将能够听到世界的声音，与他人更好地交流，提高自身的学习和工作能力。

然而，人工耳蜗手术费用高昂，对于我这样经济困难的家庭来说，是难以承受的负担。

我的家庭收入有限，无法筹集到手术所需的费用。

我怀着一颗希望和梦想的心，诚恳地请求您的帮助和救助。

如果您能够给予我人工耳蜗手术的经济支持，我将非常感激。

您的慷慨捐助将帮助我重获听力，改善生活质量，重新融入社会。

我将
倍加珍惜这个机会，努力学习和工作，为社会做出自己的贡献。

我相信，有您的关注和支持，我一定能够克服困难，重拾听力，实现自己的梦想。

在此，我衷心地感谢您对我的帮助和关心。

再次感谢您的阅读和支持，期待您的回复。

衷心感谢！。

所属项目：________________ 档案编号：_______________ “LD志愿者联盟”贫困患儿登记表患儿姓名：性别：出生日期：年月日通信地址：省市（县）患儿家属联系方式：电话：手机号：邮编：申报日期：年月日申请救助须知1.所有向LD志愿者联盟（以下简称LD）申请救助的孩子须填写《LD贫困患儿登记表》，并提供相应的证明材料。

该登记表格的解释权归LD；2.LD的救助范围为0-14岁预后良好的贫困家庭儿童和孤残儿童；在烧烫伤患儿的救助上，LD的救助只限于功能整形，美容整形不在救助之列。

功能整形和美容整形的界定依据医院方面的评定。

3.患儿申报资料审核通过后，不代表天LD负担患儿所有的医疗费用。

医疗费用以家人自筹资金为主，社会捐款为辅。

4.LD统一协调安排患儿在合作医院的就治。

患儿手术方案认定以及手术后果由患儿监护人承担；5.患儿的所有申报资料由患儿的法定监护人负责填报，可以由志愿者协助，并保证所有资料的真实性和完整性；对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，LD将追索其所获得的全部医疗资助，情节严重者将对其采取行政或法律手段进行诉讼；6.所有得到医疗资助的患儿监护人均有责任和义务配合LD用于公益目的宣传和采访活动，并同意使用照片、录像等资料；7.所有资助款（含所有捐款）原则上只能用于医疗，直接打到患儿所在医院的账户上，出院时，剩余资助款将全部退回LD账户上。

如果患儿监护人未经LD同意擅自取走剩余资助款，或者临出院是擅自开出超出孩子正常用药剂量的药品，LD将会追索剩余的资助款，情节严重者将对之采取行政或法律手段进行诉讼；8.指定捐款如果超出患儿的治疗费用，在患儿治疗结束半年后，将转给其他需要帮助的孩子。

9.出院后，如果患儿监护人回住地办理社保或新农合等医保报销的，LD倡议患儿监护人将报销部分捐赠给LD用于帮助其他孩子。

我确认已经阅读了以上全部条款，并同意全部条款及相关申报规定。

患儿监护人签字：年月日患儿信息登记患儿医疗情况简述附件一身份证明附件二患儿病情诊断。

尊敬的国家人工耳蜗植入项目评审委员会：您好！我是来自XXX的一名听力障碍患者，我希望通过这封信向您申请国家人工耳蜗植入项目。

在此，我想向您简要介绍一下我的情况和植入人工耳蜗的必要性。

首先，请允许我介绍一下自己的背景。

我今年35岁，出生时就患有重度听力障碍。

由于家庭经济条件有限，我一直未能得到有效的治疗。

虽然我曾经佩戴过助听器，但效果不佳，无法满足我的日常交流需求。

因此，我决定申请国家人工耳蜗植入项目，以期恢复听力，提高生活质量。

我深知人工耳蜗植入是一项复杂且昂贵的手术，但它是目前治疗重度听力障碍最为有效的方法。

通过植入人工耳蜗，我有望重新感受到声音，重新融入社会，过上正常的生活。

我相信，这将对我的个人成长、家庭和社会交往产生深远的影响。

我有以下几点申请理由：一、我符合人工耳蜗植入的医学条件。

根据我的听力检查结果，我的听力损失已经达到重度程度，且双侧耳蜗及内听道结构正常，无蜗后病变。

此外，我精神、智力及行为发育正常，具备接受人工耳蜗植入的条件。

二、我具有正确的认识和适当的期望值。

我明白人工耳蜗植入并不能完全恢复正常的听力，但我会珍惜这次机会，积极配合康复训练，努力提高自己的听力和语言能力。

三、我家庭经济困难。

我一直从事低收入的工作，家庭负担沉重。

此次手术及康复训练的费用对我而言是一个巨大的负担。

我希望通过国家人工耳蜗植入项目的资助，减轻我家人的经济压力。

四、我愿意为社会的和谐发展贡献自己的力量。

如果我能够通过手术恢复听力，我将更加珍惜生活中的每一个声音，更加积极地参与社会活动，为构建和谐社会尽自己的一份力量。

在此，我真诚地向国家人工耳蜗植入项目评审委员会申请，希望您能给予我这次改变命运的机会。

我将永远感激您的关爱和帮助，并承诺在术后积极进行康复训练，努力成为一个自食其力、对社会有贡献的人。

敬请审阅我的申请，期待您的回复。

此致敬礼！申请人：XXX联系方式：XXX申请时间：XXXX年XX月XX日。

“爱的分贝”救助申请表（第三版）类别：人工耳蜗救助编号：听障儿童姓名：性别：出生日期：通信地址：联系人（监护人）：电话（手机）：监护人：电话（手机）：_ 电子邮件：申报日期：年月日申报告知书1.“爱的分贝”资助申请表由中华思源工程扶贫基金会•爱的分贝项目办公室制作并负责解释；2.“爱的分贝”资助对象为1-7岁贫困家庭的听力障碍儿童；3.申请人的所有申报材料由申请人之法定监护人负责填报，并保证所有信息的真实性和完整性；信息不真实、不完整，不受理求助申请；4.本申报表的递交并不表示肯定获得资助；5.“爱的分贝”公益项目办公室负责所有申报资料的审核和建档工作；6.得到“爱的分贝”公益项目资助的听障儿童，在确定人工耳蜗植入医院后，相关款项将直接拨付至该医院或收款单位，所有款项不拨付至受助人个人账户。

相关医院或收款单位在收到款项后需提供等额发票；7.本文件为“爱的分贝”人工耳蜗救助申请表，任何单位或个人不得挪作他用；8.如申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等情况，一经发现，爱的分贝将不予资助；9.申请人之法定监护人在填写申报材料前需认真阅读并完全理解《申请救助须知》的内容，并同意《申请救助须知》所有告知事项；10.获得资助的听障儿童或听障儿童监护人均有责任和义务为项目办公室提供必要的文字、照片、影像等资料，配合项目办公室的宣传和采访活动，并同意使用其照片、影像等资料；11.在申请资助期间如家长提出不再申请资助的，本申请文件即刻作废，并由“爱的分贝”项目管理办公室统一销毁；我确认已经阅读和知悉以上全部条款，并同意所有申报规定。

听障儿童监护人签字、手印：年月日一、基本信息二、听障儿童听力情况简述三、申请救助以下为家庭准备材料，请按顺序进行排列整理。

带（▲）必须提供▲四、法定监护人及家庭成员户口簿复印件▲五、法定监护人（父母双方）二代身份证复印件（正反面）六、听障儿童残疾证复印件七、听力学检查结果和报告复印件，请完整提供以下检查的复印件（一）客观检查报告▲1、中耳声导抗测试▲2、耳声发射（OAE）▲3、听性脑干反应（ABR）4、40Hz诱发反应▲5、多频稳态诱发电位（ASSR）（二）智力检查报告（按实际年龄提供其一）▲1、希内—学习能力评估报告（3岁以上）▲2、格雷费斯学习能力评估（1-3岁）八、影像学检查报告复印件▲1、CT检查报告单复印件和CT片子▲2、核磁检查报告单复印件和核磁片子▲九、家庭情况说明原件（由村委填写），由村（居）委会、街道（乡镇）共同盖章。

人工耳蜗救助申请书范文尊敬的相关部门领导：我是一名来自XX市的家长，我的孩子XX因患有重度听力障碍，已经接受了多次治疗，但效果甚微。

经过详细咨询和了解，我们了解到人工耳蜗是目前治疗重度听力障碍最有效的方法之一。

然而，由于其高昂的费用，我们家庭无法负担。

因此，我特此向贵部门申请人工耳蜗救助，希望能够帮助我们的孩子重获听觉。

我想简要介绍一下我孩子的情况。

XX是一个年仅五岁的可爱男孩，他出生时就被确诊为先天性听力障碍。

这个残酷的事实对我们家庭来说是一个沉重打击，我们一直尽全力寻找治疗方法，但是效果十分有限。

由于听力障碍的影响，XX在学习和社交方面都遇到了很大的困难，这给他的成长和未来造成了巨大的障碍。

在多次咨询和调查后，我们了解到人工耳蜗是目前治疗重度听力障碍最为有效的方法之一。

它通过电子装置将声音转化为电信号，然后将电信号传递到患者的神经系统中，从而恢复他们的听力功能。

然而，由于人工耳蜗的高昂费用，超出了我们一般家庭的经济承受能力。

我们希望通过贵部门的救助，能够获得经济上的支持，让我们的孩子有机会接受人工耳蜗手术，重获听觉。

我相信，人工耳蜗手术将对我们孩子的生活产生巨大的积极影响。

首先，在学习方面，恢复听力将使他能够更好地接收和理解老师的讲解，提高学习效果。

同时，他也能够更好地与同学和老师进行交流，提高他的社交能力和自信心。

其次，在生活方面，他将能够更好地感受到家人和朋友的关爱和陪伴，不再感到孤立和失落。

为了能够让我们的孩子接受人工耳蜗手术，我们已经尽力筹集了一部分资金，但仍然远远不够。

我们真诚地希望贵部门能够审慎考虑我们的申请，并给予我们经济上的支持。

我们相信，只要给予孩子一个接受人工耳蜗手术的机会，他将能够克服听力障碍，享受到正常人的听觉世界。

我谨代表我和我的孩子向贵部门表示衷心的感谢。

我们衷心希望能够得到您的帮助和支持，让我们的孩子能够早日接受人工耳蜗手术，重获听觉。

我们相信，在您的关怀和支持下，我们的孩子将能够实现梦想，拥有一个更加美好的未来。

您好！我是来自[您的住址]的[您的姓名]，因患有[具体听力障碍描述，如：重度感音神经性聋]，导致生活、学习和工作受到严重影响。

在此，我怀着无比激动的心情，向您提交这份耳蜗申请书，恳请贵单位给予帮助，让我重拾听力，拥抱美好生活。

一、个人基本情况我今年[您的年龄]岁，[您的性别]，[您的职业]。

自幼患有[具体听力障碍描述]，经过多年治疗，病情仍无明显好转。

近年来，我的听力逐渐下降，已无法正常进行日常交流，给生活带来了诸多不便。

在此，我迫切希望能够通过人工耳蜗手术，重拾听力，回归正常生活。

二、家庭经济状况我家庭经济状况一般，父母均为[您的父母职业]，收入微薄。

家中还有[您的兄弟姐妹数量]个孩子，家庭负担较重。

面对高昂的手术费用，我们无力承担。

在此，我恳请贵单位能够伸出援手，给予我人工耳蜗手术的资助。

三、申请理由1. 生活需求：患有听力障碍使我无法正常与人交流，给生活带来诸多不便。

通过人工耳蜗手术，我有望重拾听力，提高生活质量。

2. 学习需求：作为[您的职业]，我需要具备良好的听力能力。

然而，由于听力障碍，我在工作中时常遇到困难。

人工耳蜗手术将有助于我更好地完成工作任务。

3. 社会需求：我渴望融入社会，与家人、朋友共同分享快乐。

然而，听力障碍使我无法实现这一愿望。

通过人工耳蜗手术，我有望回归社会，过上正常人的生活。

四、康复计划1. 手术：在贵单位的帮助下，我将尽快完成人工耳蜗手术，术后积极配合医生进行康复训练。

2. 康复训练：我将按照康复训练计划，努力提高听力水平，争取早日恢复正常生活。

3. 家庭支持：我将得到家人和朋友的支持，共同努力，度过康复期。

在此，我衷心感谢贵单位在百忙之中阅读我的耳蜗申请书。

我相信，在您的关爱和帮助下，我一定能够战胜病魔，重拾听力，过上幸福的生活。

恳请贵单位审批我的申请，给予我人工耳蜗手术的资助。

此致敬礼！申请人：[您的姓名][申请日期]。

尊敬的残联领导：您好！我是来自XXX的一名听力障碍者，我想通过这封信向您申请人工耳蜗资助。

我希望能得到您的关注和支持，让我重获听力，重新融入社会。

首先，请允许我向您简要介绍我的情况。

我出生在一个普通的家庭，自幼患有重度感音神经性聋，无法通过常规助听器获得有效听力。

在成长过程中，我面临着许多困难，比如学习、交流等方面都受到了很大的影响。

我曾经尝试过各种治疗方法，但效果都不理想。

如今，我了解到人工耳蜗技术可以为我提供更好的帮助，让我重新听到世界的声音。

我了解到，申请人工耳蜗资助需要满足一些条件。

我现年10岁，符合年龄要求；我的听力损失达到了重度程度，且尚未植入人工耳蜗；我也具备了一定的经济能力，能够承担部分手术费用。

此外，我已经完成了相关的听力检查，包括裸耳听力测试、助听听阈测试、听性脑干反应（ABR）测试和耳声发射（OAE）测试，结果均符合申请要求。

我相信，只要我能够获得这次资助，一定能够通过人工耳蜗手术重获听力，提高自己的生活质量。

在未来的日子里，我会努力学习，争取早日回归社会，为社会做出自己的贡献。

我也希望能够以自己的经历鼓励更多听力障碍者勇敢面对生活，追求自己的梦想。

在此，我真诚地向您申请人工耳蜗资助。

我相信，在您的帮助下，我一定能够走出困境，迎接新的生活。

我也希望能有机会参加残联组织的相关活动，与其他听力障碍者分享经验，互相鼓励。

最后，请允许我再次向您表示衷心的感谢！感谢您在百忙之中阅读我的申请，感谢您对我的关心和支持。

期待您的回复，祝您工作顺利，身体健康！此致敬礼！申请人：XXX年龄：10岁性别：男家庭住址：XXX联系电话：XXX申请日期：XXXX年XX月XX日。

人工耳蜗捐赠申请表一、患者一般情况：二、家庭基本情况：是否单亲：是□否□家庭经济状况：1、家庭年人均收入元2、患者家属是否能够一次性承担耳蜗植入手术费、调机费、评估费及术后一年的康复训练费等约4万元人民币：能□否□三、是否服从项目安排的手术医院及术后康复机构：是□否□四、病史询问（以下内容由专业人员协助填写）（一）耳科检查情况耳廓：左耳：正常□畸形□；右耳：正常□畸形□耳道：左耳：正常□畸形□；右耳：正常□畸形□鼓膜：左耳：正常□穿孔□充血□；右耳：正常□穿孔□充血□耳科手术史：鼓膜修补术□外耳道整形术□耳廓整形术□中耳手术□无□（二）孕产史及生长发育史母孕期：早孕感染史有□无□用药史有□药物名称: 无□长期接触噪声史有□无□经常桑拿史有□无□长期接触有毒物质史有□无□外伤史有□无□个人史：足月产□早产□月份顺产□难产□助产□引产□剖腹产□出生时缺氧有□无□体重 g 脐带绕颈有□无□生长发育是否正常是□否□既往疾病史：传染病史有□无□其他疾病史有□无□遗传性耳聋史：有□与患者关系: 无□（三）助听器使用情况选配年龄助听器配戴时间≥3个月□＜3个月□未戴□配戴耳：左□右□双耳□助听器类型：模拟机□数码编程机□全数字机□助听器功率：中功率□大功率□特大功率□助听器品牌型号：左耳；右耳放弃配戴助听器时间：放弃原因：感觉太吵拒戴□耳模不适□引起其他不适感觉□本人认为无效□家长认为无效□经济原因□其他□(四)其它家长评价患者目前语言水平：正常交流□简单交流□几个句子□几个单词□几个字□无□家长目前期望值：能听到声音□能理解日常环境声□能理解简单言语□可简单交流□正常交流□家长已接受康复指导时间：天地点：指导机构名称：家庭教育评估：家长接受培训是□否□家长对手术植入及康复的认识有□无□患者术前交流方式：语法手语□手势手语□手势□听觉言语□嗓音言语□唇读□书写□无□患者术前教育安置形态：正常幼儿园□正常学校□聋校□聋儿康复机构□从未接受□其他□患者术前康复指导方式：康复机构□家庭训练□咨询□自学□患者术前康复机构名称：患者术前康复起始时间：年月至年月监护人签字：专业人员签字：日期：年月日日期：年月日申请表需附材料：1、申请人及家长身份证、户口本复印件等有效证件2、家长有工作单位的，出具单位盖章的工资收入证明，没有工作单位的，由当地街道办事处出具家庭经济收入证明。