“T”形管胆管造影

万方数据万方数据万方数据短篇报告表现为急性上消化道出血的胃间质瘤３例王声旺葛昊平施舟红浙江省宁海第一医院消化内科，浙江宁海３１５６００【关键词】上消化道出血；胃；间质瘤【中图分类号】Ｒ７３５．２【文献标识码】Ｄ胃肠翮劫敷埘瞳蚓嘲蝴Ｔｔｍｘ，Ｑ弼是同溅常见白勺Ｉ研叶讲瘤。

胃ＧＩＳＴ最常见的症状斟国匍碗酐｛：遭出血“。

我ｆｆ搬导３例莉形妣区血的胃ＧＩＳＴ，经手树刃除１临床资料例ｌ男，７８岁。

患者因呕鲜红色血伴晕厥７小时而入院。

血常规：Ｈｂ６７９以．，Ｐｉｔ７９×１０９／Ｌ。

予泮托拉唑、生长抑素以及鼻胃管中滴注去甲肾上腺素盐水。

急诊胃镜检查，示：胃底、胃体腔见大量暗红色血液，胃底可疑隆起病变。

随后，予作剖腹探查术，手术示：胃底一３×２．５ｃｍ的黏膜下肿瘤，其间血管破裂出血。

肿瘤中央溃疡，无邻近器官的侵润。

组织病理检查：胃底间质瘤。

完Ｉ煳甜贼显示：ＣＤｌ１７（＋＋＋）、ＣＤ３４（＋＋）、ＳＭＡ（一）、ＣＫ（一）。

例２女，５２岁。

窟渚因中上腹痛伴呕暗红色血、晕厥１／２小时入院。

化验：ｌｉｂｌ２毡见、Ｐｉｔ２６２×１吩几。

１３小时后行胃镜睑查，示：胃体中下部、大弯侧３Ｘ２ｃｍ的黏膜下肿瘤，表面光滑，基底部见渗血（图１）。

手术：胃体大弯侧见３Ｘ２ｃｍ的肿物，未累及浆膜层；表面有１×ｌｃｍ的溃疡灶，有血痂。

组织病理检查：胃间质瘤，切缘阴性。

免疫组化：ＣＤ３４（＋＋＋）、ＣＤｌｌ７（＋＋）、ＳＭＡ（一）、ＣＫ（一）、ｄ嗣ｍ（一）。

例３女，５６岁。

因呕血、黑便３小时入院。

入院时Ｈｂｌ１４９／Ｌ。

入院后，给予泮托拉坐ｆ懒等治疗。

ｌＯｄ＇，时后，再次大野区血。

Ｈｂ降至８２９／Ｌ。

予加用生长抑素，并鼻胃管中滴注去甲肾上腺素盐水。

予作急诊胃镜检查，显示：胃内见暗红色血液；胃体上部一５×３ｃｍ的黏膜下肿块（图２）。

患者行手术，见胃体上部大弯侧一肿瘤，作肿瘤的楔形切除。

没有淋巴结、肝脏的转移和腹膜的播散。

各种引流管的拔管指征1.胃管肛门排气,肠蠕动恢复,每种手术时间不一样,胃部手术大约3-7天.2.尿管术后能下床自行排尿,先要进行膀胱括约肌的训练,扎住尿管后有需要小便的感觉。

有些会阴部、直肠或泌尿系手术根据个人情况。

3.腹腔负压球术后7-10天左右，引流量逐渐减少，24小时少于20毫升，颜色有鲜红转为淡红或无色。

4.T型管：“T”型管放置十天以上可先夹闭引流管，必要时做胆囊造影，如确定胆管下端已通畅（夹闭时无不适症状）时，一般两周后可以拔管。

根据黄志强的手术学是胃管留置到胃肠功能畅通为止尿管留置到可以自己排尿为止肛管留置到可以自己解大便为止引流管留置到没有引流物为止乳胶片在术后1-2天烟卷引流4-7天T型管14天胃肠减压管在肛门排气后在临床上，引流管拔除的时间根据每位医生的习惯有所不同.橡皮片引流：一般用于浅表伤口引流，目的是防止皮下积血、积液，术中应防止皮片被缝线缝在皮下而致拨除困难，术后应妥善固定，24~48h后可拨除。

胃肠减压管：根据患者病情若为非胃肠道的腹部手术（如：肝胆手术）则患者肠鸣音恢复即可拔管，若为胃肠道手术，特别是有吻合口的胃肠道手术则必须待肛门恢复排气后方能考虑拔管尿管术后能下床自行排尿,先要进行膀胱括约肌的训练,扎住尿管后有需要小便的感觉。

有些会阴部、直肠手术（如直肠癌手术）一般要放置一周左右才考虑拔管“T”管，一般放置12-14天后，先行夹管，持续夹管24~48小时（无腹痛、腹胀，无寒战、发热，无黄疸）无不适可带管出院。

出院一月后，应常规行T管造影或胆道镜检查，证实胆总管通畅后再拨管。

T管滑脱的处理：术后1~2天滑脱需再次手术重新置管；术后3~4天滑脱，试行插入导尿管，若不成功需再次手术置管；术后5~6天以后滑脱者可插入导尿管，一般都能顺利插入。

所有插入导尿管者都需密切观察腹部有无腹膜炎U管：换管，一般间隔3个月左右，需要更换U管，置管时间：视病情而定，恶性肿瘤往往是终身的，良性狭窄一般为一年左右，不超过2年。

趋化㊁减弱其吞噬和杀菌能力,对病原菌清除率降低,高血糖还会降低细胞免疫功能和抗感染能力,增加感染风险,临床对于合并2型糖尿病患者应高度警惕术后感染风险㊂类风湿性关节炎免疫功能受到抑制易发生感染,且类风湿性关节炎患者往往合并营养不良,且长期需要服用糖皮质激素,因此术后易发生假体周围感染[9]㊂与非吸烟者相比,吸烟者术后假体周围感染的风险明显增加,原因为尼古丁可导致血管收缩,局部灌注减少和组织缺血缺氧,进而延迟伤口愈合,增加假体周围感染的风险㊂研究显示围术期尿路感染增加浅表伤口感染㊁深部假体周围感染和所有手术部位感染的风险,尿路感染与膝关节假体周围感染有关[10]㊂以上结果提示临床对于手术时间过长,合并糖尿病㊁类风湿性关节炎,既往吸烟时㊁并发尿路感染患者应高度警惕术后假体周围感染风险㊂术后预防性使用抗生素,降低高危患者术后90d内假体周围感染的发生率㊂对于假体周围感染高风险患者应适当延长敏感抗生素的使用时间,以预防关节置换术后假体周围感染㊂综上,膝关节骨性关节炎关节置换术后假体周围感染病原菌革兰阳性菌为主,且主要感染病原菌对β-内酰胺类㊁喹诺酮类㊁克林霉素㊁庆大霉素耐药㊂手术时间过长㊁糖尿病㊁类风湿性关节炎㊁吸烟㊁尿路感染㊁未使用抗生素预防是膝关节骨性关节炎患者术后假体周围感染的危险因素㊂临床对高风险患者应加强感染监测,并合理使用抗生素,以降低假体周围感染率㊂ʌ参考文献ɔ[1]㊀Katz JN,Arant KR,Loeser RF.Diagnosis and treatment ofhip and knee osteoarthritis:a review[J].JAMA,2021,325(6):568-578.[2]㊀Price AJ,Alvand A,Troelsen A,et al.Knee replacement[J].Lancet,2018,392(10158):1672-1682.[3]㊀胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社,2008.1337.[4]㊀Parvizi J,Zmistowski B,Berbari EF,et al.New definition forperiprosthetic joint infection:from the Workgroup of the Mus-culoskeletal Infection 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arthroplasty[J].Ar-throplasty,2020,35(10):2977-2982.ʌ文章编号ɔ1006-6233(2023)04-0622-04Eyemax洞察胰胆成像系统在内镜逆行胰胆管造影治疗胆总管结石的应用效果研究李常洲1,㊀李千一2,㊀胡㊀雪1,㊀郭天宇1,㊀王爱民1,㊀苏㊀彬1,㊀花海洋1,㊀郑丽平1,㊀李建辉1(1.河北省承德市中心医院消化内科,㊀河北㊀承㊀德㊀0670002.河北医科大学基础医学院,㊀河北㊀石家庄㊀050017)ʌ摘㊀要ɔ目的:探讨eyemax洞察胰胆成像系统在内镜逆行胰胆管造影治疗胆总管结石的应用效果研究㊂方法:选取2021年1月至2022年8月经本院收治的80例胆总管结石的患者作为研究对象,常规给予ERCP碎石术取石后,采用eyemax洞察胰胆成像系统在内镜逆行胰胆管造影下观察胆总管残余结石状况,给予放置鼻胆引流管㊂分析此种治疗方式的安全性及其有效性㊂结果:本文中80例胆总管结石患者经过eyemax洞察胰胆成像系统在内镜逆行胰胆管造影治疗均顺利完成㊂平均洞察胰胆成像系统的操作时间为23.0ʃ3.2min,手术时间为64.0ʃ5.4min㊂术后3d经鼻胆管进行胆总管造影,观㊃226㊃ʌ基金项目ɔ河北省2022年度医学科学研究课题计划,(编号:20220405)ʌ通讯作者ɔ王爱民察胆管内无残留结石,即给予拔出鼻胆管㊂80例患者术后第3天的生化指标较术前明显改善,经统计学分析有统计学意义(P<0.05)㊂所有患者均顺利康复出院㊂结论:eyemax洞察胰胆成像系统在内镜逆行胰胆管造影治疗胆总管结石应用中安全性能高,为临床治疗提供有利方式,值得推广应用㊂ʌ关键词ɔ㊀胆总管结石;㊀eyemax洞察胰胆成像系统;㊀胰胆管造影ʌ文献标识码ɔ㊀A㊀㊀㊀㊀㊀ʌdoiɔ10.3969/j.issn.1006-6233.2023.04.019Study on the Effectiveness of Eyemax Insight Pancreaticobiliary Imaging System for Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatographyin the Treatment of Common Bile Duct StonesLI Changzhou,HU Xue,GUO Tianyu,et al(The Central Hospital of Chengde,Hebei Chengde067000,China)ʌAbstractɔObjective:To investigate the application effect of eyemax Insight pancreaticobiliary imaging system in endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP)in the treatment of common bile duct stones.Methods:A total of80patients who received common bile duct surgery in our hospital from January 2021to August2022were recruited.After routine ERCP lithotomy,eyemax Insight pancreatic biliary imaging system was used to observe the residual stones of common bile duct under endoscopic retrograde cholangiopan-creatography,and nasobiliary drainage tube was placed.The safety and efficacy of this treatment were ana-lyzed.Results:In this study,80patients with common bile duct stones were successfully treated with endo-scopic retrograde cholangiopancreatography by eyemax Insight pancreatic biliary imaging system.The average time of the insight pancreaticobiliary imaging was23.0ʃ3.2min,and the tatal operation time was64.0ʃ5. 4min.Three days after operation,the nasobiliary duct was performed for choledochography,and there were no residual stones in the bile duct.Three days after operation,the biochemical indexes including Tbil,TBA, Dbil,and IBil among80patients were significantly improved compared to those before operation,and the sta-tistical analysis showed statistical significance(P<0.05).All patients recovered successfully and were dis-charged from hospital.Conclusion:Eyemax Insight pancreatobiliary imaging system has high safety perform-ance in endoscopic retrograde cholangiopancreatography for the treatment of common bile duct stones,which provides a favorable way for clinical treatment,and is worthy of promotion and application.ʌKey wordsɔ㊀Common bile duct stones;㊀Eyemax Insight pancreatic biliary imaging system;㊀Cholangiopancreatography㊀㊀胆总管结石在临床消化内科中较为常见,该病好发于胆总管中下段,易发生化脓性胆管炎,严重者甚至危及生命,故早期的诊断和治疗尤为重要㊂随着eyemax洞察胰胆成像系统的上市,这就标明我国的内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopan-creatography,ERCP)产品的新突破[1,2]㊂相比同类型的产品,eyemax洞察胰胆成像系统的设计以及性价比更能迅速得到临床的认可㊂本文通过观察80例胆总管结石的患者采用eyemax洞察胰胆成像系统在内镜逆行胰胆管造影下胆总管残余结石状况及术后生化指标等,研究该系统的临床疗效,并取得满意效果,现报道如下㊂1㊀资料与方法1.1㊀临床资料:资料来源于2021年1月至2022年8月经本院收治的80例胆总管结石的患者作为研究对象,男46例,女34例,年龄为40~68岁,平均年龄为(54ʃ4.5)岁;其中右上腹疼痛为70例,无腹痛者为10例;胆总管结石直径1.0cm~1.2cm为49例,直径ɤ1. 5cm的为31例㊂1.2㊀纳入及排除标准:纳入标准:①患者有腹痛㊁发热㊁黄疸等临床表现或(和)既往有胆管炎病史㊁胆源性胰腺炎病史,B超检查可见胆总管扩张;②生化指标异常:总胆红素(total bilirubin,TBil)>17.1umoL/L,总胆汁酸(Total bile acid,TBA)>15umoL/L,碱性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)>125U/L,丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase,ALT)>40U/L,谷氨酰转肽酶(gamma-glutamyltranspeptidase,GGT)>50U/L㊂排除标准:①虽符合上述纳入诊断标准,但后期诊断为肝㊃326㊃脏恶性疾病者㊁肝炎㊁胆总管囊肿者;②患有严重心肺功能不全者,且不能耐受麻醉药物,手术禁忌症者,疑似胃肠穿孔者以及孕妇㊂1.3㊀方㊀法1.3.1㊀设备资料:洞察胰胆成像系统以及相关耗材附件㊁ERCP相关耗材附件均来自于南微医学科技股份有限公司生产提供㊂1.3.2㊀手术方法:术前所有患者均给予禁食8h,禁水6h,术前30min给予剂量为0.1g吲哚美辛栓,预防ERCP术后发生胰腺炎㊂常规完成术前准备,给予氧气吸入,心电监护,气管插管以及静脉麻醉㊂接通eyemax洞察胰胆成像系统,同时将吸引接头连接负压吸引装置,将其手柄连接十二指肠镜㊂术前再次进行确认设备机器以及耗材有无异常状况㊂进入人体前,先给予0.09%氯化钠注射液冲洗导管以及通道,水流速度以出水口能连接出水形式为最佳㊂同时注意注水泵的水流方向,当胰胆成像系统进行入十二指肠乳头处给予开灯,以3档㊁4档亮度为准㊂洞察胆总管结石,给予取石,取石球囊清扫胆总管内剩余的小碎结石,再次观察有无残留结石,留置鼻胆管引流管,结束手术㊂1.3.3㊀术后处理:术后给予持续抗感染,保肝等对症治疗方法㊂术后第3天经鼻胆管进行胆总管造影术,观察胆管内有无残留结石,以便及时处理㊂1.4㊀观察指标:详细记录患者的治疗过程以及临床效果㊂分别于术前和术后第3天取清晨空腹静脉血5mL,采用全自动生化分析仪进行检测患者的生化指标㊂1.5㊀统计学分析:文中数据资料选用SPSS20.0统计学软件进行分析㊂计量资料采用均数ʃ标准差( xʃs)表示,手术前后比较采用t检验,以P<0.05表示有统计学意义㊂2㊀结㊀果本文中80例胆总管结石患者经过eyemax洞察胰胆成像系统的内镜逆行胰胆管造影治疗均顺利完成㊂平均洞察胰胆成像系统的操作时间为23.0ʃ3.2min,手术时间为64.0ʃ5.4min㊂术后3d经鼻胆管进行胆总管造影术,观察胆管内无残留结石,即给予拔出鼻胆管㊂80例患者术后第3天的生化指标较术前均明显改善,经统计学分析有统计学意义(P<0.05)㊂所有患者均顺利康复出院㊂见表1㊂表1㊀80例患者手术前后各项生化指标变化( xʃs)组别生化指标(umoL/L)TBil㊀㊀㊀㊀㊀TBA㊀㊀㊀㊀㊀㊀DBil㊀㊀㊀㊀㊀IBil生化指标(U/L)AST㊀㊀㊀㊀㊀ALT㊀㊀㊀㊀㊀GGT手术前71.17ʃ7.6148.26ʃ6.2350.51ʃ7.1240.15ʃ4.75111.25ʃ15.2697.62ʃ9.1788.31ʃ9.46术后第3天20.46ʃ3.1717.23ʃ2.4014.23ʃ1.1116.16ʃ4.3148.61ʃ6.3336.26ʃ5.1331.34ʃ4.45 t55.01841.57145.03133.45433.91252.23148.740 P<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.0013㊀讨㊀论胆总管结石(Common bile duct stone,CBDS)在全球的总体发病率在10~20%之间,其中又有20%的患者会出现相应的临床症状,并且,随着生活和饮食习惯的改变,胆结石在世界范围内仍有逐渐上升的趋势㊂根据胆总管结石初始形成的部位分为原发性结石和继发性结石㊂原发性结石主要有胆泥淤积或合并感染引起,继发性结石多来源于肝内胆管或胆囊内结石[3,4]㊂在胆系结石所引起的临床症状或者需要紧急干预的临床事件中,以胆总管结石最为突出,其可合并腹痛㊁寒战㊁高热㊁尿黄等症状,病情进展较为迅速,严重者可诱发危及生命的危急重症如梗阻性化脓性胆管炎㊁脓毒症㊁肝功能衰竭等㊂为此,学者们探讨了多种诊疗方法,总体治疗方案经历了诸如开放式胆总管探查㊁逆行胰胆管造影术(ERCP)㊁腹腔镜胆总管探查(Laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)三个不同阶段,其中ER-CP术因其安全㊁高效的特点普遍为临床接受㊂但是该方案也有自身的局限性[5],如针对巨大胆总管结石㊁结石不规则㊁结石数量较多㊁取石位置困难㊁胃肠术后致局部结构改变造成局部黏连等,都给ERCP术提出了新的挑战,如果ERCP术取石困难或风险高,那么寄希望于非外科手术取石的可能性就下降,从而选择开放式或腹腔镜下胆总管探查取石㊂㊃426㊃但外科手术也有其局限性,如开腹胆总管探查涉及术后T管留置问题,根据患者具体情况如消瘦者㊁大网膜组织薄弱者,留置时间可能更长并且还有胆漏和胆管狭窄的可能;腹腔镜下胆总管探查虽不涉及T 管留置问题,但对于患者胆囊管宽度㊁碎石器械及胆道镜要求较高[6],具体到各个医疗中心,其成功比例参差不齐㊂而ERCP术的适应人群广泛㊁获益人群可能更多,但传统的ERCP术只能通过荧光透视进行间接的观察患者胆胰管内情况,其敏感性也较低,并且无法满足胆胰管疾病治疗的超级微创的新诉求㊂近十年,在多项新的发明技术的加持下,ERCP技术又取得新的突破,Spyglass DS系统在胆胰管疾病的可视性观察和治疗方面有划时代意义[7],而eyeMax洞察胰胆成像系统是近年国产新技术的典范,助力对国产设备实现对胆胰疾病进行可视化㊁精准化诊断与治疗,同样也解决了传统的ERCP技术无法直视困难结石而可能会造成漏诊的可能㊂同时,针对相对困难的胆胰结石如结石直径>15mm㊁结石位于狭窄处㊁结石嵌顿在肝内胆管处或者胆囊内等,亦可使患者获益㊂再者,ERCP胆道镜还可允许其他操作,如激光碎石㊁液电碎石等㊂近期研究发现,407例困难胆管结石患者经ERCP胆道镜下行激光碎石术或液电碎石术,其使用效果显著,成功率高达97.3%,仅一次胆道镜即可完全清除胆管结石的患者就高达77.4%[8]㊂另有一研究发现,156例ERCP 胆道镜取石患者,经胆道内镜下取石,80%的患者一次性经胆道镜取石成功,分别采用激光(成功率82%)和液电(成功率74%)碎石术取石,两者取石成功率无差异性[9]㊂既往关于胆道镜的研究多是美国波士顿公司发明的spyglass系统,其可用于多种胰胆管疾病的诊治如不明原因的胆管㊁胰管狭窄,胆管及胰管内结石的诊断和处理等[10,11]㊂结合本研究结果,eyemax洞察胰胆成像系统在内镜逆行胰胆管造影治疗80例胆总管结石,视野良好㊁疗效满意,未发生出血㊁穿孔等并发症,术后监测患者多种生化指标均平稳下降㊂由此可见,国产eyemax洞察胰胆成像系统其安全性能高,可明显降低结石残留率㊁提高取石成功率,为临床碎石术提供了一定的经验,值得临床推广应用㊂但是本研究仍存在一定的局限性,需要扩大样本例数或开展多中心的研究,提高该研究的可靠性;同时,关于eyemax洞察胰胆成像系统在其他胆胰疾病的诊断是否同样可信仍需进一步研究;此外,关于eyemax洞察胰胆成像系统是否与Spyglass DS系统在胆胰管疾病的诊治中具有相同临床效果的研究可进一步探讨㊂ʌ参考文献ɔ[1]㊀夏明星,吴军,叶馨,等.新型Spy 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