机动车保险单模板

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附件: 摩托车/拖拉机定额保险单样本(A、B、C三类)
中国保险监督管理委员会监制 限在
×××销售
[各公司标识、名称]
(A类) 摩托车/拖拉机定额保险单(副本)
No.
被保险人: 保险单号:
鉴于投保人已向本保险人提出投保申请,并同意按约定交纳保险
费,本保险人依照承保险别及其对应条款和特别约定,承担经济赔偿
责任。
本保险单只适用非营业排气量50CC以上的摩托车或发动机功率
大于14.7千瓦的拖拉机。
货币单位:人民币元

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──────┐
│摩托车□ │ 号牌号码│ │厂牌型号 │


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│拖拉机□ │ 发动机号│ │车架号码 │

├─────┴─────┴──────┬───┴─────┴────
──────┤
│ 第三者责任险 │ 车上责任险
│第
├──────────────────┼──────────────
──────┤一
│赔偿限额:5万元/车 │赔偿限额:10000元/车
│联
│保险费:200元 保□/不保□ │保险费:60元 保□/不保□

├──────────────────┼──────────────
──────┤业
│赔偿限额:10万元/车 │赔偿限额20000元/车
│务
│保险费:260元 保□/不保□ │保险费:120元 保□/不保□
│留
├──────────────────┼──────────────
──────┤存
│赔偿限额:20万元/车 │赔偿限额:30000元/车
│联
│保险费:310元 保□/不保□ │保险费:180元 保□/不保□

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──────┤
│无赔款优待金额(小写): (大写):

├─────────────────────────────────
──────┤
│保险费合计(小写): (大写):

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──────┤
│保险期限:自 年 月 日零时起至 年 月 日二十四时止

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──────┤
│此栏由被保险人(投保人)填写: │明示告知:1.本保险为不定值保
险。 │
│ 本被保险人(投保人)兹声明,同意按│ 2.本保险单涂改无效。

│本保险单所列内容和机动车辆保险条款及
├────────────────────┤
│特别约定向贵公司投保机动车辆保险,并│特别约定:1.第三者责任险及车
上责任险只 │
│对保险人责任免除和投保人、被保险人义│ 能各选择一种赔偿
限额投保。 │
│务均明白无误。愿以此保险单作为订立保│ 2.车上责任险为车辆
额定座位内 │
│险合同的凭据。 │ 的总赔偿限额。


├────────────────────┤
│ │保险人:

│地址: │地址:

│邮政编码: │邮政编码:

│联系电话: │联系电话:

│被保险人(投保人)签章: │保险人签章:

│ 年 月 日 │ 年
月 日 │
├──────────────────┴──────────────
──────┤
│备注:

└─────────────────────────────────
──────┘

核保: 制单: 经

办:
中国保险监督管理委员会监制 限在×××销售