自主实习申请表及保证书
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自主实习申请审批表
学生姓名 学号 专业班级
电话
实习起止时间 年 月 日 —— 年 月 日
实习单位名称 单位地址
实习单位联系人 固定联系电话
申请自主实习的理由及承诺:
本人承诺:本人在实习期间,严格要求自己,遵守国家法律法规、学院各项规章制度及实习
单位的各项规章制度,按照学院的实习规定和实习计划完成好实习任务;注意生产安全和人身安全,
实习期间的行为及安全由本人及实习单位负责,学院不承担任何责任。每周保证与班主任联系一次,
按月交回考勤表,实习结束后,按时返院参加实习考核。
学生签名: 年 月 日
家长
意见
及承诺
身份证复印件粘贴
处
实习
接收
单位
意见
按要求出示单位的合法手续
实习单位负责人签名(公章): 年 月 日
班主任
意见
班主任签名: 年 月 日
各部门
意见
教务处: 实训处: 学生处: 保卫处: 宿管科: 图书馆: 团 委: 财务室: 就业处: 分管领导:
学院 意见
注:本表一式两份。
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