疫情排查记录表

序登记日期姓名身份证号性别年龄体温行程码健康码是否离开过本地是否去风险区是否与病例接触核酸日期核酸结果

112月14日A450922199007150000女3136.9绿码绿码否否否12月12日阴性

212月14日B450721200509200000女1636.6绿码绿码否否否12月11日阴性

312月14日C450721200007040000女2137.2红码红码是是是12月13日阳性

412月14日D452127198210030035男3936.5绿码绿码否否否12月10日阴性

512月14日E511522199805290093男2336.4绿码绿码否否否12月9日阴性

612月14日F511023199612300076男2536.2绿码黄码否否否12月9日阴性

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16疫情排查登记表

2022年学校秋季学期开学新冠肺炎疫情防控工作督导检查表

乡镇： 学校（盖章）： 学校负责人（签字）：

项目 督导内容 学校自查简述 督导检查情况

（一）风险排查情况 1.是否组织摸排全体师生员工（含第三方聘用人员，下同）及其共同居住人员的健康状况和近期外出情况。 是

2.是否重点排查8月1日（含）以来滞留西藏自治区、新疆维吾尔自治区、海南省等重点地区的入（返）泉师生员工及其共同居住者，8月1日（含）起有厦门市旅居史、返校前7天内有中高风险区及其所在县（市、区、旗）旅居史的师生员工及其共同居住者。 我园无8月1日（含）以来滞留西藏自治区、新疆维吾尔自治区、海南省等重点地区的入（返）泉师生员工及其共同居住者，8月1日（含）起有厦门市旅居史、返校前7天内有中高风险区及其所在县（市、区、旗）旅居史的师生员工及其共同居住者。

3.是否督促有相关旅居史的师生员工及其共同居住者配合属地政府落实相应健康管理措施。 无相关旅居史师生及其共同居住人

4.是否每日及时动态更新师生员工疫情防控摸排情况。 是

（二）健康管理情况 1.是否建立健全家校联系机制，特别是建立与2022级新生及家长沟通渠道，将疫情防控政策提早传达到每一位新生及家长。 是

2.是否督促全体师生员工及其共同居住者在开学返校前10天非必要不离泉，减少跨县域出行，不前往酒吧、KTV等疫情传播高风险场所，主动加强健康监测，出现疑似症状及时报告并就医排查。 是

3.中职、中小学、幼儿园是否要求已在市外的师生员工提前返泉，并落实核酸检测即到即检、3天2检等健康管理措施，待在泉满10天后方可按规定入校。 是 4.高校是否要求返校前7天处于中高风险区或本人及共同居住者有中高风险区旅居史的师生员工暂缓返校；建议返校前7天处于中高风险区所在县（市、区、旗）或本人及共同居住人员有中高风险区所在县（市、区、旗）旅居史的师生员工非必要不返校；落实外地返泉并返校的师生员工完成核酸检测即到即检、3天2检等，并结合实际采取居家健康监测等必要的健康管理措施。

学校师生员工及共同居住人每日情况记录表

（包括体温、外出行程记录、家庭亲戚朋友等来访来客情况）

日期 家庭

成员 出XX市外的行踪情况

（时间、地点、交通工具） 体温 是否有

十大症状 接触XX市外人员情况（谁、来自何地、电话号码） 上午 下午

4

月

23日

4

月

24

日

4

月

25日

家庭亲戚朋友等来访来客情况记载

日期 来访者姓名 来访者的详细地址 联系电话 体温 是否有

十大症状

【新冠肺炎“十大症状”】发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、嗅觉味觉减退、结膜炎、肌痛、腹泻等。

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返校人员排查登记表

姓名： 性别： 身份证号码：

联系方式（手机号）：

户籍地址：

1.目前居住地址：(详细到楼栋房号)

2.居住处成员： 宿舍成员

3.目前状态： （1）

（1）居家；

（2）外出，不在居住地；□，外出地点：

（3）其他需要说明的情况： 疫苗接种 次

4.行程信息:（以乘坐同一交通工具的起止时间为一次记录，返回学校为一个完整记录）

始发时间及地点 到达时间及地点

交通

工具 车次/车号/航班/座位 随行人员 备注

排查单位（盖章）：

姓名： 手机号码：

排查时间： 年 月 日