口腔科门诊病历考核标准

门诊病历考核标准

项目 分值 基本要求 扣分标准 扣分 得分

一般项目 10 1、内容包括：姓名、性别、民族、婚姻、职业、通信地址、联系电话、药物过敏史、就诊日期及时间、医院、科室等; 2、急诊患者应加注时、分。 缺一项扣2分

主诉 15 1、主要症状（或体征)＋时间; 2、不超出20个字; 3、能导出第一诊断。 1、缺一项扣5分; 2、描述有缺陷或超出20个字扣2分; 3、不能导出第一诊断扣5分。

病史 15 1、现病史重点突出（包括与本次发病有关的过出史、个人史和家族史或其他有意义的病史）;

2、育龄期妇女需询问月经史; 1、重点不突出，不能反应疾病的主要症状扣5分;

2、漏填与疾病有关的既往史扣5分;

3、育龄期妇女无询问月经史扣5分;

体检 20 1、一般项目检查齐全;

2、主要的阳性体征、必要的阴性体征;

3、专科体征及重点要突出; 4、复诊应记录必要的体检和上次诊治后阳性体征变化及1、缺必要的体检项目扣2分;

2、无主要的阳性体征和必要的阴性体征扣10分;

3、专科检查及重点不突出扣10分;

4、复诊缺原阳性体征变化 新出现的阳性体征。 或必要的体检记录扣5分。

辅助检查 10 1、必要的相关检查及专科检查;

2、各项检查阳性结果应抄写在病历上;

3、复诊需要补充的相关检查;

4、对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时要求患者签名。 1、初（复）诊必须的检查缺一项扣4分;

2、对诊断和鉴别诊断相关的检查结果未抄写扣5分;

3、相关的检查结果中抄写漏项或不准确扣2分;

4、拒绝检查和治疗的项目无患者签字扣5分。

诊断 12 1、有诊断或初步诊断，待查则应有进一步的处理措施; 2、主次诊断均应列出，排列恰当;

项目分值说明及异常处理措施11111111111111111113111111111有门诊口腔科突发事件的应急预案

为患者提供便民服务诊疗过程中有效落实个人防护有效落实消毒隔离及牙科手机防回吸等措施按《口腔诊疗器械消毒灭菌技术规范》要求，对器械进行回收、分类、清洗、保养及灭菌为患者提供预约诊疗服务护理人员按照工作流程主动配合治疗工作诊疗过程中有效落实患者隐私保护措施为患者提供多种形式的口腔健康指导制度职责

护士长具有护师及以上专业技术职务任职资格及5 年以上专业护理工作经验（三级）人力资源有常用口腔治疗材料调拌技术操作标准有门诊口腔科各类、各层级护理人员工作职责护理人员经过口腔专业相关知识的培训有门诊口腔科护理工作制度门诊护士与开放椅位之比不低于 0.4（二级医院）～0.6(三级医院): 1检查部门： 检查日期： 受检科室： 病历号及检查结果质量标准

设施设备各诊疗区域划分明确、布局合理、符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要结构13分

对护理人员进行口腔专业知识技能培训，有记录对护理人员进行"四手"操作技术培训考核，有记录有门诊口腔科护理工作流程四川省护理质量控制中心文件编号：ZLBZ-ZB21 制订日期：2014.05修订日期：第0次修订护理质量评价标准 门诊口腔科护理管理质量评价标准

患牙治疗前,治疗医师、护士共同实施治疗牙位的核对并记录对护 理人员进行 常用口腔治 疗材料调拌 技术操作培 训，有记录门诊护士中具有大专及以上学历者≥20%（二级医院）～40%(三级医院)

每椅位净使用面积不得低于 6m2对工作人员进行医院感染管理及职业防护相关知识培训,有记录告知患者检查治疗目的及注意事项有创诊疗征得患者同意并协助完善知情同意书医疗设施设备配置符合国家相关要求各专业诊室牙科综合治疗椅位满足患者诊疗需要

过程35分业务管理主动帮助患者协调解决就诊相关问题，为老年人、孕妇 、残疾人等特殊人群安排提前就诊服务111111111113131医务人员手卫生正确率达 100%

医院门诊临床科室医疗质量考核评分标准

考核项目标准

分值 考核评分方法 备注 实际

得分

1、门诊病历合格率

>90% 30 查10份门诊病历，按每份病历100分计算，少于80分为不合格，每下降10%扣2分。辅助检查不合理扣2分。 损伤性操作要有术前谈话，门诊病历重点在诊断和治疗是否正确。

26

2、门诊处方合格率

>98% 30 查50份门诊处方按计分，不合格处方，每下降2%扣5分。

26

3、门诊日志按要求填写 5

缺一项扣2分

1

4、孕产妇、儿童保健手册填写合格率>95% 5

查10份，每下降10%扣1分

非保健科此5分记入门诊日志中。

5

5、及时准确上报传染病及相关医疗信息资料，儿科做好传染病预诊与分诊工作。 10

漏报一例或迟报一例扣5分

10

6、消毒隔离技术及医疗废物处理符合相关规定。 10

一项不合格扣1分

口近代科及五官科见下面备注。

7

7、.每月参加一次业务学习 5

缺一次扣2.5分

5

8、服务态度 5

患者投诉一次扣2.5分

5

备注：口腔及五官科：1、对每位病人操作前后必须洗手，操作时必须戴口罩、帽子，必要时戴防护镜。2、器械消毒灭菌应按照“去污染——清洗——消毒灭菌”的程序进行；3、凡接触病人伤口和血液的器械，每人用后均应灭菌，常用口腔检查器械、充值器、托盘等每人用后均应消毒；4、碘酒及酒精应密闭保存，每周更换一次，容器每周灭菌2次，戊二醛浸泡液每周更换一次，要标注时期及签名。

浅龋

患者赵某，女，35岁。

主诉：发觉右下后牙变黑两天，要求补牙。

现病史：两天前患者突然发觉右下后牙牙面发黑，否定冷热刺激痛及自发痛。自觉阻碍美观，故今来诊要求补牙。

检查：6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。冷诊同对照牙，叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。

诊断：6浅龋

医治：一、向患者交代病情、医治打算及相关费用，患者知情同意，要求医治。

二、6去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。

医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右边咬硬物。假设不适感明显，及时复诊。

中龋

患者赵某，女，35岁。

主诉：右下后牙进食甜食发酸一周。

现病史：一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否定自发痛及夜间痛，今来诊求治。

口腔检查：6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。

诊断：6中龋

医治：一、向患者交代病情、医治打算及相关费用，患者知情同意，要求医治。

二、6去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。

医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右边咬硬物。假设不适感明显，及时复诊。

深龋

患者赵某，女，35岁。

主诉：右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。

现病史：一周前患者喝冷水后突然显现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛当即减缓。患者未进行医治。两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，而且不敢再咬物。今来诊求治。

口腔检查：6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微不适，未探及穿髓孔。冷诊同对照牙，叩诊（±），龈缘少量软垢，色红。X-ray示：6远中龋坏透影未达髓腔，余未见异样。

诊断：6深龋

医治：一、向患者交代病情、医治打算及相关费用，患者知情同意，要求医治。