小儿肺炎

婴幼儿重症肺炎

婴幼儿重症肺炎是儿科医生在临床工作中经常遇到的病例。症状重，处理难度较大，有些病例反复发作。因此我们要认识其发病机制，和主要病因与诱因、临床过程中呈现的不同状态，合理和规范化临床治疗对策，是病情好转避免呼吸衰竭的关键。

一、 病因和发病机制

1.病因 婴幼儿支气管肺炎的主要病原体是细菌、病毒、支原体，近年来由于抗生素滥用问题日益严重，特别是许多新抗生素的广泛使用，使得耐药菌株的感染成为细菌感染的主要原因。病毒性和支原体性肺炎也显著增加。

儿童不同年龄阶段社区获得性肺炎的病原学

年龄组和病因 显著的临床特征

出生～生后20天

B族链球菌

G-肠道细菌

巨细胞病毒

肺炎是早发性脓毒症的一部分，双肺弥漫性病灶

通常院内感染，在出生1周后才发觉

肺炎为全身感染的一部分

3周～3月

沙眼衣原体

呼吸道合胞病毒RSV

副流感病毒

肺炎链球菌

金葡菌

由母亲的生殖器感染所引起，不发热，进行性亚急性间质性肺炎

高峰年龄2～7月，喘鸣为主

与RSV相似

为细菌性肺炎最常见的原因

引起严重状态败血症休克脓气胸等

4月～4岁

RSV、副流感病毒、流感病毒

腺病毒、鼻病毒

肺炎链球菌

流感嗜血杆菌属

肺炎支原体

组中较低年龄患儿最常见致病原因

常引起肺叶性或阶段性肺炎

疫苗应用后已少见

组中较大年龄儿童的肺部感染

5～15岁

肺炎支原体

肺炎衣原体

肺炎链球菌

主要致病原因，X线胸片变化多端

较大年龄患儿的重要病因

最多见为肺叶性肺炎

2.发病机理

病原体直接侵袭，机体反应性改变，免疫机制参与，三者共同作用。

二、临床表现

多数患儿先有上呼吸道感染，逐渐出现发热、咳嗽、气促，多数热型不规则，亦有表现弛张热或稽留热。其它表现还有进食困难，呕吐，腹泻等，少数有些有皮疹。

常见体征包括呼吸急促、鼻翼扇动、三凹征、喘憋、烦躁、紫绀、矛盾呼吸等。听诊有喘鸣音/湿罗音。肺泡含气量增加时，膈肌下移使肝下界下移。

小儿重症肺炎

• 肺炎（bronchopneumonia）是指终末气道，肺泡和肺间质的炎症。为小儿时期需要重点防治的“四病”之一，也是发展中国家5岁以内儿童疾病死因之首。一年四季均可发病，以冬春季节发病率为高。

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• 分类

• 按病理分 大叶性肺炎、支气管肺炎、间质性肺炎和毛细支气管肺炎。

• 按病因分 病毒性、细菌性、真菌性肺炎等。

• 按病程分 急性、迁延性、慢性肺炎。

• 按病情分 轻症肺炎、重症肺炎。

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• 细菌，病毒，真菌，寄生虫等致病微生物，以及放射线，吸入性异物等理化因素引起。

• 常由呼吸道入侵，少数经血行传播

• 发达国家以病毒为主

• 发展中国家以细菌为主

病理生理

当机体受寒、过度疲劳、醉酒、感冒、糖尿病、免疫功能低下等使呼吸道防御功能被削弱，细菌侵入肺泡通过变态反应使肺泡壁毛细血管通透性增强，浆液及纤维素渗出，富含蛋白的渗出物中细菌迅速繁殖，并通过肺泡间孔或呼吸细支气管向邻近肺组织蔓延，波及一个肺段或整个肺叶 。

临床表现

主要症状

• 发热 主要体征

• 呼吸增快

• 发绀

• 肺部罗音

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• 咳嗽

• 气促

• 全身症状

小儿支气管炎 ：

小儿支气管炎是儿童常见呼吸道疾病，患病率高，一年四季均可发生，冬春季节达高峰。当患支气管炎时，小儿常常有不同程度的发热、咳嗽、食欲减退或伴呕吐、腹泻等，较小儿童还可能有喘憋、喘息等毛细支气管炎表现。尽管有少数患儿可能发展成为支气管肺炎，但大多数患儿病情较轻，以在家用药治疗和护理为主。

1 概述

小儿支气管炎系指支气管发生炎症，小儿毛细支气管炎的病变主要发生在肺部的细小支气管，也就是毛细支气管，所以病名为“毛细支气管炎”，通常是由普通感冒，流行性感冒等病毒性感染引起的并发症，也可能由细菌感染所致，是小儿常见的一种急性上呼吸道感染。

毛细支气管炎的病原主要为呼吸道合胞病毒，可占80%或更多；其它依次为腺病毒，副流感病毒，鼻病毒，流感病毒等；少数病例可由肺炎支原体引起，感染病毒后，细小的毛细支气管充血，水肿，粘液分泌增多，加上坏死的粘膜上皮细胞脱落而堵塞管腔，导致明显的肺气肿和肺不张。炎平常可累及肺泡，肺泡壁和肺间质，故可以认为它是肺炎的一种特殊类型。

2 特征

起病较急，有感冒前期症状，如咳嗽、喷嚏，1～2天后咳嗽加重，出现发作性呼吸困难、喘憋、面色苍白、口唇发绀、三凹征，肺部体征早期喘鸣音为主，继之出现湿音。症状严重时可伴充血性心力衰竭、呼吸衰竭、缺氧性脑病以及水和电解质紊乱。一般体温不超过38.5℃，病程1～2周。血白细胞多正常或轻度增加。血气分析可见低氧血症以及动脉血二氧化碳分压降低或升高。胸部x线片以肺纹理增粗、双肺透亮度增强或有小片阴影和肺不张。有条件可做呼吸道分泌物病毒快速诊断以明确病毒种类。

3 临床诊断

3.1 临床表现 1．初起有发烧、恶寒、头痛、咽于等。 2．主要症状为咳嗽、咳痰。

3.2 主要类型 1．急性支气管炎初期为干咳，痰量逐渐增多，渐成粘液脓性痰。 2．慢性支气管炎以持续性咳嗽为主，多月不愈，早晚加重，尤以夜间为明显。痰量或多或少，以咳出为快。症状在夏季较轻，冬季易出现急性发作，使病情加重。反复发作者，体质多瘦弱。可并发肺不张、肺气肿、支气管扩张等。

肺炎

肺炎是由不同病原体或其他因素引起的肺部炎症。 临床以发热、 咳嗽、 气促及肺部固定

湿罗音为主要表现。若并发心力衰竭、呼吸衰竭、弥散性血管内凝血、超高热或体温不升、中毒性脑病，或伴较严重的先天性心脏病，则为重症肺炎。本病属中医“肺炎喘嗽”范畴，

系外邪客肺， 肺气郁闭， 痰热内蕴所致。 若正气不支。 尚可出现心阳虚衰、 内陷厥阴之变症。

【诊断要求】

临床表现：肺部体征早，可见小片或大片阴影。

1. ③支原体肺炎血清冷凝集实验和肺炎支原体抗阳性， 金黄色葡萄球菌肺炎并发脓胸时，穿刺液培养或涂片可找到病原菌。

① 支气管肺炎：急性发病，发热，咳嗽有痰，可有呼吸困难如鼻翼煽动、三凹征、点头呼吸、呻吟及发绀，肺部听诊有中细湿罗音。

②毛细支气管炎： 是一种 2 岁以内发病的病毒性肺炎， 多见于 6 个月以内的幼婴。 突然发作性喘憋为其特点。常先有感冒症状，继之烦躁不安，呼吸、心率增快、有鼻翼煽动，三凹征，发绀明显，体温多不甚高。听诊两肺有广泛哮鸣音，不喘时可闻及中细湿罗音。

③大叶性肺炎：多见于年长儿，发热或不发热，咳嗽和 / 或胸痛。肺局部叩诊浊音，呼吸音减弱，语颤增强。

2. 实验室检查： ① 血常规：细菌性肺炎白细胞总数及中性粒细胞增高可有核左移及中毒颗粒。病毒

性肺炎白细胞综述正常或偏低。中性粒细胞碱性磷酸酶积分 >200 为细菌性肺炎， <100 为病

毒性肺炎。四唑氮蓝试验（ NBT ） >10%提示细菌性肺炎， <10% 可能为病毒性肺炎。

② X 线检查： 常见为斑片状阴影， 毛细支气管炎还常有肺透明度增加； 大叶性肺炎呈节 段或大片阴影； 支原体肺炎两肺下部呈云雾状阴影， 有时可为游走型浸润； 金黄色葡萄球菌

性肺炎在短时间内就可出现肺大泡或肺脓肿；腺病毒肺炎的 X 线改变比

3. 主要并发症：

①心力衰竭：突然心率超过 180 次 /分，呼吸超过 60 次 /分，极度烦躁不安，明显发绀，面色发灰，指（趾）甲微血管再充盈时间延长，心音低钝，奔马律，颈静脉怒张，肝脏迅速 增大，可有尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿。