住院病历书写质控考核评分标准

住院病历书写质控考核评分标准

住院病历书写质控考核评分标准

医疗机构名称：检查时间：年

项目检查内容与方法扣分标准扣分原因实扣分

基本要求1、病历书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的

症状、体征、疾病等可以使用外文；

2、字迹清晰、无错别字、自造字，严禁涂改，书写错字时用双线划在错字

上，在上面加以纠正，不得采用刮、粘、贴、擦等方法去除原来的字迹；

3、上级医师要按病历书写时间要求72小时以内修改病历缺陷，并注明共修

改多少处，签全名，注明修改时间，修改的病历要保持清洁易辨认；

4、病历应按规定标注页码，保证病历的完整

一处不符要求扣1分；

有一处涂、刮、粘、贴、擦为丙级；

修改不及时、未签全名、签名不能辨

认一处扣0.5分；

应标注页码的部分空一项扣0.5分。

归档顺序1、病历封面；2、住院病案首页；3、出院记录（或死亡记录）；4、住院志；

5、病程记录〔包括(1)首次病程记录、（2）日常病程记录、（3）上级医师查

房记录、（4）疑难病历讨论记录、（5）交接班记录、（6）转科记录、（7）阶

段小结、（8）抢救记录（9）会诊记录（10）术后首次病程记录、（11）死亡

病例讨论记录〕；6、术前小结或者术前讨论记录；7、输血同意书；8、手术

同意书；9、麻醉同意书；10、麻醉记录单；11、麻醉记录；、12、手术记录；

13、手术护理记录；14、病检报告单；15、会诊单；16、特殊检查、治疗知

情同意书；17、医学影像报告；18、特检和常规检验报告单；19、临时医嘱

单；20、长期医嘱单；21、护理记录单；22、体温单。

2、3、4、5、中的[（1）（3）（6）(8)

（10）（11）]、6、7、8、9、10、13、

13、14、16、19、20、22等应有项缺

即为丙级病历；

出院病历未按顺序整理一处扣1分

病案首页应逐项准确填写、不空项。

传染病漏报扣11分；

空一项或填错一项扣0.5分。

出院记录或死亡记录1、出院记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、

出院情况、出院医嘱、特殊检查编号；

2、死亡记录内容包括：入院日期、死亡时间、入院诊断、入院情况及抢救

经过、死亡原因、死亡诊断、特殊检查编号；

3、出院记录要求出院后24小时内完成；死亡记录要求病人死亡后24小时

内完成；

4、出院或死亡记录由本院经治医师签名。

内容缺一项扣1分；

内容缺一项扣1分；

未能按时完成书写一例扣5分；

缺本院医师签名或冠签扣5分。

住院志1、一般项目填写完整。

2、主诉：体现症状+部位+时间，与第一诊断相符，症状不用诊断名词（肿

瘤病人再次入院化疗、放疗除外）。

3、现病史：必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病起始、演变及诊疗过

程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。书写内容包

括：起病情况（如时间、缓急、发病原因及诱因）；主要症状（发生的部

位、性质、程度及发展演变情况）；伴随症状（发生的时间、特点与主要

症状的关系及有鉴别诊断意义的阴性症状）；诊治经过（患病后曾做过何

种重要辅助检查、治疗及其结果疗效）；一般情况（如精神、饮食、大小

便、睡眠、体力、体重等）。

4、既往史：包括平素健康状况、疾病史（应系统回顾）、传染病史、预防接

种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史，要求完整无缺。

5、个人史：与本病有关的经历、职业、习惯、嗜好、接触史等。

6、婚育史：已婚者应有生育史。

7、月经史：女病人应有月经史。

8、家庭史：与本病有关的遗传、家庭及主要亲属成员的健康状况、

9、病史记录要求陈述者签字及注明签字时间。

10、体检：包括TP、R、BP；一般情况；皮肤；粘膜；淋巴结；头部（包

括眼、耳、鼻、口）；颈部；胸部（包括胸廓、乳房和肺、心的视、触、

叩、听）；周围血管征；腹部视、触、叩、听；直肠肛门；外生殖器；脊

柱；四肢；神经系统的检查。要求：要求体格检查系统全面进行记录，

各部位各主要系统物理学检查结果及描述要准确。

专科情况：手术科室或特殊专科使用通用住院志的要求有专科情况，

特殊专科按专科要求检查记录。

11、门诊及院外重要检查结果：要求记录主要检查项目、检查医院、检查日

期及结果。

12、病史小结：要求简明扼要地综合病史要点，主要的症状和阳性体征；门

诊主要的化验及各种特殊检查的结果。

13、初步诊断：主要诊断包括病历、解剖、病理、生理；附属诊断包括并发

症。

14、签名：记录者和病史修改者必须签全名，并能准确辨认。

15、完成时间：在病人入院24小时内完成。

一般项目填写不全一处扣0.5分；缺

主诉扣11分；主诉不精炼或不完整扣

1分。

缺现病史扣11分；主诉与现病史不符

扣3分；缺项一扣2分；描述不准确

一处扣1分。

缺既往史扣5分；缺个人史扣5分；

缺婚育史扣5分；缺月经史扣5分；

缺家庭史扣5分；记录不全一处扣1

分。

无陈述者签字扣5分；

缺体检扣11分；

体检缺项或遗漏主要体征一处扣1

分；

描述不准确一处扣0.5分；

缺应有专科情况扣5分；

重要检查结果项目缺主要内容一处扣

2分，不全一处扣0.5分。缺病史小结

扣11分；

缺初步诊断扣除3分，不完整扣1分；

缺住院医师签名扣3分；字迹不能辨

认扣0.5分；

未按时完成扣11分。