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护理病历书写基本规范及要求
一、护理病历的内涵？
（一）护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符
号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理
措施的原始记载。
主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等。
（二）《医疗事故处理条例》第十条患者有权复印或者复制其
门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影
像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、
病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资
料。
从护理角度审视，这一规定包含 4 点含义
▲病历中所有有关护理文件资料统称为—护理记录
▲从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分
▲护理记录为客观材料
▲病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据
医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括：
体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。
二、护理病历的重要作用
（一）法律证明文件（涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任
的重要依据）。体现护理的连续性：患者是一个整体，护理过程应
是连续的，并能贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终，以
确保患者得到全面的、持续性的护理。
（二）考核，是医院管理不可缺少的信息，体现护理服务质量
和护理的专业水平作为检查及评估患者护理质量的资料；作为检讨护理工作情况或赔偿作出决定的依据；提供实际客观的证据，显示护理是否达到法定标准
（三）为护理科研及教学提供重要资料；是临床护理人员为服
务对象提供护理的重要依据；记录患者及家属的意见及意愿；患者
健康状况的重要资料；沟通，评估病人。
（四）护理文书是医疗纠纷和举证倒置的证据
例子 1、某科在一位危重病人的抢救过程中，护士执行抢救操
作后，没有及时填写医嘱执行时间 (虽与抢救结果无因果关系 )，病历封存后，病人家属认为抢救时，抢救药可能没有打进去，增加了
处理问题的复杂性。
例子 2、患者试敏，护士未记录，患者突然死亡，病历中没记
载，无法证明试敏的事实。
例子3：某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士认为溃疡病
人是否可以灌肠，询问医生，医生认为此病人不是灌肠的禁忌证，
可以执行。护士执行医嘱后详细记录了灌肠的过程包括水温、压力、量以及病人的反映等。结果，此病人于灌肠后出现肠瘘，患者上访
肠瘘是护士灌肠所致，病历封存。查护理记录，护士操作没有问题。这是护士保护自我的正面例子。
三、书写护理病历总原则
（一）《病历书写基本规范》2002年版回顾。
《病历书写基本规范》 2010 年版卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知： 1 、2010 年 1 月 22 日发布； 2、2010 年 3 月
1 日起实施； 3、共 5 章 38 条。
《全国三级医院病历质量评比活动》：1、更加规范、细化；2、对打印病历作出了规定
（二）书写护理病历总原则
1、符合《医疗事故处理条例》及其配套文件要求（如：护理
记录应遵循——护理文件书写的基本要求及规范）。符合临床基本的诊疗护理常规和规范。有利于保护医患双方合法权益，减少医疗
纠纷。
2、有利于客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的
动态变化，促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料。（根据病人的现状，提供最新、最完整、最少重复的资料，记录所
有对病人病情有意义的观察资料、执行治疗或护理的方法，以及病人
接受治疗或护理后的反应结果，将护理程序的工作方法贯穿护理
记录的始终，应根据病情变化及时记录）
3、融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，
体现护理的专业特点和学术发展水平。规范护理管理，明确职责，
谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生。
四、护理病历书写的基本要求
根据卫生部 2010 年 11 号文件《关于印发病历书写规范》的通知，结合医院的实际情况，修定护理病历相关要求，供护士参照使用。
（一）护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规
范，内容简明扼要，重点突出，表述确切，不主观臆断。
（二）护理文书应当使用红、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，需
复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。护理文书书写要
求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过
程中出现错字时，应当用原色笔双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法
掩盖或去除原来字迹。
(三)护理文书书写应当正确使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。护
理文书书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24 小时制记录。如： 2011-04-0807:00
(四 ) 护理文书应当按照规定的内容由注册护士书写，并由相应
护理人员签名。实习护士、未注册护士书写的护理文书，应当经过
本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名。如：张XX/ 王 XX，进
修护士由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写护
理文书。
(五 ) 上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护理文书的
责任。修改时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录
清楚、可辨。
(六 ) 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应
当在抢救结束后 6 小时内据实补记。记录时间写补记的实际时间（具体到分钟）。
(七 ) 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室
的患者，应当书写留观期间的观察记录。
(八 ) 住院手术病人应有手术护理记录单。
(九 ) 护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合，护理
文书纸张规格与医疗记录纸张规格相一致，页码用阿拉伯数字表
示。
