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手术室医院感染管理质量考核细则

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医院感染管理质量考核标准（手术室）

（总分100分）

检查项目

分值 检查标准 考 核 细 则

（一）

院感小组履责

10分 1.科室成员履行感控职责，感染管理小组配合院感工作，负责执行各项感染防控措施。 职责不明扣1分，工作配合度差扣3分。发生院感责任事故不得分。

2.建立科室院感管理文档，科室院感工作手册填写完整、规范 院感手册填写不完整缺一项扣1分

3.科内每月按时按质完成自查，对存在的问题进行整改 未自查扣2分。无持续质量改进记录扣2分。

（二）

院感知识培训

10分 1.科内组织感染知识学习，有记录。 每月少于1次学习记录扣 2分

2.工作人员应按时参加医院组织和科室组织的院感知识岗位培训。 院级培训参加率不达标按科室人数比例扣分，科室未组织学习扣2分

3.工作人员掌握院感知识（考试或者提问） 提问相关知识，未回答或回答不完整扣3-1分。考试及格率不达80%扣3分

（三）

无菌操作与无菌物品管理

10分

根据各科室特点落实无菌技术操作

现场查看一项不符合要求扣1-2分 1.正确穿戴口罩、帽子、手术衣、无菌手套。

2.正确使用无菌持物钳，无菌容器、无菌物品。

3.一次性无菌医疗用品一次性使用。

4.无菌物品开启注明开启时间，打开后使用时间≤24小时

5.药物现用现配，抽出的药液超过2小时不得使用；

6.启封抽吸的各种溶媒注明开启时间，开启24小时内使用， 溶媒瓶上不得插针头与外界相通。

7.无菌物品及非无菌物品分区存放、有标识，无过期物品。 无菌物品存放不符合要求，无菌间放杂物发现一次扣2分，有过期物品发现一次扣4分 8.进入手术室无菌区域的物品、药品应拆除外包装后存放。一次性无菌物品拆掉外包装后不得与其他物品混放。

（四）

消毒灭菌

10分 根据各科室特点落实消毒灭菌制度

现场查看一项不符合要求扣1-2分 1.进入人体无菌组织的高度危险性物品，使用前必须达到灭菌。

2.接触完整黏膜的中度危险性物品，使用前必须达到消毒

3.低度危险性物品，宜低水平消毒或做清洁处理

4.耐湿热的物品首选高温高压灭菌。

5 戊二醛灭菌器械需浸泡10小时，每周更换。

6.酒精、碘伏等消毒剂注明开启时间，有效期内使用，瓶盖严密。

7.各种消毒登记齐全。 记录不规范一次扣0.5分 8. 内镜清洗流程符合要求，清洗质量达标。 清洗消毒流程不符合要求一次扣2分，内镜清洗质量不符合要求一次扣4分

9.使用后的器械初步冲洗无血污后送消毒供应中心清洗灭菌 器械有血污发现一次扣1分

（五）

层流手术间管理和手术部位感染预防

10分

1.凡进入手术室人员应更换手术室专用衣、帽、一次性口罩、鞋。 发现一人次扣1分 2.不穿洗手衣外出

3.接送病人平车保持清洁，平车上的铺单一人一换

4.定期对净化空调系统进行清洁和维护并记录:新风机组粗效滤网每2天清洗一次，回风口过滤网每周清洁一次。 无清洁维护记录扣2分

5. 连台手术空气自净时间30分钟 自净时间不够扣1分每次

6.保持手术室内温度20℃-24℃，相对湿度为40%-60%，术中对患者应采取保温措施，防止患者低体温。 不符合要每次扣1分 7.落实手术切口感染的预防控制措施，术前半小时使用抗菌药物，温盐水冲洗等

（六）

麻醉科感染管理

10分 1.麻醉台保持整洁，各类麻醉仪器表面清洁无污染 不符合要求一次扣1分

2.复用的麻醉用品按要求消毒或灭菌 麻醉用品未按要求消毒或灭菌一次扣2分 3.一次性麻醉物品一次性使用，不得复用。

（七）

消毒灭菌、环境卫生学检测

10分 1.低温灭菌器工艺监测、化学检测、生物监测符合规范。 查看灭菌器监测记录，1处不符合要求扣1分。

2.按要求进行消毒剂浓度的监测，使用中消毒剂检测达标 未监测，一次扣2分

3.内镜检测达标 内镜灭菌检测不合格一次扣5分

4.配合院感办进行空气消毒效果监测，空气检测达标 不符合标准1项扣2分

5.科室物表清洁，物体表面检测达标 科室物表不洁1次扣1分。

6.医务人员手检测达标 不符合标准1项扣2分

（八）

手卫生

10分 1.科室手卫生设施完好，洗手池清洁。 设施不符合要求一次扣1分

2.洗手液首选一次性瓶装产品，应保持清洁。 不符合要求一次扣1分

3.配备并按要求使用快速手消毒剂。 未配手消一次扣2分

4、干手设施符合要求

5.外科洗手符合要求 现场查看考核，一人次不符合要求扣2分

（九）

清洁、隔离管理与职业防护

10分 1.手术室每周进行一次彻底的清洁，有固定的大清洁日； 未执行一次扣2分

2.科室保洁措施符合洁污分开的要求，清洁用具应分室标注专用，抹布应做到每清洁一个单位物品（物表）一清洗，不得一块抹布连续擦抹二个不同的物体表面。拖把、抹布应使用不易掉纤维的织物材料，用后按要求清洗消毒并悬挂晾干。 现场查看，不符合要求一次扣2分

3、一般感染性与非感染性患者手术分手术室或分时段进行。 4、特殊感染患者（气性坏疽、不明原因传染病）手术安排在隔离手术间，手术结束后应当对手术间的环境和物品、仪器等进行严格的终末消毒，手术器械按要求进行消毒处理后包装送消毒供应中心。

5.感染性织物以及被血液体液污染的织物使用橙色感染性织物专用袋盛装。 发现职业防护不到位1人次扣 2分。

6.工作人员工作中自觉实施标准预防。

7.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理 针刺伤未上报1人次扣 2分。 8.发生职业暴露，按程序处理、上报。

（十）

医疗废物处置

10分 1.医疗废物与生活垃圾分开，不得混放 医疗废物与生活垃圾未分开不得分

2.医疗废物按要求分类收集，密闭运送。 医疗废物分类不正确发现1次扣1分；

3.垃圾袋、锐器盒使用规范。 垃圾袋、锐器盒使用不规范一次扣1分

4.垃圾桶加盖、清洁。外面不得有污渍 医疗废物桶不清洁1次扣1分

5.医疗废物交接登记齐全 登记不齐全一次扣0.5分，共2分扣完为止。

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医院感染管理质量考核细则

医院感染管理质量考核细则

医院感染管理质量考核细则

项目 基 本 要 求 缺 陷 内 容 扣分标准

门

诊

医院

感

染

管

理 保持环境清洁。每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用高效消毒剂处理。紫外线灯管每周用无水酒精擦拭1次，表面无尘，确保消毒效果。 1、各室环境、物表卫生不符合要求

2、紫外线灯管表面有灰尘

3、卫生工具未分区使用 0.5分

0.5分

0.5分

感染病人自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志。 1、未隔离储存

2、无隔离标志 1分

0.5分

采血时做到一人一针一管一带一消毒。 未执行一人一带一消毒 0.5分

盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器每周更换2次，同时更换消毒液，并注明启用时间。 1、未按时更换消毒容器及消毒剂1次

2、未注明启用时间 0.5分

0.5分

消毒药械及一次性使用医疗卫生用品在有效期内按要求使用，无相应过期物品。 1、过期未按要求更换

2、消毒剂未及时加盖，

3、有过期的消毒、灭菌剂及一次性使用医疗用品 1分

0.5分

1分

医用垃圾和生活垃圾分开收集，使用后的一次性用品、废血和血液污染物按《医疗废物管理条例》分类收集，焚烧处理，包装容器符合要求，交接双签字。 1、未按要求分类收集1次

2、未实行交接双签字

3、未加强医疗废物管理造成流失或感染扩散 0.5分

0.5分

2分

妇

科

感

染

管

理 各室环境、物表无尘、无污迹、无蜘蛛网，紫外线灯管每周用无水酒精擦拭1次，表面无尘，确保消毒效果。 1、各室环境、物表不符合要求

2、紫外线灯管表面有灰尘

3、卫生工具未分区使用。 0.5分

0.5分

0.5分

消毒药械及一次性使用医疗用品在有效期内按要求使用，无相应过期物品。 1、过期未按要求更换

2、消毒剂未及时加盖

3、有过期的消毒、灭菌剂及一次性使用医疗用品 1分

0.5分

1分

能够根据化学消毒剂的性能、作用、使用方法及物品的性能正确选择和使用化学消毒剂。 不能正确选择或使用化学消毒剂 0.5分

医院感染管理质量考核评价标准

医院感染管理质量考核评价标准

1 祥云县中医医院医院感染管理质量考核评价标准

普通病房

考评内容 分值 考评办法 评分方法 得分

1．科室应有感染管理防控小组，遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定.发现医院感染和传染病病例及时填卡、报告。 查看科室相关记录，现场查看人员操作。 每项不合格扣1分.

2．感染病人与非感染病人分开,同类感染病人相对集中；特殊感染病人单间隔离，对感染病人产生的引流液、体液等消毒后排放，每日对物体表面和地面进行消毒。 查看科室相关记录，现场查看人员操作。 每项不合格扣1分.

3．严格基础操作

 不在皮肤出现红肿和渗液的部位进行穿刺操作.

 无菌吸痰一次一管，静脉穿刺操作一巾一带一针一管一持针器。

 胃管、尿管、引流袋/瓶按规定时间更换,有标识。

 病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1～2次，遇有血液、体液污染等情况,应及时更换。

 病人出院、转科或死亡后，床单位应进行终末消毒处理。

 不在病区内清点污染被服。

 病室应定时通风换气，必要时进行空 查看科室相关记录,现场查看人员操作。 每项不合格扣1分。

2 气消毒。

 每日用清水或清洁剂擦拭各类物体表面和地面，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应先消毒处理后再清洁。

 各种保洁抹布一桌一巾，扫床毛巾应一床一巾，地巾一室一巾，用后清洗消毒，保持干燥备用.

4．复用医疗器械和用品消毒灭菌处理

 雾化器一人一管一面罩，面罩每次用后立即冲洗,擦干；雾化管路每周消毒一次.

 氧气湿化瓶内灭菌蒸馏水每日更换，湿化瓶、管每周消毒一次。

 急救车内喉镜、开口器、舌钳、呼吸囊，清洁消毒后单包装存放;气管插管导丝灭菌后，单包装存放；

 长期应用呼吸机患者外置管路每周更换一次,管路消毒规范，湿化罐内灭菌蒸馏水每日更换。

手术室医院感染监测制度

手术室医院感染监测制度

手术室医院感染监测制度

手术室应当通过有效的医院感染监测、空气质量控制、环境清洁管理、医疗设备和手术器械的清洗消毒灭菌等措施，降低发生感染的危险。应专人负责质量监测工作。

一、器械、器具和物品清洗质量的监测

日常监测

在检查包装时进行目测或借助带光源放大镜检查。清洗后的器械表面及其关节、齿牙应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。

定期抽查

每月应至少随机抽查3个～5个待灭菌包内全部物品的清洗质量，检查的内容同日常监测，并记录监测结果。

二、灭菌质量的监测

1、通用要求

⑴对灭菌质量采用物理监测法、化学监测法和生物监测法进行。

⑵物理监测不合格的灭菌物品不得发放，并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。

⑶包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用。并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。

⑷生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理；并应分析不合格的原因，改进后，生物监测连续三次合格后方可使用。

2、压力蒸汽灭菌的监测

⑴物理监测法

每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。温度波动范围在+3℃内，时间满足最低灭菌时间的要求，同时应记录所有临界点的时间、温度与压力值，结果应符合灭菌的要求。

⑵化学监测法

①应进行包外、包内化学指示物监测。具体要求为灭菌包包外应有化学指示物，高度危险性物品包内应放置包内化学指示物，置于最难灭菌的部位。如果透过包装材料可直接观察包内化学指示物的颜色变化，则不必放置包外化学指示物。通过观察化学指示物颜色的变化，判定是否达到灭菌合格要求。

②采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。

⑶、生物监测法

①每周监测一次。

②采用新的包装材料和方法进行灭菌时应进行生物监测。

③小型压力蒸汽灭菌器选择灭菌器常用的、有代表性的灭菌包制作生物测试包，置于灭菌器最难灭菌的部位，且灭菌器应处于满载状态。生物测试包应侧放，体积大时可平放。

医院感染管理制度

医院感染管理制度

1 一、医院感染管理制度

1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。

2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。

3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容 。

4、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。

5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。

6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。

7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。

二、医院感染管理委员会会议制度

1、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。

2 2、医院感染管理委员会定期召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员参加。