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病案首页中诊断填写存在的问题及对策邮编:733000摘要：目的：探析病案首页中诊断填写存在的问题以及改善该问题的相应对策。
方法：本次研究随机选择本院2022年1月至2022年6月期间500份住院病案为对照组，通过在这500份病案首页中诊断填写实际情况了解其中存在的问题，并根据问题制定相应的改进措施。
随机选择2022年7月至2022年12月期间实施改进措施后的500份住院病案为观察组，之后通过对比病案首页诊断填写问题了解改进对策实施效果。
结果：根据实验结果得知，病案首页诊断填写存在的问题较多，而改进措施实施后观察组病案总缺陷率为4%，低于对照组16%（P＜0.05）。
结论：有效的提升病案首页诊断填写工作要求能够降低错误问题发生率，也能从病案书写质量提升中提高填写的准确率，所以应加强对临床医生填写的要求。
关键词：病案首页；诊断填写；存在问题；解决对策前言：病案首页为病例的重要组成部分，主要内容包括患者个人信息、住院信息、诊断信息以及治疗信息，不但是医院进行医疗质量管理的重要依据，也是患者就医和医保报销的重要凭证。
正是由于病案首页在多项工作中都发挥着重要的作用，所以保障病案首页诊断填写的合理性和准确性极为重要。
通过对以往临床实践研究发现，病案首页诊断填写中存在着较多的错误，这些错误会引起一系列不良问题发生，且对医院发展也产生较多的制约。
基于此，为了降低病案首页诊断填写中不合理问题出现，就对导致病案首页诊断填写错误的原因进行了分析，并根据分析结果制定相应的改进对策，以此通过改进对策来提升病案首页诊断填写准确率。
1资料与方法1.1一般资料随机抽取2022年1月至2022年6月未实施改进措施的500份住院病案为对照组，随机抽取2022年7月至2022年12月期间实施改进措施的500份住院病案为观察组。
1.2 方法根据对照组中出现的病案首页中诊断填写问题制定相应的改进措施，并将改进措施落实与观察组，改进措施内容有以下几点：（一）加强临床医师培训通过数据分析可知，导致病案首页中诊断填写问题出现的主要原因是由于相应临床医生不具有较好的能力，所以容易导致这样那样的问题出现。
医院病案实习个人总结
在医院进行病案实习期间，我有幸深入了解了医院的病案管理系统和流程，对病案管
理的重要性有了更加深刻的认识。
同时，我也通过实际操作，提高了自己的病案填写
和整理的能力。
首先，在实习期间，我了解到病案管理是医院重要的一环，它不仅能够记录患者的病
情和治疗过程，也是医院进行统计分析和质量评价的重要依据之一。
因此，准确、规
范地填写病案资料对医疗质量的提升和医疗事故的可追溯都具有重要意义。
其次，通过实际操作，我学会了病案的分类和整理方法。
在病案填写过程中，我注意
到病案必须按照病案的科别、患者个人信息、入院记录、诊断治疗、手术记录、病历
摘要、出院记录等部分进行有序填写。
同时，在整理病案时，我学会了使用归档工具
和分类标签，使病案的查找和存档更加方便。
最后，通过实习，我也意识到病案管理不仅是医务人员的责任，也需要全体医护人员
共同努力。
只有大家全面了解病案管理的重要性，并且共同遵守规范操作流程，才能
使医院的病案管理工作更加高效和准确。
总的来说，通过这个实习经历，我对医院病案管理的流程和重要性有了更深刻的认识，也提高了自己的实际操作能力。
希望自己将来能够在临床工作中更加规范地进行病案
填写和管理，并且能够进一步提高医院病案管理的水平和质量。
病案编码心得病案编码作为医疗信息管理的重要环节，对于医院和医生来说具有重要的意义。
经过一段时间的实践和学习，我在病案编码方面积累了一些心得和体会。
在本文中，我将分享我的一些经验，希望对其他从事病案编码工作的人员有所帮助。
一、理解编码规范在进行病案编码工作之前，我们首先要理解并熟悉所使用的编码规范。
对于我来说，我所熟悉的编码规范是国际疾病分类（ICD）和手术操作分类（OPS）等。
这些编码规范中包含了各种疾病、症状以及医疗操作的编码，并且每个编码都有其独特的含义和适用范围。
在编码过程中，我们需要根据患者的临床诊断和治疗情况来选择相应的编码。
为了确保编码的准确性和一致性，我们需要时刻参考编码规范并及时更新编码知识。
同时，我们也应该积极参加相关的培训和学习，以提高自身的编码水平。
二、注重细节和准确性在进行病案编码时，我们必须注重细节和准确性。
对于每个患者的病历资料，我们需要仔细审查，并准确记录相关信息。
这包括患者的个人信息、诊断结果、手术操作和医疗处置等。
只有在充分理解患者的病情和病历内容的基础上，才能选择适当的编码。
此外，在进行编码工作时，我们还需要注意编码的顺序和组合。
对于一个复杂的病例，可能存在多个疾病和操作，而这些编码之间又存在一定的关联性。
因此，在编码过程中，我们需要仔细分析患者的病情、诊断和治疗流程，以确定编码的顺序和组合。
只有在充分了解和协调各个编码之间的关系后，才能保证编码的准确性和一致性。
三、保护患者隐私作为病案编码员，我们必须严格遵守医疗保密法规，保护患者的隐私和权益。
在进行编码工作时，我们需要对患者的个人信息和病历内容进行严格的保密。
除非得到患者或其合法代理人的明确授权，我们不得将其个人信息和病历内容泄露给任何第三方。
为了确保患者隐私的保护，我们可以采取一些技术手段，比如对患者的个人信息进行加密存储和传输，设置访问权限和审计日志等。
同时，我们也应该加强对编码人员的职业道德和法规意识的培养，提高他们的保密意识和责任感。
病案首页填写规范病案首页是医疗机构对患者就诊信息的一份重要记录，也是病案管理的起点。
在每位患者入院时，医务人员需要准确填写和记录患者的个人信息、就诊原因、诊断结果、治疗方案等内容，以便于后续医疗工作的展开和病案管理的进行。
本文将详细介绍病案首页的填写规范，以确保医疗信息的准确性和完整性。
一、患者基本信息部分在病案首页的患者基本信息部分，需完整记录患者的姓名、性别、年龄、家庭住址、联系方式等内容。
这些信息需要准确无误，以便医务人员在需要联系患者或进行进一步诊治时，能够及时找到正确的对象。
1. 姓名：填写患者的全名，应与患者的身份证、就诊卡等证件信息一致，避免出现姓名错漏的情况。
2. 性别：选择合适的选项，提供男、女、未知等选项，确保性别填写准确。
3. 年龄：填写患者的实际年龄，如果患者是婴儿，可以使用月数表示。
4. 家庭住址：填写患者的详细住址信息，确保联系时的准确性。
5. 联系方式：填写患者的电话号码或其他联系方式，以便于医务人员在需要时与患者取得联系。
二、症状和就诊信息部分病案首页的症状和就诊信息部分是对患者来诊原因、症状描述和就诊情况的详细记录。
填写时需要明确、简洁、准确，对于患者的病情和症状进行客观描述。
1. 就诊原因：简要描述患者来就诊的主要症状或原因，例如“发热、咳嗽一周”等。
2. 症状描述：详细描述患者的主要症状，包括症状的发生时间、程度、伴随症状等。
例如“发热38.5℃，咳嗽伴有痰，无胸闷气急”等。
3. 既往史：记录患者的既往病史，包括过去的疾病、手术史、用药史等。
这些信息对于医生判断患者的病情和制定治疗方案非常重要。
4. 辅助检查：填写患者已做的辅助检查项目及其结果，如血常规、肝功能、心电图等。
确保填写的项目和结果准确无误。
三、诊断信息部分病案首页的诊断信息部分是对患者的临床诊断结果进行记录。
精确的诊断信息对后续医疗工作和病案管理至关重要。
1. 主要诊断：填写医生对患者的主要诊断结果，需使用明确、标准的疾病名称，不要使用模糊或不规范的描述。
病案首页填写中存在的问题与相应措施病案首页作为病案信息最为集成的一部分，要求每一份首页都必须高质量的完成。
本文通过病案管理员录入首页信息、统计核查软件及病案复印总结首页填写中易出现的-10疾病编码及漏、错填信息等问题，并提出针对性的措施，增加各部门首页重要性意识，结合相关知识培训及信息化等手段，提高病案首页填写质量，提升医院医疗管理水平。
标签：病案首页；病案质量；改进措施病案首页是医院医疗信息的载体，是医院医疗信息管理的源头，是医疗信息统计和医疗检索的基础[1]。
我院按照总部要求，在2009年10月1日正式启用新病案首页软件。
病案首页数据的正确与否不仅直接影响统计数据，而且关系到患者是否能够顺利的进行医疗保险报销及等级评残等活动。
通过病案管理员录入首页信息、统计核查软件及病案复印发现首页填写易出现的问题并及时找出解决对策，从根本上提高病案首页的质量，保证医疗安全。
1 首页填写时存在的问题现对我院2013年第四季度归档病案首页，共计9432份首页信息内容进行分析，无缺陷病案首页1.1病案管理员录入发现的问题1.1.1主要诊断选择错误病案首页上主要诊断的填写，其规则是：在此次医疗活动中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断[2]为主要诊断。
大部分临床医生在针对本科室疾病的主要诊断选择时并不会出现严重错误，比较容易选择错误的是产科相关疾病，ICD-10疾病编码规定妊娠相关并发症应优先于其他疾病，作为主要诊断优先编码。
其次为转科病历，临床医生应打破我科疾病在前，他科疾病在后的旧观念，按照国际疾病分类原则选择主要诊断。
1.1.2诊断名称与疾病编码不相符病历书写规范要求医生应先对疾病进行编码，再由病案管理人员对编码进行核查，但由于临床医生对国际疾病分类编码不熟悉，疾病通用名与ICD-10编码中的疾病名称并不是完全相同，导致很多医生不能准确找到编码。
1.1.3疾病诊断及手术操作信息录入不全我们在录入时发现，临床医生经常会漏填写别科疾病或诊疗操作，比如：麻醉科的锁骨下静脉穿刺术、内镜室的胃肠镜，耳鼻喉镜等诊疗操作。
儿科病案首页填写及主要诊断编码剖析儿科病历是对儿科疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载是每一个儿科医师必须掌握的一项基本技能。
但根据病案首页填写规范要求编码老师们在对儿科病案首页编码过程中发现部分医生们在填写首页时还存在一些问题本文专门收集了这些共性问题以供参考。
一、儿科病案首页基本信息填写首页填写一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯（出生地）、民族、职业、家长姓名、住址（具体到门牌号）、入院日期、病史采集时间、病史陈述者（与患儿关系）及可靠程度。
其中年龄一项要准确、要求：新生儿应该注明出生几小时或天数如 3 小时、12 天；婴儿注明几月几天如 7 月 8 天；幼儿注明几岁几月如 3 岁 2 月；工作单位：儿科患儿没有单位应为空值。
身份证号：患儿如果没有办理身份证身份证号码栏填 18 个 0有身份证号要如实填写位数要相符。
体重：年龄超过 28 天的患儿新生儿出生体重及入院体重栏应该为空；28 天以内的患儿必须填写新生儿出生体重及入院体重。
职业：儿童不应填职员等具体职业在校的患儿可填学生未入校患儿可填其他。
联系人：首选父母不能填患儿本人。
入院病情：1、有：入院时已明确；2、临床未确定：入院时可疑诊断；3、情况不明：入院前有但不知道住院后通过检查发现；4、无：住院期间发生。
入院病情应根据患者实际情况填写如在住院期间发生的病情入院病情应填写为 4（无）。
离院方式：医嘱转院：向上级或同级专科医院转诊需要填写具体转诊医院名称；转社区卫生服务机构：向下级医院转诊需填写具体转诊医疗机构名称。
二、主诉、现病史主诉：就诊的主要症状及经过时间应简明扼要要有特征性要精练。
（一般规定包括标点符号在内的 20个字以内）。
现病史：1、发病情况；2、症状的出现及病情的演变经过；3、伴随症状鉴别诊断阳性或阴性资料；4、入院前在院外的诊治情况；5、常规询问患儿病后一般情况：精神状况、食欲改变、睡眠、大小便及体重增减情况。
既往史：儿科病史一般不作系统回顾小儿应重点询问以下内容：1、与现患疾病相关或有关的疾病；对哮喘患儿、高热惊厥患儿应询问过去有无类似发作。
病案首页上传工作总结模板
病案首页上传工作总结。
在医院工作中，病案首页的上传工作是非常重要的环节。
它不仅仅是记录患者
的基本信息，更是医疗质量管理和医院管理的重要组成部分。
在过去的一段时间里，我有幸参与了病案首页上传工作，并且总结了一些经验和感悟，现在我想和大家分享一下。
首先，病案首页上传工作需要高度的责任心和细心。
每一个患者的病案信息都
是关乎他们健康和生命的重要数据，因此我们在上传的过程中一定要认真仔细，确保信息的准确性和完整性。
在这个过程中，我们要时刻保持警惕，防止因为疏忽而导致患者信息的错误或遗漏。
其次，病案首页上传工作需要高效的协作和沟通。
作为一个团队，我们需要相
互配合，确保信息的及时传递和处理。
在工作中，我们要时刻保持沟通畅通，及时解决问题和困难，确保病案信息能够顺利上传到系统中。
另外，病案首页上传工作需要不断学习和提高。
医疗行业一直在不断发展和变化，病案首页上传工作也在不断更新和完善。
因此，我们要时刻保持学习的态度，关注最新的政策和规定，不断提高自己的专业水平，确保我们的工作能够跟上时代的步伐。
总的来说，病案首页上传工作是一项重要而细致的工作，需要我们保持高度的
责任心和细心，高效的协作和沟通，不断学习和提高。
只有这样，我们才能更好地完成这项工作，为患者的健康和医院的管理贡献自己的力量。
希望我们能够在今后的工作中不断进步，为病案首页上传工作做出更大的贡献。
病案个人工作总结范文在过去的一段时间里，我作为一名医疗工作者，积极参与并完成了各种病案工作。
通过这段时间的工作，我收获了很多经验和教训，也深刻认识到自己的不足之处。
以下是我对这段时间的工作进行总结和反思：首先，我从病案工作中学到了很多专业知识和技能。
我在病案编码、病案归档、病案质量检测等方面有了较大的提高。
我不仅熟练掌握了疾病分类与编码的基本原则和方法，还学会了灵活运用编码规则进行编码工作。
通过病案归档工作，我更好地掌握了病案管理和查阅的技巧。
在病案质量检测方面，我逐渐形成了严格、细致的工作习惯，提高了病案质量。
其次，我在病案工作中注重团队合作。
在实际工作中，我与其他医务人员密切配合，形成了良好的工作氛围和合作机制。
我积极参与工作讨论和学习交流，与他人分享经验和心得，共同解决问题。
通过与团队成员的合作与协调，我深刻认识到团队的力量和重要性，也在实践中提高了自己的沟通和协调能力。
另外，我在病案工作中注重规范和细节。
病案工作需要高度的细致性和耐心，我时刻保持着高度的责任感和专注度。
我清楚地了解到病案信息的准确性和完整性对医疗工作的重要性，因此始终保持着高度的严谨和细心。
我注重文档的整洁和规范，以保证信息的准确性和易读性。
最后，我在病案工作中遇到了一些困难和挑战。
由于医疗知识更新快，我需要不断学习和掌握最新的编码规则和政策。
此外，在处理复杂病情和特殊类型病例时，我需要更加细心和专业，以保证病案编码的准确性和一致性。
因此，我将继续提高自己的专业知识和技能，不断提升自己的综合素质。
总之，通过这段时间的病案工作，我不仅提高了自己的专业技能，也增加了对医疗工作的认识和理解。
我将继续努力学习和进步，为医疗事业的发展贡献自己的力量。
一、前言作为一名病案管理人员，我深知病案工作在医院中的重要性。
在过去的一年里，我始终坚守岗位，认真履行职责，不断提高自身业务水平，为医院病案管理工作贡献了自己的力量。
现将一年来的工作情况进行总结如下：二、工作回顾1. 病案收集与整理在过去的一年里，我严格按照病案收集与整理流程，对出院患者的病案进行及时收集、整理、归档。
在收集过程中，我认真核对病案信息，确保病案完整、准确。
在整理过程中，我对病案进行分类、编码、归档，确保病案有序存放。
2. 病案信息录入为了提高病案信息的准确性，我积极参与病案信息录入工作。
在录入过程中，我认真核对病案信息，确保录入内容与病案一致。
同时，我还积极学习病案信息录入规范，提高录入速度和准确性。
3. 病案归档与保管在病案归档与保管方面，我严格按照病案管理制度，对归档的病案进行分类、编码、存放。
在保管过程中，我定期检查病案存放环境，确保病案安全、完整。
4. 病案查询与统计为满足临床、科研、教学等部门的病案查询需求，我及时提供病案查询服务。
在查询过程中，我熟练运用病案检索系统，提高查询效率。
同时，我还定期对病案进行统计，为医院领导提供决策依据。
5. 业务学习与培训为了提高自身业务水平，我积极参加各类病案管理培训，学习病案管理新知识、新技能。
通过不断学习，我掌握了病案管理的最新规范和标准，为医院病案管理工作提供了有力支持。
三、工作亮点1. 提高病案收集与整理效率，确保病案完整、准确。
2. 优化病案信息录入流程，提高录入速度和准确性。
3. 严格执行病案归档与保管制度，确保病案安全、完整。
4. 提供高效、便捷的病案查询服务，满足临床、科研、教学等部门的病案需求。
5. 积极参加业务学习与培训，提高自身业务水平。
四、不足与改进1. 在病案信息录入过程中，有时会出现录入错误，需要加强细节把控。
2. 病案查询服务方面，有时响应速度较慢，需要进一步提高查询效率。
针对以上不足，我将在今后的工作中：1. 加强自身业务学习，提高病案信息录入准确性。
对病案首页尤其是分类诊断如何填写的总结体会 《山东省病历书写基本规范（2010年版）》第158页提到：病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分。注意“信息”二字，病案中的入、出院记录、病程、手术记录等是纯粹意义上的医疗文书，而病案首页的设置意义倾向于统计文书，统计的是“医疗信息”，为医、教、研，医保、绩效考核、医政管理、医院评审等服务。既然是统计文书，其设置的思路也就与医疗文书不完全一致，这也一定程度上造成了临床医生的抵触感，有些医生认为把医疗过程写成医疗文书就行了，没必要再把各种信息重复性的摘抄在首页上，认为与反映医疗质量水平关系不大，往往不重视病案首页的填写，更不会花精力去研究如何填写首页，上级医师带教也往往不会把填写首页作为培训点。临床医生工作繁忙，如何让他们意识到病案首页填写也是该重视、该提高的环节呢？质控医师的作用就显得格外重要了。病案首页上有质控医师栏，根据《山东省病历书写基本规范（2010年版）》第197页，首页上的质控医师栏应由病房的质控医师签字，一些医院在病案室加设了质控医师岗，医务科或质控科也做病历质控工作，无论是哪一级的质控医师都有义务指导临床医生如何填写病案首页。质控医师自身更有必要知道病案首页的意义，医生写的一份病历是个案，单纯研究一例确实不需要首页，但病历资料单纯为个案服务显然是大大降低了资料利用价值，首页是统计医疗信息的文 书，目的是扩大资料利用价值。首页能提供什么信息呢，从《三级综合医院评审标准（2011年版）》313页一个B级条款可以看出首页能提供的信息极多，这个条款的内容为根据病案首页的任意项目、任意两个项目或任意两个以上项目，能单一条件或复合条件查询资料。就是只要病案首页中有的项目，相关的查询都能提供出资料来，比如医疗数量信息：入、出院人数、转科人数、手术人数等；医疗质量信息：医院感染率、手术切口感染率、当日返院率等；医疗效率信息：平均住院日、病床使用率、术前平均住院日等；医疗费用信息：人均医疗费用、人均药费等；病人基本信息：本市病人数、外地病人数、医保病人数等。随着医院等级评审及山东省统计信息中心每季度对医院住院服务绩效做评价报告的进行，医院领导层面也意识到病案首页数据的重要性，如可以从数据库看一个医院的诊疗范围、诊疗水平等，而当前利用病案首页数据进行医保付费已成了医疗付款制度改革的发展方向。下面，探讨在病案首页质控实际工作中出现问题较多的事项。 1 病案首页于患者出院或死亡后24小时内完成。《山东省病历书写基本规范（2010年版）》第158页 2 病案首页设计的每一个项目都有极强的目的性，必须正确填写。例如入院途径的填写，是其他医院转来的，就要填“3.其他医疗机构转入”。 3 病案首页可分为三个部分，第一部分是患者的基本情况，由住 院处负责，第二部分是医疗情况部分，主要由经治医师填写，第三部分为住院费用部分，由财务部门负责。对于身份证号的填写，《山东省病历书写基本规范（2010年版）》中特别指出，急诊抢救入院的患者由主管的住院医师负责，若单位没有特别的解决办法（如由住院处追踪负责），那医生就要负责此事。 4 病房栏需填病室的房间号，不是床号，也不是病区。 5 对于转科的填写，一种观点是患者所住科别有改变时就要体现在首页转科栏上，另一种观点是有转科记录的才在首页填转科，之所以出现两种观点是因为所住科别改变时与写转科记录无必然联系，《山东省病历书写基本规范（2010年版）》68页中指出“同一专业间患者转科主管医师不变时（如先天性室间隔缺损的手术患者由心外科—心外ICU—心外科），不用书写转科记录;不同专业间患者转科主管医师有变更时（如普外科—外科ICU—普外科），应书写转科记录”，从首页是医疗文书的浓缩角度看，首页转科应是病程记录中转科的体现，填写时应以转科记录为准。 6 入院时间的填写。这也是争议较多的地方，因为入院时间有三处记录，一是住院处办理入院手续的时间（首页），二是护士记录在体温单上的入院时间，三是医生在入院记录上的入院时间，在目前的文书规范中，这三处的名字均称“入院时间”。有人把护士在体温单上记录的入院时间称作入科时间，意思是患者办理住院手续后到病区需要一段时间，建议医生在入院记录上的入院时间与护士一致采用入科时间，但如果入科时间过于滞后甚至拖 上几天，那首页的住院天数将和出院记录不一致。如果在入院时间和入科时间之间病人发生意外如何处理？概率极低，多出现在生命体征平稳的普通病人，因为急诊病人会先抢救病情稳定后再办手续入院，且有医护人员跟随。若在院内未到病区前突发意外，则就地抢救结束后会据实记录病历，入院时间必然不是按入科时间，抢救的时间也早于入科时间，所以病人的入院时间应按住院处办理住院手续计算，不是以病人到不到病区计算，既然办了住院手续就是医院的病人，病人住院期间离开病区做检查时出了意外也是这个道理，虽然不在病区，但仍是医院的病人，地区范围按医院算而不是按病区算，若患者办理住院手续后未到病区就离开医院属于私自离院，医院可以暂时销号，可以规定办理住院后半小时内到病区办理入科手续，超过时间自动销号；还有一种更好的解决办法，就是改变办理住院手续流程，即患者在住院处办理手续（基本信息登记、交押金、与医保联网等）叫入院前手续，到病区护士站后办理入院手续（安排床铺、记录入院时间、补全基本信息等），这种办法更切实际，值得推行。 7 出院时间的填写，有三个点，一是医生下出院医嘱的时间，二是护士在医院电脑系统办理出院手续的时间，三是患者结账的时间，目前认为以护士办理出院手续的时间为出院时间。 8 病案首页诊断的填写： 病案首页诊断的填写富有知识性、技巧性，但临床医生普遍意识不到，轻视了它的知识含量，认为把出院记录中的诊断搬过 来就是了，对疾病已经做了诊断，首页的诊断没研究价值了，这反映了医生没有得到良好的培训或没有认真学习这方面的知识。医生对病人做的诊断通常称为疾病诊断，也就是入、出院记录中的诊断，没有主次之分，因为病程记录中记得很详细，对哪种病做了主要治疗，如何做的治疗，对哪种病暂不处理，看病程记录就会清楚医疗过程。如何不用看病程就能大体清楚医疗过程，病案首页的诊断名称设计就巧妙的体现了医疗过程。在此，我们必须知晓，病历中的疾病诊断和病案首页上的诊断不完全一致，填写的方法不一样。下面就从医生角度去领略病案首页诊断设计方法的美妙。前面我们提到首页是病历的浓缩精华，病历中的诸多方面都体现在首页中，哪病程记录如何体现在首页中？病程记录反映的是医疗过程，设计者利用了首页的诊断名称来体现，有两个技巧，第一，首页上的诊断分主次，这样主要治疗的疾病就一目了然；第二，首页上的诊断不完全是疾病诊断，而是对医疗过程的诊断，有人叫它分类诊断或ICD诊断。可以这样理解，疾病诊断+医疗过程=分类诊断。比如癌症患者住院，第一种医疗过程是首次基本医疗（首次对恶性肿瘤治疗，采用化疗或放疗或手术等手段），如何代表这种医疗过程，首页分类诊断名称采用的是恶性肿瘤；第二种医疗过程是经手术切除癌肿后，再次入院行化疗，如何代表这种医疗过程，分类诊断名称采用的是恶性肿瘤术后化疗；第三种医疗过程是癌症晚期患者住院仅行支持对症治疗，如何反映这种医疗过程，分类诊断名称采用的是恶性肿瘤的 姑息性医疗；第四种医疗过程是癌症术后住院再检查，分类诊断名称采用的是恶性肿瘤手术后的随诊检查；第五种医疗过程是化疗疗程结束后又住院行恢复期处理，分类诊断名称采用的是化疗后恢复期……，因医疗过程的不同会有不同的分类诊断，而医生的疾病诊断可能简单是癌症或癌症术后，仅表明了患者目前状态，并未对医疗过程做诊断，而想比之下分类诊断就有了优势，能反映病程中的医疗过程。如果医生填写首页分类诊断时，能有“分类诊断是对医疗过程做诊断”的思维，能把医疗过程体现在首页上，病案资料的统计应用价值就会大大提高。在很多医院首页的分类诊断填写工作由医生从电子库里面选，如果觉得某个分类诊断不能体现医疗过程或是可能代表多个医疗过程，那就应该主动与病案科编码员沟通，比如骨折术后患者入院行骨内固定物取出，电子库里有“骨折术后”这个分类诊断，医生不要轻易的就选它了，因为它体现不了取对骨内固定物的医疗，它在分类诊断中的意思只是以前做过骨折手术现处于术后状态，正确的分类诊断名称是“骨折内固定装置的继续医疗”。 首页上的诊断有门（急）诊诊断、出院诊断、病理诊断，出院诊断又分为主要诊断和其他诊断（也叫次要诊断），老版的首页中还有医院感染诊断，新版中去掉了“医院感染”这一栏，那发生了医院感染还需填在首页中吗？需要填，因为首页是整份病历的浓缩体现。如果院内感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断；如果不是主要治疗的疾病应将其列为其他诊断。问 题出在后者，新版首页的填写指导中指出“其他诊断为除主要诊断及医院感染诊断外的其他诊断，包括并发症和合并症”，把医院感染诊断给排除了，这是按照老版本印刷导致的疏忽之处，应理解它的本意，不能因为印刷错了就不填医院感染诊断了，可以将这句话自行改为“其他诊断为除主要诊断外的其他诊断，包括并发症、合并症及院内感染”。 主要诊断的选择。在出院诊断中选一个诊断做主要诊断是经治医师必须参与的事情，《山东省病历书写基本规范（2010年版）》第158页指出选择首页主要诊断的总则：选择本次住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断为患者的主要诊断。注意“本次住院过程”这几个字，强调的是整个医疗过程。主要诊断的选择有不少规则，但以总则为根本，其他规则都得为总则让路。要想知道哪种病对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长，答案需从病程记录中找，经治医师是最佳人选。 主要诊断选择总则是一条规则，要综合判断，不要把它拆成三条。有人把它拆成了三条，认为“首选对健康危害最大的，再选花费医疗精力最多的，再选住院时间最长的，这三条顺序不能颠倒”，这样理解不合适，这样也反映不了真实的医疗过程，一定要综合判断，因为对健康危害最大的疾病在本次医疗过程中可能未治疗，那就对这个病未花费医疗精力，住院时间长短也和它没关系，不能简单的定它做主要诊断。若非要把主要诊断选择总
