2018年第四季度不良事件总结反馈
为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，进一步明确以患者安全为导向，我院严
格落实《医疗安全（不良）事件报告制度》，各科室严格监
控和管理，按规定及时、主动上报，2018年度上报不良事件
及药品不良反应共930例，未发生重大安全事件。
一、2018年度不良事件数据汇总
2018年度医疗安全（不良）事件上报467
500
450
400
350
309 300
250
200
150 100 57
97
50
第一季度第二季度第三季度第四季度
2018年1-12月上报例数
329
350
300
250
200
123 150107
100
50 1312 3220
4631
7579
65
1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月
第1页共13页
二、第四季度不良事件上报汇总：
（一）根据上报类型汇总：图1
上报类型上报总例数比例数(%)
药物相关事件18539.62
医疗器械事件13829.55
医疗医技事件7315.63
护理不良事件4910.49
职业暴露163.43
行政后勤事件61.28
治安不良事件00
输血不良事件00
合计467
第四季度医疗安全不(良)事件汇总
123456789
450 95.29%
98.72%100%100% 100%
400
350
300 250 69.17%
84.80%
80%
60%
200
39.62%40%
150
100
20% 50
00%0%
件件件件事事事事关械技良相器医不物疗疗理药医医护露件件件
暴事事事
业勤良良
职后不不
政安血
行治输
（二）按上报科室统计：图2
上报科室上报例数上报科室上报例数
ICU29儿一科9
眼科27妇科8
第2页共13页
骨三科23儿二科8
手足骨显微外科21消化内科8
儿外胸外烧伤科20影像科7
普外一科19麻醉科6
彩超室19心内二科6
口腔颌面外科19肿瘤血液科5
肾内科18心内一科5
康复医学科18疼痛科4
神经外二科17肛肠科4
神经外一科16骨二科4
儿三科14心电图室2
神经内一科13五官科护理单元2
耳鼻喉科13输血科2
呼吸内科13皮肤科2
产科13门诊部2
普外二科12高压氧室2
泌尿外科12微生物室1
急诊病房11科教科1
骨一科11供应室1
神经内二科10病理科1
感染科10合计467
（三）按不良事件发生场所：图3
住院
手术室手术麻醉
CT检查
室
急诊
走廊
其他场所
抢救室
门诊大厅
放射检查室
公共活动区
内镜检查室
普通病室
医技科室
超声检查
室
门诊
监护室住院其他门诊监护
室超声检查室
手术麻醉
手术室
放射检查室
其他场所
走廊
门诊大厅
急诊医技科室
抢救室
CT检查室
公共活动区
普通病室
内镜检查室（四）按不良事件上报时间：图4
第3页共13页
夜班,13.76%
中班,1.97%
白班,84.27% 二、各类不良事件汇总分析：
（一）医疗医技不良事件
1手术相关事件
21631 4 22
76
2医疗设备/器材
3公共设施事件
4信息系统安全事
件
5医技检查事
件5
376查对事件
7沟通事件
8血标本采集事件
9其他事件
6910医疗处置事件
46
11医嘱处理事
件
12输血相关事
件
4 4 10 13管路事
件
14意外事
件
15麻醉事
件
数量
Ⅱ级,27,13%
Ⅱ级
Ⅲ级,49,24%
Ⅲ级
Ⅳ
级Ⅳ级,128,63%
2018年医务科共追踪调查医疗安全（不良）事件204例。
多为Ⅲ、Ⅵ级事件共177例，占比86.8%；27例Ⅱ级事件，占比约13.2%。其中：医技检查事件69例，其他事件49例，
第4页共13页
医疗处置事件37例，手术相关事件22例，管路事件16例，
查对事件10例，医疗设备/器材7例，公共设施事件6例，
信息西宫安全事件5例，沟通事件4例，血标本采集事件4
例，医嘱处理事件4例,意外事件3例，输血相关事件2例，
麻醉事件1例。
（二）护理不良事件
2018年不良事件汇总
35
31
3028
24
25
22
20 18
16
1617
14
15
108
77
5
1月份2月份3月份4月份5月份6月份7月份8月份9月份10月份11月份12月份
200
81.26%
98.08%99.04%99.52%
94.24%96.16%
89.92%92.32%
86.07%
100%
90%
80%
75.97%
150
70%
67.80%
60%
59.15%
49.53%50%100
40%
35.58%
50 0 3935
18.75%
0%
29
201817
111085444211
30%
20%
10%
0%
脱滑路管
倒陷陷陷陷
跌缺缺缺缺
液置理集
输处处采
、
理嘱本
射护医标
注
伤陷
烫缺
放
发
药
服
察
观
情
病
件误
事
错
外品
意
菌
灭
物
失件
走事
关
相
器
仪
因养
原
喂
统乳
系
时
母
及
未
敏
过
肤
皮
例数累计百分比
2018年各科室共上报护理不良事件208例，其中：管路
