政府采购项目验收书

2-1
政府采购履约验收书参考样本(货物类）
采购单位
项目名称
供应商
项目及合同
编号
合同金额
验收时间
验收地点
验收组织形式
□自行简易验收
□验收小组验收
分期验收
是□ 否□
分期情况
共分 期，此为第 期验收
验收内容
货物清单
品牌、型号、规格、数量及外观质量
技术、性能
指标
运行状况及安诺
安全标准
供应商确认：
（单位公章或授权代表签字）
说明:1.该表为货物类项目履约验收的参考样表，采购人或采购代理机构可以根据工作实际进行调整。
2.“采购代理机构意见”，履约验收工作由采购人自行组织的，无需填写该项内容。
合同履约时间、地点、方式
合 格□
不合格□
合 格□
不合格□
合 格□
不合格□
合 格□
不合格□
合 格□
不合格□
合 格□
不合格□
合 格□
不合格□
合 格□
不合格□
发票号
存在问题
和改进意见
最终结论
合 格□ 不合格□
验收小组
成员签字
代理机构意见
采购单位意见
经办人：负责人：（采购代理机构公章）
经办人：负责人：（采购单位公章）

烟台市莱山区关心下一 采购项目名称 代工作委员会 山东招标股份有限公司 102700 中国农业银行烟台市莱 山区支行 102700 合同号 中标(成交)供 应商名称 电话号码 供应商账号 本次应付金额 (元)
电脑等采购 0627-YC15339 烟台兴隆电器有限公司 0535-2841977 15394101040016651 92430
1
20
3150
63000
2
5
3790
186
5 5 1 36
290 3280 2900
1450 16400 2900 102700
二、对上述项目验收意见： 货物已收到或工程已竣工，符合合同约定，验收合格。 （单位公章）
财务负责人(签名)：
验收人 (签名)： 联系电话:
年
月
日
备注：本表一式三份，由验收方在对合同履行情况验收合格后填写。市政府采购管理办公室、采购人、 供应商各一份。货物明细可另附表。
附件一
政府采购项目验收报告单
采购人 采购代理机构 合同金额（元） 供应商开户银行 发票金额(元) 一、项目明细：
序号 型号规格或内容摘要 戴尔电脑Vostro 3902R31N8N 搭配戴尔19.5寸E2016H 声霸KA300卡包音箱一 对，音响支架一对， KA5000C功放1台、 声霸有线话筒2只 先科DVD PDVD-959A 海信电视LED50H150Y 索尼摄像机 HDR-PJ410 小计 数量 单价 金额（元）

是否有专业机构检测验收报告（选择有 与代理机构联合验收意见（选择有
的，必须填写）：□有 □没有
的，必须填写）：□有 □没有采购验收结论及付款建议：验收小组成员分别（签字）： 验收小组组长（签字）：
采购人（公章） 年月日
政府采购项目验收报告单
市（县、区、镇） 政府采购项目验收报告单：
根据政府采购合同（合同编号：____）的约定，我单位对合同项下（项目名 称：、项目编号：）投标人提供的货物/服务进行了验收。验收情况如下： 序号 技术规格、标准及要求（服务内容、标准）数量（年限） 合同金额
1 2 3 4 ... 合计
验收具 体内容

采购单位
领导意见
（单位公章）
年 月 日
备注：1.本验收报告一式四份，中标（成交）供应商、采购单位、县财政局、县公共资源交易服务中心各一份，于验收合格后五个工作日内送县公共资源交易服务中心和县财政局备案，与本项目验收有关的材料作为附件；2.“供应商意见”栏须由法定代表或其授权代表签章；3.请在验收结论“合格/不合格”后[ ]中打“√”。
政府采购项目验收报告
（货物类、服务类）
项目名称
项目编号
采购单位
全称
联系人
联系电话
中标（成交）
供应商全称
联系人
联系电话
合同金额
小写：￥元，人民币大写：
结算金额
小写：￥元，人民币大写：
验收地点
验收时间
年月日见：
结论：合格[ ]不合格[ ]
验收小组组长(签字)：
成员(签字)：
供应商意见(签章)：