不良事件-压疮鱼骨图质量分析模板

姑息医学科不良事件分析讨论

分析讨论时间：2013年1月4日 参加人员：

讨论内容：压疮的发生

一、科室讨论及对事件的分析

压力、摩擦力

大小便失禁、潮湿

体位限制

双下肢瘫痪、感觉障碍

恶液质

压疮

原发疾病加重

医务人员宣教不到位，家属无防范意识

二、总结：

1、该患者双下肢瘫痪，消瘦，原发疾病加重，属难免压疮。

2、对这类患者，护理人员的主要目的是防止压疮面积扩大、新的压疮发生、促使已发生的压疮尽快恢复。

3、对难免压疮，我们可采取的措施有：使用翻身计划表，1-2小时翻身，使用隔绝潮湿和皮肤保护的护理产品，加强营养支持，保护易受摩擦的部位，使用气垫床，维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥，给予健康教育，防止皮肤进一步受损，给予心理疏导，用压疮贴保护创面。

4、这名患者的压疮逐渐加重，虽然与疾病的因素有一定的关系，但护理人员在护理方面也有不到位的地方，我们在以后的工作中要加强对这类病人的护理，加强对患者家属的健康教育。