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桥梁工程单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及
主要功能抽查记录表
填表说明
单位（分部）工程安全和功能检验资料核查及主要功能检查记录不仅要全面检查其完整性（不得有漏检和缺项），而且在对单位（分部）工程验收时对进行的见证检测报告也要复核。
这种强化验收的手段体现了对安全和主要使用功能的重视。
(一)表格名称
表格名称不必填写单位(分部)工程名称。
(二)表头部分
工程名称、施工单位：与表G1-2要求相同。
(三)安全和功能性检查项目及份数
对安全和使用功能还须进行必要的检查或抽查。
使用功能的检查是对市政工程最终质量的综合检验，也是养管单位最为关心的内容。
因此在分项、分部工程验收合格的基础上，竣工验收时再作全面检查。
抽查项目是在检查资料文件的基础上由参加验收的各方人员协商确定，检查份数按施工单位提供的实际份数填写。
(四)核查意见及抽查结果
检查项目确定后，由监理（建设）单位按工程质量检验标准的要求进行核
查，核查意见写明“符合要求”，抽查结果写明“合格”。
(五)核查（抽查）人
由监理(建设)单位总监理工程师（建设单位项目负责人）本人签名，不得由他人代签。
(六)结论
在各项检查项目核查合格，施工单位项目经理提交总监理工程师或建设单位项目负责人组织审查符合要求后，在验收结论栏内，填上“通过验收”。
施工单位项目经理和总监理工程师(建设单位项目负责人)亲自签认，并负质量责任，以示本工程安全和使用功能质量检查已通过验收。
承包单位：监理单位：检查人： 质检负责人：高速公路工程项目锥、护坡厚度现场质量检查记录表桥梁记录表25合同号：编 号：检查人： 质检负责人：合同号：监理单位：编 号：桥梁记录表26承包单位： 高速公路工程项目浆砌砌体竖直度（坡长）、断面尺寸现场质量检查记录表高速公路工程项目检查人： 质检负责人：干砌片石外形尺寸、厚度现场质量检查记录表桥梁记录表27承包单位：合同号：编 号：监理单位：检查人： 质检负责人：承包单位：合同号：监理单位：编 号：桥梁记录表28高速公路工程项目导流工程长度、断面尺寸现场质量检查记录表检查人： 质检负责人：监理单位：编 号：桥梁记录表29高速公路工程项目石笼防护长度、宽度现场质量检查记录表承包单位：合同号：检查人： 质检负责人：桥梁记录表30高速公路工程项目桥梁总体桥宽、引道中心线与桥梁中心线的衔接现场质量检查记录表承包单位：合同号：监理单位：编 号：检查人： 质检负责人：承包单位：合同号：监理单位：编 号：桥梁记录表31高速公路工程项目钢筋安装受力钢筋间距现场质量检查记录表检查人： 质检负责人：承包单位：合同号：监理单位：编 号：桥梁记录表32高速公路工程项目钢筋安装箍筋、横向水平钢筋、螺旋筋间距现场质量检查记录表检查人： 质检负责人：编 号：桥梁记录表33监理单位：合同号： 高速公路工程项目钢筋安装钢筋骨架尺寸现场质量检查记录表承包单位：检查人： 质检负责人：桥梁记录表34高速公路工程项目钢筋安装弯起钢筋位置现场质量检查记录表承包单位：合同号：监理单位：编 号：检查人： 质检负责人：监理单位：编 号：桥梁记录表35高速公路工程项目钢筋安装保护层厚度现场质量检查记录表承包单位：合同号：检查人： 质检负责人：承包单位：合同号：监理单位：编 号：桥梁记录表36高速公路工程项目钢筋网网的长、宽、网眼尺寸、对角线差现场质量检查记录表检查人： 质检负责人：桥梁记录表37高速公路工程项目预制桩钢筋安装纵向钢筋间距现场质量检查记录表承包单位：合同号：监理单位：编 号：检查人： 质检负责人：监理单位：编 号：桥梁记录表38高速公路工程项目预制桩箍筋间距、保护层、网片及桩尖纵向钢筋位置现场质量检查记录表承包单位：合同号：检查人： 质检负责人：桥梁记录表39高速公路工程项目钢丝、钢绞线先张法墩头钢丝同束长度相对差现场质量检验表承包单位：合同号：监理单位：编 号：检查人： 质检负责人：监理单位：编 号：桥梁记录表40高速公路工程项目粗钢筋先张法冷拉钢筋接头在同一平面内轴线偏位现场质量检查记录表承包单位：合同号：监理单位：高速公路工程项目后张法管道坐标、间距现场质量检查记录表承包单位：检查人： 质检负责人：桥梁记录表41合同号：编 号：检查人： 质检负责人：编 号：桥梁记录表42高速公路工程项目基础砌体平面尺寸现场质量检查记录表承包单位：合同号：监理单位：检查人： 质检负责人：监理单位：编 号：桥梁记录表43高速公路工程项目墩、台身砌体墩台长、宽、竖直度（坡度）现场质量检查记录表承包单位：合同号：监理单位：高速公路工程项目拱圈砌体拱圈厚度、相邻镶面石砌块表层错位现场质量检查记录表承包单位：检查人： 质检负责人：桥梁记录表44编 号：合同号：检查人： 质检负责人：桥梁记录表45高速公路工程项目侧墙砌体宽度、竖直度（坡度）现场质量检查记录表承包单位：合同号：监理单位：编 号：检查人： 质检负责人：监理单位：编 号：桥梁记录表46高速公路工程项目扩大基础平面尺寸现场质量检查记录表承包单位：合同号：检查人： 质检负责人：承包单位：合同号：监理单位：编 号：桥梁记录表47高速公路工程项目钻孔灌注桩孔深、孔径、倾斜度、沉淀厚度现场质量检查记录表检查人： 质检负责人：桥梁记录表48高速公路工程项目挖孔桩孔深、孔径、倾斜度现场质量检查记录表承包单位：合同号：监理单位：编 号：承包单位：合同号：监理单位：编 号：桥梁记录表49高速公路工程项目预制桩长度、横截面、桩尖对桩的纵轴线现场质量检查记录表检查人： 质检负责人：检查人： 质检负责人：承包单位：合同号：监理单位：编 号：桥梁记录表50高速公路工程项目预制桩轴线弯曲矢高、接头平面与轴平面垂直度现场质量检查记录表检查人： 质检负责人：桥梁记录表51高速公路工程项目沉桩倾斜度现场质量检查记录表承包单位：合同号：监理单位：编 号：检查人： 质检负责人：桥梁记录表52高速公路工程项目地下连续墙倾斜度、沉淀厚度、外形尺寸现场质量检查记录表承包单位：合同号：监理单位：编 号：检查人： 质检负责人：承包单位：合同号：监理单位：编 号：桥梁记录表53高速公路工程项目沉井平面尺寸、井壁厚度、最大倾斜度现场质量检查记录表检查人： 质检负责人：桥梁记录表54高速公路工程项目双壁钢围堰制作拼装平面尺寸、高度、节间错台现场质量检查记录表承包单位：合同号：编 号：监理单位：检查人： 质检负责人：监理单位：编 号：桥梁记录表55高速公路工程项目承台尺寸现场质量检查记录表承包单位：合同号：检查人： 质检负责人：承包单位：合同号：监理单位：编 号：桥梁记录表56高速公路工程项目系梁尺寸现场质量检查记录表编 号：桥梁记录表57监理单位：承包单位：合同号： 高速公路工程项目大体积混凝土结构断面尺寸、结构高度现场质量检查记录表检查人： 质检负责人：检查人： 质检负责人：高速公路工程项目墩、台身断面尺寸、竖直度、节段间错台、预埋件位置现场质量检查记录表承包单位：合同号：监理单位：编 号：桥梁记录表58检查人： 质检负责人：监理单位：编 号：桥梁记录表59高速公路工程项目柱或双壁墩身相邻间距、竖直度、断面尺寸、节段间错台现场质量检查记录表承包单位：合同号：检查人： 质检负责人：桥梁记录表60高速公路工程项目墩、台身安装倾斜度、相邻间距、节段间错台现场质量检查记录表承包单位：合同号：监理单位：编 号：高速公路工程项目墩、台帽或盖梁断面尺寸、 支座垫石预留位置现场质量检查记录表承包单位：合同号：桥梁记录表61监理单位：编 号：检查人： 质检负责人：检查人： 质检负责人：桥梁记录表62拱桥组合桥台台身后倾率、台后填土完成量现场质量检查记录表承包单位：合同号：监理单位：编 号：高速公路工程项目监理单位：编 号：桥梁记录表63高速公路工程项目梁（板）预制宽度、高度现场质量检查记录表承包单位：合同号：检查人： 质检负责人：检查人： 质检负责人：承包单位：合同号：监理单位：编 号：桥梁记录表64高速公路工程项目梁（板）预制断面尺寸、横系梁及预埋件位置现场质量检查记录表检查人： 质检负责人：监理单位：编 号：桥梁记录表65承包单位：合同号： 梁（板）安装中心偏位、倾斜度、相邻梁板高差现场质量检查记录表高速公路工程项目检查人： 质检负责人：桥梁记录表66承包单位：合同号：监理单位：编 号：高速公路工程项目就地浇筑梁（板）断面尺寸、长度现场质量检查记录表检查人： 质检负责人：承包单位：合同号：监理单位：编 号：桥梁记录表67高速公路工程项目顶推施工梁落梁反力现场质量检查记录表监理单位：编 号：桥梁记录表68高速公路工程项目悬臂浇筑梁断面尺寸、相邻节段高差现场质量检查记录表承包单位：合同号：检查人： 质检负责人：检查人： 质检负责人：监理单位：编 号：桥梁记录表69悬臂拼装梁相邻节段高差现场质量检查记录表承包单位：合同号： 高速公路工程项目承包单位：合同号：监理单位：编 号：桥梁记录表70高速公路工程项目就地浇筑拱圈断面尺寸、拱宽、拱肋间距现场质量检查记录表检查人： 质检负责人：检查人： 质检负责人：桥梁记录表71高速公路工程项目预制拱圈内弧长、内弧偏离、断面尺寸现场质量检查记录表承包单位：合同号：监理单位：编 号：检查人： 质检负责人：监理单位：编 号：桥梁记录表72高速公路工程项目预制拱圈平面度、拱箱接头倾斜、预埋件位置现场质量检查记录表承包单位：合同号：检查人： 质检负责人：桥梁记录表73高速公路工程项目桁架拱杆件预制断面尺寸、杆件长度、旁弯、预埋件位置现场质量检查记录表承包单位：合同号：监理单位：编 号：检查人： 质检负责人：桥梁记录表74高速公路工程项目主拱圈安装同跨各拱肋间距现场质量检查记录表承包单位：合同号：监理单位：编 号：。
质量安全监督检查情况现场记录表（三）公路工程实体工程质量抽检情况记录表（3-1）注：1、表中所列项带“*”的均为必查项。
2、检查人员可根据工程进度和特点增加抽查指标项。
3、表中除特别注明外，每合同段至少抽查1段（最短200m），检查人可选其倍数作为检查长度。
检查人签字：受检人签字：质量安全监督检查情况现场记录表（三）公路工程实体工程质量抽检情况记录表（3-2）注：1、表中所列项带“*”的均为必查项。
2、检查人员可根据工程进度和特点增加抽查指标项。
3、表中除特别注明外，每合同段至少抽查1段（最短200m），检查人可选其倍数作为检查长度。
检查人签字：受检人签字：质量安全监督检查情况现场记录表（三）公路工程实体工程质量抽检情况记录表（3-3）注：1、表中所列项带“*”的均为必查项。
2、检查人员可根据工程进度和特点增加抽查指标项。
3、表中除特别注明外，每合同段至少抽查1段（最短200m），检查人可选其倍数作为检查长度。
检查人签字：受检人签字：质量安全监督检查情况现场记录表（三）公路工程实体工程质量抽检情况记录表（3-4）注：1、表中所列项带“*”的均为必查项。
2、检查人员可根据工程进度和特点增加抽查指标项。
3、表中除特别注明外，每合同段至少抽查1段（最短200m），检查人可选其倍数作为检查长度。
检查人签字：受检人签字：质量安全监督检查情况现场记录表（三）公路工程实体工程质量抽检情况记录表（3-5）注：1、表中所列项带“*”的均为必查项。
2、检查人员可根据工程进度和特点增加抽查指标项。
3、表中除特别注明外，每合同段至少抽查1段（最短200m），检查人可选其倍数作为检查长度。
检查人签字：受检人签字：质量安全监督检查情况现场记录表（三）公路工程实体工程质量抽检情况记录表（3-6）注：1、表中所列项带“*”的均为必查项。
2、检查人员可根据工程进度和特点增加抽查指标项。
3、表中除特别注明外，每合同段至少抽查1段（最短200m），检查人可选其倍数作为检查长度。
工程竣工验收检验批质量验收记录表单位(子单位)工程观感检查记录编号：木模板制作检验批质量验收记录表钢模板制作检验批质量验收记录表模板、支架和拱架安装检验批质量验收记录表钢筋成形和安装检验批质量验收记录表混凝土原材料及配合比检验批质量验收记录表预应力材料检验批质量验收记录表钢丝、钢绞线先张法施工检验批质量验收记录表钢筋先张法施工检验批质量验收记录表钢筋后张法施工检验批质量验收记录表砌体工程检验批质量验收记录表基坑、地基、回填土检验批质量验收记录表现浇混凝土基础检验批质量验收记录表砌体基础检验批质量验收记录表预制桩检验批质量验收记录表钢管桩制作检验批质量验收记录表沉桩检验批质量验收记录表混凝土灌注桩检验批质量验收记录表沉井制作检验批质量验收记录表沉井浮运下沉与清基封底检验批质量验收记录表地下连续墙检验批质量验收记录表现浇混凝土承台检验批质量验收记录表浆砌块石砌筑墩台检验批质量验收记录表浆砌料石、砌块砌筑墩台检验批质量验收记录表现浇混凝土墩台检验批质量验收记录表现浇混凝土（柱）检验批质量验收记录表现浇混凝土挡墙检验批质量验收记录表预制安装混凝土柱检验批质量验收记录表现浇混凝土盖梁检验批质量验收记录表人行天桥钢墩柱检验批质量验收记录表台背填土检验批质量验收记录表支座检验批质量验收记录表支架上浇筑梁（板）检验批质量验收记录表混凝土梁（板）预制检验批质量验收记录表混凝土梁（板）安装检验批质量验收记录表悬臂浇筑混凝土梁检验批质量验收记录表悬臂拼装预应力混凝土梁检验批质量验收记录表顶推施工预应力混凝土梁检验批质量验收记录表钢桁梁节段制作检验批质量验收记录表钢梁现场安装检验批质量验收记录表钢－混凝土结合梁检验批质量验收记录表砌筑拱圈检验批质量验收记录表现浇混凝土拱圈检验批质量验收记录表劲性骨架混凝土拱圈检验批质量验收记录表。
公路工程实体工程质量抽检情况记录表（3-1）注：1、表中所列项带“*”的均为必查项。
2、检查人员可根据工程进度和特点增加抽查指标项。
3、表中除特别注明外，每合同段至少抽查1段（最短200m），检查人可选其倍数作为检查长度。
检查人签字：受检人签字：公路工程实体工程质量抽检情况记录表（3-2）注：1、表中所列项带“*”的均为必查项。
2、检查人员可根据工程进度和特点增加抽查指标项。
3、表中除特别注明外，每合同段至少抽查1段（最短200m），检查人可选其倍数作为检查长度。
检查人签字：受检人签字：公路工程实体工程质量抽检情况记录表（3-3）注：1、表中所列项带“*”的均为必查项。
2、检查人员可根据工程进度和特点增加抽查指标项。
3、表中除特别注明外，每合同段至少抽查1段（最短200m），检查人可选其倍数作为检查长度。
检查人签字：受检人签字：公路工程实体工程质量抽检情况记录表（3-4）注：1、表中所列项带“*”的均为必查项。
2、检查人员可根据工程进度和特点增加抽查指标项。
3、表中除特别注明外，每合同段至少抽查1段（最短200m），检查人可选其倍数作为检查长度。
检查人签字：受检人签字：公路工程实体工程质量抽检情况记录表（3-5）注：1、表中所列项带“*”的均为必查项。
2、检查人员可根据工程进度和特点增加抽查指标项。
3、表中除特别注明外，每合同段至少抽查1段（最短200m），检查人可选其倍数作为检查长度。
检查人签字：受检人签字：公路工程实体工程质量抽检情况记录表（3-6）注：1、表中所列项带“*”的均为必查项。
2、检查人员可根据工程进度和特点增加抽查指标项。
3、表中除特别注明外，每合同段至少抽查1段（最短200m），检查人可选其倍数作为检查长度。
检查人签字：受检人签字：公路工程实体工程质量抽检情况记录表（3-7）注：1、表中所列项带“*”的均为必查项。
2、检查人员可根据工程进度和特点增加抽查指标项。
3、表中除特别注明外，每合同段至少抽查1段（最短200m），检查人可选其倍数作为检查长度。
质量安全监督检查情况现场记录表（三）公路工程实体工程质量抽检情况记录表（3-1）项目名称：标段施工单位：检查时间：年月日注：1、表中所列项带“*”的均为必查项。
2、检查人员可根据工程进度和特点增加抽查指标项。
3、表中除特别注明外，每合同段至少抽查1段（最短200m），检查人可选其倍数作为检查长度。
检查人签字：受检人签字：质量安全监督检查情况现场记录表（三）公路工程实体工程质量抽检情况记录表（3-2）项目名称：标段施工单位：检查时间：年月日注：1、表中所列项带“*”的均为必查项。
2、检查人员可根据工程进度和特点增加抽查指标项。
3、表中除特别注明外，每合同段至少抽查1段（最短200m），检查人可选其倍数作为检查长度。
检查人签字：受检人签字：质量安全监督检查情况现场记录表（三）公路工程实体工程质量抽检情况记录表（3-3）项目名称：标段施工单位：检查时间：年月日注：1、表中所列项带“*”的均为必查项。
2、检查人员可根据工程进度和特点增加抽查指标项。
3、表中除特别注明外，每合同段至少抽查1段（最短200m），检查人可选其倍数作为检查长度。
检查人签字：受检人签字：质量安全监督检查情况现场记录表（三）公路工程实体工程质量抽检情况记录表（3-4）年月日项目名称：标段施工单位：检查时间：注：1、表中所列项带“*”的均为必查项。
2、检查人员可根据工程进度和特点增加抽查指标项。
3、表中除特别注明外，每合同段至少抽查1段（最短200m），检查人可选其倍数作为检查长度。
检查人签字：受检人签字：质量安全监督检查情况现场记录表（三）公路工程实体工程质量抽检情况记录表（3-5）项目名称：标段施工单位：检查时间：年月日注：1、表中所列项带“*”的均为必查项。
2、检查人员可根据工程进度和特点增加抽查指标项。
3、表中除特别注明外，每合同段至少抽查1段（最短200m ），检查人可选其倍数作为检查长度。
检查人签字： 受检人签字：质量安全监督检查情况现场记录表（三） 公路工程实体工程质量抽检情况记录表（3-6）项目名称： 标段 施工单位： 检查时间： 年 月 日注：1、表中所列项带“*”的均为必查项。
