2020最新房颤管理指南解读

ＥＳＣ／ＥＡＣＴＳ心房颤动诊断与管理指南2020年解读［提要］《２０２０ＥＳＣ／ＥＡＣＴＳ心房颤动诊断与管理指南》结合最新循证证据，对心房颤动（房颤）的诊断、治疗、用药及围术期管理等方面进行证据更新与推荐等级的调整。

新指南延续了２０１６年ＥＳＣ房颤综合管理的理念，以“ＣＣ—ＡＢＣ”的诊疗管理方案为核心，用更为凝练、可操作性强的路径来管理房颤。

［关键词］欧洲心脏病学会；心房颤动；综合管理；抗凝２０２０年８月２９日，欧洲心脏病学会（ＥＳＣ）与欧洲心胸外科协会（ＥＡＣＴＳ）协作共同发布了《２０２０ＥＳＣ／ＥＡＣＴＳ心房颤动诊断与管理指南》［１］。

新指南在２０１６年ＥＳＣ心房颤动（房颤）管理指南的基础上进行了更新［２］，整合了房颤的最新证据，解答了部分长期存在的临床问题，首次提出重要的综合管理路径。

本文将从６个方面重点解读２０２０年房颤指南重要更新。

１房颤的筛查与诊断１．１房颤的筛查新指南强调了房颤筛查的重要性。

接受筛查的患者：①应被告知检测和治疗房颤的意义；②为筛查呈阳性的患者组织一个转诊平台，以便进一步由专科医生指导临床评估，确认房颤诊断，并为确诊的房颤患者提供最优管理；③在筛查阳性的病例中，明确了只有在医生检查到≥３０ｓ的单导联心电图或１２导联心电图确认为房颤，才能确定房颤的诊断（Ⅰ，Ｂ）。

１．２房颤的诊断新指南提出了临床房颤（ｃｌｉｎｉｃａｌＡＦ）的定义，即标准的１２导联心电图或≥３０ｓ单导联心电图记录到没有可识别的Ｐ波，且ＲＲ间期不规则（不伴房室传导阻滞时）的心电事件（Ⅰ，Ｂ）。

房颤的定义还包括心房高频事件（ａｔｒｉａｌｈｉｇｈ－ｒａｔｅｅｐｉｓｏｄｅ，ＡＨＲＥ）和亚临床房颤。

ＡＨＲＥ由心脏植入性电子设备记录，持续时间≥５ｍｉｎ及≥１７５次／ｍｉｎ。

亚临床房颤包括被确定为房颤、心房扑动或房性心动过速的ＡＨＲＥ，以及植入或可穿戴性电子设备记录到，且经过医生评阅后确定的房颤。

新指南重视对ＡＨＲＥ及亚临床房颤的管理。

2020 ESC房颤指南更新要点深度解读（下）完整版10. 长期AAD（抗心律失常药物）患者10.1 对于接受索他洛尔治疗的房颤患者，建议密切监测QT间期，血清钾水平，肌酐清除率和其他心律失常危险因素。

（推荐级别I）10.2 应用氟卡尼长期治疗心律失常的房颤患者，应同时使用房室结阻滞药物（如可耐受）。

（推荐级别IIa）10.3 对于左室功能正常或缺血性心脏病患者，在密切监测QT间期，血清钾水平，CrCl和其他心律失常的危险因素的条件下，可考虑长期应用索他洛尔控制心率。

（推荐级别IIIb）10.4 AAD治疗主要目的为改善AF相关症状。

与不使用AAD治疗相比，AAD可增强窦性心律维持效果两倍。

部分AAD已证实可减少房颤复发，但Ia类（奎尼丁和二吡酰胺）和索他洛尔会增加患者总死亡率。

因此，AAD的启动和使用时间主要取决于安全性。

图19展示了依据潜在疾病选择AAD进行节律控制方案。

房颤患者长期节律控制方案11. 房颤患者的生活方式干预和危险因素及伴随疾病的管理11.1建议将风险因素和伴随疾病的识别和管理作为房颤患者治疗的组成部分。

（推荐级别I）11.2建议改变不健康的生活方式并针对性治疗合并疾病，以减少房颤负担和症状严重程度。

（推荐级别I）11.3建议对高血压患者进行房颤的机会性筛查。

（推荐级别I）11.4建议OSA（阻塞性睡眠呼吸暂停）患者考虑房颤机会性筛查。

（推荐级别IIa）合并疾病及心血管危险因素管理肥胖患者的体质指数增加房颤风险，也可能增加缺血性卒中、血栓栓塞和死亡风险。

强化减重联合综合管理心血管危险因素可显著降低房颤复发并改善症状。

过量饮酒是房颤发生和抗凝患者出血的危险因素。

RCT研究证实戒酒可减少饮酒房颤患者的心律失常复发。

同时，习惯性咖啡因摄入降低房颤风险。

适度运动有益于心血管健康，应鼓励患者进行中等强度体育锻炼，预防房颤发生或复发，但应避免长期过度耐力运动（例如马拉松和长距离铁人三项运动等）。

2020 ESC房颤指南解读2020年8月29日，欧洲心脏病学会(ESC)发布了最新房颤管理指南，本指南为ESC协同欧洲心胸外科协会(EACTS)、欧洲心脏节律协会(EHRA) 成员共同制定, 此次指南在2016年的基础上，提出了新的治疗理念及策略，不仅涵盖最新研究数据，同时制定具体的实施策略，为临床诊疗提供了新的标准和参考。

房颤综合管理今年指南的一大亮点，也是核心，就是提出了”CC To ABC”的管理流程。

CC分别指明确（Confirm）房颤诊断和描述（Characterise）房颤的特征。

其中第二个C包括新的4S-AF方案，指南提出所有患者都应考虑房颤的结构化特征（4S-AF），包括评估卒中风险、症状严重程度、房颤负担和房颤基质严重程度。

治疗则是以ABC途径作为整体和综合的方式来管理房颤，将多年来的房颤治疗策略简化为ABC三步，A是抗凝/避免卒中，B是更好的症状控制，C是合并症/心血管危险因素管理；ABC路径简洁明了的概括了房颤治疗原则，能让更多非心血管专业的医生快速掌握要领。

同时，此次指南在2016年的基础上依旧强调以患者为中心的综合管理，明确房颤的综合管理需要一个协调一致的以患者为中心的个体化诊疗护理体系，以便由一个跨学科团队来提供最佳的治疗。

此外，本次指南更多的强调了医生与患者的沟通，要重视患者的决策，同时推荐等级由IIa上升为I级推荐。

A 房颤的卒中预防房颤卒中预防一直是房颤治疗中的关键环节，新指南将抗凝治疗路径简化为三步，第一步是识别低危患者，这些患者不需要抗凝治疗。

第二步，为所有CHA2DS2-VASc评分≥1分(男),2分(女)考虑进行卒中预防（如OAC），识别可纠正的出血风险因素，当HAS-BLED 评分≥3分，识别可纠正的出血风险因素，为患者安排定期随访，高出血风险不应作为停止OAC的原因。

根据具体CHA2DS2-VASc评分来确定抗凝的必要性。

最后一步启动抗凝治疗，NOAC作为一线治疗推荐，使用华法林者推荐TTR应＞70%，否则建议转换为NOAC。

2020 ESC房颤指南更新要点深度解读（上）完整版１．房颤诊断推荐级别I类1.1诊断房颤需要ECG记录1.2标准12导联ECG记录或者≥30s的单导联ECG描记，出现无法识别的P波及不规则RR间期（房室传导未受损）时，即可诊断临床房颤。

AHRE（心房高频事件）/亚临床房颤的诊断房颤患者诊断流程及随访2.房颤的结构化特征推荐级别IIa类所有房颤患者均应考虑房颤的结构化特征，包括卒中风险、症状、房颤负荷及基质严重程度评估，以简化不同医疗级别的房颤患者评估、告知治疗决策、并促进房颤患者的最佳管理。

房颤的结构化特征：4S-AF方案（卒中风险、症状严重程度、房颤负荷严重程度、基质严重程度）3.房颤筛查I级筛查房颤时推荐：3.1告知接受筛查的个体关于房颤检测及治疗的意义。

3.2为筛查阳性病例搭建一个结构化转诊平台，进一步由医师指导临床评估，从而确诊房颤并为患者提供最佳管理。

3.3只有在医师审核≥30s单导联ECG描记或12导联ECG之后，才能在筛查阳性病例中确诊房颤。

房颤筛查的潜在获益和风险4.房颤整合管理推荐级别I类建议定期收集患者报告结局，以评估治疗效果并改善患者预后。

房颤整合管理需要协调一致的患者个体化管理途径，以便由跨学科团队提供优化的管理方案。

这一策略的核心是患者，在制定治疗决策时需要考虑患者的观点，并将其纳入房颤管理方案中；对预防措施的评估是治疗成功的重要因素。

随着疾病的出现，新的治疗方法也会随着病情的发展而改变。

房颤的整合管理房颤的整合管理团队的组成5.预防房颤血栓栓塞事件5.1对患者出血风险进行评估，应使用HAS-BLED评分，有助于早期识别高出血风险的房颤患者（HAS-BLED评分>3），预防可干预的出血危险因素以便早期进行临床检查和随访。

（推荐级别IIa类）5.2建议定期对患者卒中和出血风险进行重新评估，用以指导治疗决策（例如，不再有低卒中风险的患者开始口服抗凝药）并解决潜在的可调整的出血风险因素。

2020ESC房颤诊断和管理指南解读:选择节律控制、室率控制（全文）房颤是临床上最常见的心律失常之一，能明显增加死亡、中风、心力衰竭、认知功能障碍、抑郁、生活质量下降和住院的风险。

阵发性房颤可以进展为持续性房颤，由于房颤相关的不适症状、加重心脏功能恶化、引发缺血性卒中和/或抗凝所致的严重出血事件，均可导致患者反复住院或门诊治疗，不仅增加医疗费用，同时也可增加患者致残和致死风险，故房颤是一个重大的健康和社会经济负担。

房颤的处理包括抗凝治疗预防卒中、节律和室律控制症状、治疗合并疾病和危险因素等。

本文主要讨论房颤的节律和室律控制相关内容。

一.房颤的节律与室律控制的药物治疗比较：房颤的节律控制指在充分室率控制、抗凝治疗和综合心血管疾病和/或危险因素预防治疗基础上进行抗心律失常药物（AAD）治疗、心脏电复律、导管消融治疗恢复和维持窦性心律。

房颤的节律与室律控制的优劣之争在AAD治疗时代长期没有定论，关于房颤AAD节律控制和单纯室率控制相比较的几项临床试验（如AFFIRM、RACE、STAF、AF－HeFT等研究）结果显示，AAD维持窦律的比例不高，与室率控制相比无明显获益。

然而，需要注意的是，AAD进行节律控制的临床研究均有一定的局限性：(1)AAD成功维持窦律比例较低，且维持窦律改善临床结局被AAD的毒副作用所稀释。

而在AFFIRM等临床试验中，患者若能维持窦律，则能改善临床结局。

(2)随机临床试验存在患者选择偏倚，如仅纳入具有治疗意愿的患者，其中包括较多维持窦律失败的患者，此类患者长期维持窦律的可能性较小。

(3)随机临床试验的随访时间均偏短，有研究显示节律控制组直到第五年才体现出临床获益。

(4)部分临床试验中，由于节律控制组停用口服抗凝药的比例较高，导致缺血性卒中事件增多。

总之，维持窦律策略之所以未显示出优势，很可能在于缺乏真正安全、有效的节律控制策略。

二.房颤导管消融与AAD室律控制比较：近年来，房颤导管消融取得了迅速的发展，一些小规模临床试验如CACAF、RAAFT、APAF以及4A等研究结果表明，导管消融比传统AAD 明显减少房颤复发。

2020 ESC房颤管理指南房颤是一种重要的公共卫生问题，严重影响患者及其家人的生活，并给医疗系统造成了极大的负担。

尽管目前在房颤检测和治疗方面均取得了显著进展，但仍有很大一部分患者（尤其是老年患者）的房颤仍未被发现。

为改善房颤相关风险的评估和治疗，第8届德国房颤联盟（AFNET）和欧洲心律学会（EHRA）共识发布，支持通过指导预防、个体化管理和研究策略等，来改善房颤患者的管理。

房颤筛查《2020 ESC房颤管理指南》建议对≥65岁的老年人进行房颤机会性筛查（Ⅰ，B），对≥75岁及卒中高风险患者进行房颤系统性筛查（Ⅱa，B）。

通过机会性或系统性筛查方法，以及心脏植入设备和可穿戴设备等的记录，或有助于早期诊断房颤，降低房颤并发症的发生率。

图1 系统性筛查及消费者主导的房颤筛查途径节律管理的作用日益重要1.节律管理模式节律控制的目标包括降低心血管不良事件（卒中、心衰、住院和心血管死亡率），改善症状和生活质量。

现有研究已证明了节律控制策略的安全性，结合早期节律控制的有效性，我们可以更广泛的应用节律控制策略来改善患者症状和生活质量，并采取额外的方法来预防卒中和心血管死亡等结局。

优先考虑通过心律控制恢复患者的窦性心律，无法实现时，可选择心率控制、房室结治疗（消融+起搏）和心脏再同步化治疗（CRT）等。

节律控制策略可包括：①节律和心率控制药物；②房颤消融；③心脏复律和/或房室结治疗。

成功进行节律控制的基础是房颤的整体管理，包括适当抗凝（A）和伴随的心血管疾病和风险的治疗（C）等，如图2所示。

图2 新近诊断房颤患者的A-B-C管理途径2.尝试恢复窦性心律许多房颤患者适合恢复窦性心律，以降低心血管事件风险。

《2020 ESC房颤管理指南》中已经认识到进行节律控制的潜力，指南建议使用抗心律失常药物和房颤消融来管理心律是合理的。

研究显示，常规房颤护理和系统性地早期节律控制均可改善房颤症状，但随机进行早期心律控制的患者（包括无症状患者）的心血管并发症较低。

重磅！房颤指南11大更新要点，一文速递！ESC2020文章略长，建议先马后看！2020年欧洲心脏病学会年会（ESC 2020）已经盛大开幕，本次大会最受关注指南之一的《2020 ESC心房颤动指南》已经发布，一文为您整理房颤2020年指南更新要点！指南新增内容有哪些？1房颤的临床诊断推荐：•心电图记录对于诊断房颤是必须的。

房颤的诊断需要标准的12导联心电图记录或≥30s的单导联心电图描记。

心电图表现为无明显重复的P波，RR间期不规则（不损害房室传导时）可诊断为临床AF；（推荐等级：I）•应该在所有房颤患者中考虑房颤的心脏结构特征，包括评估卒中风险、症状状态、房颤负荷和基质评估，以优化不同医疗水平下房颤患者的评估方法，告知患者治疗决策并促进房颤患者的最优管理；（推荐等级：IIa）•筛查房颤时，应告知筛查患者房颤筛查及治疗的意义，针对筛查阳性的房颤患者，应通过组织化的转诊平台引导患者在医师指导下进行进一步的临床评估，以最终确诊房颤并提供最优管理。

筛查阳性的患者需要在医师检查超过30s的单导联心电图或12导联心电图后方可确诊。

（推荐等级：I）2房颤的综合管理和血栓栓塞事件的预防：•推荐定期监测患者报告结局（Patient Reported Outcomes, PROs），以评估治疗效果，改善诊疗水平；（推荐等级：I）•预防房颤血栓栓塞事件：1. 对于出血风险的评估，应考虑使用HAS-BLED评分，对于高出血风险的患者（HAS-BLED评分≥3分），应考虑尽早且频繁的进行临床检查和随访；（推荐等级：IIa）•推荐定期对患者的卒中、出血风险进行重新评估，告知治疗决策的变化，并解决潜在的可改变的出血危险因素；（推荐等级：I）•对于起始低卒中风险的房颤患者，应考虑在指标评估后4-6个月后重新评估卒中风险；（推荐等级：IIa）•在没有绝对禁忌症的情况下，出血风险评估的结果不应直接用于指导口服抗凝药（OAC）在卒中预防中的使用；（推荐等级：III）•房颤的临床分型（初发、阵发性、持续性、长程持续性、和永久性房颤）不应用于指导血栓预防的适应症。

ESC 2020年心房颤动管理指南解读（全文）2020年8月29日，欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲心胸外科协会（EACTS）协作共同发布了《2020 ESC/EACTS心房颤动诊断与管理指南》（以下简称“新版指南”），新指南在2016年ESC心房颤动（房颤）管理指南的基础上进行了更新，整合了房颤的最新证据，解答了部分长期存在的临床问题，首次提出了重要的综合管理路径。

“ABC”房颤整合管理的诞生2016年ESC指南提出了房颤“整合管理”的思路，而“ABC”房颤整合管理由2020年ESC房颤管理指南正式提出，这一管理思路的提出，标志着房颤管理正式进入以患者为中心、以改善临床预后为目的的结构化管理，是房颤管理上的“里程碑”事件。

The Atrial Fibrillation Better Care（ABC）分为三个部分：“A”：即抗凝与避免卒中（Anticoagulation/Avoid stroke）；“B”：即更好的症状管理（Better symptom management）；“C”：即心血管和危险因素与合并症控制（Cardiovascular andComorbidity optimization）。

该房颤整合管理方案目前已被证实，能够为房颤患者带来更多效益。

mAFA-Ⅱrial研究是由北京301医院郭豫涛教授牵头，国内11家机构参与的一项大型随机对照试验，旨在比较使用ABC管理策略与传统管理方式，对房颤患者全因死亡率、卒中发生率、心血管再住院率的影响。

研究共纳入1646名患者接受ABC管理策略，1678名患者接受传统管理，分别随访了262天和291天，主要终点为卒中、全因死亡率、心血管再住院率组成的复合终点，次要终点为再住院率。

研究结果显示ABC管理组的主要终点事件发生率下降61%（1.9% vs. 6.0%，HR 0.39，P＜0.001），再住院率下降68%（1.2% vs. 4.5%，HR 0.32，P＜0.001），与传统管理组相比显著改善临床预后（图1）。