惠康口腔牙槽外科手术知情同意书姓名：血压：
1 麻醉药物引起晕厥、过敏及麻醉意外,注射中、后可能发生血肿。
2 牙拔除术中可能出现断根，牙或牙根进入邻近组织（如上颌窦、下牙槽神经
管或间隙内），需行手术取出。拔牙时可能引起邻牙损伤、牙槽骨骨折，需进一步治疗。
3 拔牙后可诱发颞颌关节疾病。
4 牙拔除术后可能产生疼痛、出血、局部肿胀、拔牙创感染（包括干槽症等）、
下唇麻木，需进一步治疗。
5 切取活检术后诊断不明确，需重新活检。
6 牙槽骨修整术后可能产生肿胀，伤口愈合欠佳。
7 系带修整术后可能产生唾液分泌障碍，导致局部肿胀；术后系带再次粘连。
8 颌面部外伤、骨折清创治疗后可能伤口感染、疤痕形成，骨折牵引复位效果
欠佳，颌关系未能完全恢复。
9 黏液囊肿术后复发。
10 其他不可避免的并发症。
本着救死扶伤的宗旨，我们将尽力做好医疗和护理工作，但由于病情各异、复杂、多变，且有不少医学难题目前不能解决。据此，我们将上述情况及手术危险性及可能的并发症、后遗症向病人及家属如实说明，并已取得理解和合作。
已详细阅读上述各项，认真听取了医生讲解手术目的、性质、术后的预后情况、除手术外的其他治疗方法和风险以及不作手术的后果，自愿接受手术治疗，并签字为证。我们将遵守院方规定，密切配合治疗，绝不无理干扰正常医疗秩序。
病人或其授权委托人签名：（与病人关系：）
年月日
