改厕统计表

7 厕屋内地面是否做硬化处理且高于厕屋外的地坪。
是口 否口 是口 否口
目 8 排气管的管径是否符合≥10厘米要求。 9 排气管的安装是否符合下口在第一格内，上口高出屋面50厘米的要求。
是口 否口 是口 否口
10 住户熟知厕所使用方法：用前加水、用时控水、经常打扫。
是口 否口
说明：此表由乡镇验收人员填写，与施工记录表合并存档为每户改厕的档案。
是口 否口
1 在厕屋明显位置钉挂有改造标示牌。
是口 否口
2 化粪池上方避开车辆人员经常通过的地方且便于清掏。 一 3 化粪池周边回填土无下沉现象。
是口 否口 是口 否口
4 便器的安装是否左右平行、平整牢固，并符合前高后低要求。 般
5 厕屋的建设高度是否≥1.9米。
是口 否口 是口 否口
6 厕屋通风窗部位是否有防蝇措施。 项
表二
三格式厕所改造质量验收记录表
乡（镇）： (盖章）
村： （盖章）
户主姓名
身份证号
记录内
容
验收结果
1
户厕位置是否符合入院要求（受客观作联合专班批准的，视同为符合要求。）
是口
否口
2 是否有“施工记录表”。
是口 否口
3 化粪池材料（砖砌、一体）是否与登记信息相符。 主
是口 否口 是口 否口
10 化粪池分格上方是否分别按要求留有抽粪孔（检查孔）
是口 否口
目 11 化粪池抽粪孔（检查孔）的盖板是否坚实牢靠。
是口 否口
12 便器的漏粪孔是否安装了防臭阀等防臭设施。
是口 否口
13 厕屋是否有门或保温措施，是否有顶且比较牢固无漏雨现象。
是口 否口
14 冲水设施是否符合保温防冻要求。

变得更 非常 差了户 满意
数 户数
满意 户数
一般 户数
十：改厕意见（请分条总结）
不满 意户
数
抽样区域
一、抽样规模
二、抽样户家庭信 息
三、改厕模式构成（户）
序号
抽样乡 抽样
设区市
县（市 、区）
镇数量 （个）
村庄 数量 （个
）
抽样 户数 （户
）
家庭平均 家庭平均 三格 双瓮 粪尿
人口数 年收入 式户 式户 分集
（人/ （元/ 数 数 式户
户）
户）
数
污水管 网一体 化改造 模式户
数
其他 类型 户数
全省农村改厕入户调查问卷汇总表
四：改厕出资与出工状 况（户）
五、厕所坏了知道找谁维修吗？ （户）
知道户数
六：厕所满了知道找谁 来抽粪吗？
七：抽粪费用是否需要个人 担？
仅出 仅出 出资 未出资 资户 工户 又出 也未出
数 数 工户 工户数 数
其 中： 知道 电话 户数
其中： 不知道 不知道 户数 知道
电话户户数数Fra bibliotek不知 道户
数
平均每户每 年的抽粪次
数（次/ 年）
需要户 数
（户）
不需要 户数
（户）
抽粪费用是否需要个人承 担？
八：改厕改造后，你家 卫生状况发生了怎样的
变化（户）
九：抽样户对改厕满意情 况（户）
需要付费户， 平均每户每次
抽粪费用 （元/户/次）
变得更 好了户
数
没有 变化 户数

改厕户主要成员签字：
乡级验收人员（签字）：
村级质量监督员（签字）：
施工队人员（签字）：
此表一式三份，报县改厕办一份，乡镇、村各留存一份。
基本合格( )；不合格( )
主控
7
清掏口设置
每格都应有清掏口。
未按要求设置清掏口的，责令整改。
三格是/否都设置清掏口：1格( )； 2格( );3格( )。
一般
8
清掏口直径
一般直径应为20-30cm。
清掏口直径cm：1格( )；2格( ) 3格( )
一般
9
三格比例
3格比例应依次为2：1：3。
基本合格( )；不合格( )
农村厕所改造乡村两级分户验收情况表
乡镇（盖政府公章）： 村（盖村委会集和汇总相关照片，有的打“√”)
户主姓名
户主身份证号
家庭人口数
是否贫困户
联系电话
现改厕类型
化粪池材料
便池类型
是否有厕屋
施工队名称
施工负责人姓名
施工负责人电话
监督人姓名
监督人电话
本宅院厕所是否曾经享受过改造补助
享受过改造补助扶持年度
原改造模式
是否纳入
奖补范围
户主身份证照片
改造前照片
改造中照片
改造后照片
大门口照片
验收
项目
执行
类别
序号
主要验收内容
建设标准
未合格项整改制度
验收结果
验收评价（对应整改制度填写）
三格化粪池
主控
1
容 积
净容积：≧2m³。
净容积∠1.5m³的，不予验收合格；≥1.5m³净容积∠2m³的，每减少0.1m³，扣减80元奖补资金。

编号
村社
姓名
厕所类型
领取款物
身份证号
签名
说明：1、此名册中的编号须与《改厕农户登记表》一致；
2、此名册存县（市、区）、乡（镇）、村。
项目卫生厕所标牌：
2011年重大公共卫生农村改厕项目
卫生厕所
第××××号
×××县（市、区）爱卫办
卫生厕所标牌说明：
1、改厕农户登记表》和《农户领取款物签名册》一致；
3、标牌悬挂于卫生厕所门口醒目位置。
××县（市、区）农村改厕项目
改厕农户登记表
（2011年）
项目名称：×××
项目改厕任务数：××
实际改厕户数：××
编号
乡镇
村社
姓名
厕所类型
联系电话
说明：1、此表以县为单位编号；
2、此表以电子版形式存各县（市、区），并报市（州）项目办备案。
××县（市、区）农村改厕项目
农户领取款物签名表
（2011年）
××乡（镇）