每日核对医嘱记录

.医嘱查对制度1.查对医嘱环境安全、安静,尽量避免干扰.2.查对医嘱者必须思想集中,态度严肃认真,一丝不苟.3.护士站接收医嘱后,处理医嘱者应查对医嘱是否符合诊疗常规及医嘱书写规范,对有疑问的医嘱,查明问清后方可处理。

4.新入院病人、手术病人医嘱及变更医嘱（包括整理医嘱）必须班班核对。

5.每日必须总查对医嘱一次，核对时必须由2人以上进行,查对医嘱单、机内医嘱、医嘱执行单是否准确、一致，有无遗漏执行或签名。

核对医嘱后在医嘱查对本上记录、签名,6.护士应立即纠正查出的问题并及时登记、反馈给护士长。

7.护士长和病房主治医师每周总查对医嘱一次，并签名。

提示：文中黑体及下划线部分是为了帮助帮助和强化记忆。

临床各医院编写医嘱查对制度常与医嘱执行制度混淆或等同，特将医嘱执行制度附于其后。

医嘱执行制度1.医生开出医嘱后，护士应准确、及时地输入到电脑医嘱系统或转抄在执行单上。

2.转抄、重整医嘱需经另一人查对，确认无误方可执行.3.一般情况下不执行口头医嘱.抢救患者时,抢救病员时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，在得到医师确认后方可执行，并保留用过的空安瓿，经医生和护士两人核对无误,医生据实补齐医嘱后，方可弃去。

4.护士执行临时医嘱时，应认真填写执行时间并签名。

5.执行医嘱应严格“三查七对”[三查:服药、处置、操作前查；服药、处置、操作中查；服药、处置、操作后查；七对：床号、姓名、药名、浓度、质量、有效期、用法]。

6.下一班护士负责查对上一班新入院、危重、手术、术后、转入、转床病人医嘱的处理情况。

医嘱制度[此项制度护士了解即可.]1、医嘱一般在上班后2小时内开出，要求层次分明，内容清楚书写、执行医嘱必须签名并注明时间。

转抄和重整必须准确，严禁涂改。

如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名确认。

2、每一项医嘱只能包含一个内容。

严禁未经诊察就开医嘱。

3、医师写出医嘱后，要复查一遍，手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别书写于医嘱记录单和各项执行单上。

医嘱核对与处理制度（一）医嘱核对制度查对是护士执行医嘱、实施护理和治疗前、中、后必不可少的重要步骤，直接关系到病人安全和护理、治疗效果，是最重要、最根本的护理制度之一。

为保障病人安全,规避护理风险,特制定本制度.1.查对医嘱环境安全、安静,尽量避免干扰.2.查对医嘱者必须思想集中,态度严肃认真,3.护士站接收医嘱后,处理医嘱者应查对医嘱是否符合诊疗常规及医嘱书写规范,对有疑问的医嘱,查明问清后方可处理。

4.新(转)入院病人、手术病人医嘱及变更医嘱（包括整理医嘱）必须班班核对。

5.每日必须总查对医嘱一次，核对时必须由2人以上进行,查对医嘱单、机内医嘱、医嘱执行单是否准确、一致，有无遗漏执行或签名。

核对医嘱后在医嘱查对本上记录、签名,6.护士应立即纠正查出的问题并及时登记、反馈给护士长。

7.护士长参与每周总查对医嘱一次，并签名。

（二）医嘱处理制度1医嘱必须由在本医疗机构拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行。

2．医嘱必须下达在医嘱单或电脑上。

执行各项医嘱时，严格执行三查七对制度。

3．各种长期医嘱、临时医嘱需按照医嘱要求及时执行，执行后准确填写执行时间。

执行医嘱按先急后缓的原则4．执行各种医嘱时需检查医嘱书写及内容是否正确，是否有医生签字。

确认准确无误后在护士执行栏内签字执行。

对有疑问的医嘱，及时与负责医生沟通确认准确无误后方可执行，缺少医生签字的医嘱为无效医嘱，请负责医生签字后执行。

5．输血、试敏等医嘱需双人核对并由两名护士在护士执行栏内签字执行。

毒麻药品需双人核对后护士在护士执行栏内签字执行，并在毒麻药登记本上双人签字。

6．执行注射抗生素等需做过敏试验的医嘱时应将过敏试验的结果，阳性用红笔写在医嘱的括号内注明（阳性），阴性用蓝笔写在括号内注明（阴性）。

7．临时备用医嘱如已执行，应签字，如未用或作废时应在医嘱栏内用红笔注明取消二字。

8．医生的口头医嘱为无效医嘱，在医生没下达书面医嘱前，护士一般不执行医生的口头医嘱。

护理查对制度查对制度是保证患者安全，防止不良事件发生的重要措施，护士在工作中必须严格执行三查七对，保证患者安全和护理工作的正常进行。

（一）医嘱查对制度1.转抄和处理医嘱后应记录处理时间，及时查对并签全名。

对有疑问的医嘱必须询问清楚，方可执行。

2.抢救患者执行口头医嘱时，护士应复述一遍，得到医生确认后方可执行。

并暂时保留用过的空安甄，经二人核对后再弃去。

3.整理转抄长期医嘱执行单（输液、注射、服药、其它治疗等）后须经二人查对。

4.医嘱必须每班查对，办公室护士负责每日医嘱查对，并与查对者双签名。

护士长每周大查对一次，护士长不在时须指定护士进行查对并签名，如有问题及时纠正。

（二）给药查对制度1.给药必须严格执行“三查七对、一注意”。

三查：用药前查、用药中查、用药后查。

七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用药时间、用法。

2.一注意：用药过程中及用药后注意观察药效及副作用，做好记录。

3.清点药品时和使用药品前要检查药品质量、有无变质、混浊、沉淀、絮状物等，检查标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。

4.摆药后须经第二人认真核对后方可执行。

5.对易过敏药物，给药前应询问患者有无过敏史，需做皮试的药物，待皮试阴性后方可遵医嘱执行，如皮试阳性或缺药，应及时记录，并尽快通知主管医生或值班医生取消或更改医嘱。

6.使用毒、麻、限、剧药时，用前须反复核对，使用后保留安薇备查，剩余药液经二人销毁，同时在毒、麻醉药品管理记录本上登记并签全名。

7.静脉用药时注意有无变质、瓶口有无松动、瓶身有无裂痕。

同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。

8.给药、注射、处置时，如患者提出疑问，应及时查清后方可执行，并向患者解释。

（三）输血查对制度1.医护人员取血时与发血人员共同做好三查：查对输血记录单及血袋标签等各项内容，查对血袋有无破损及渗漏，查血袋内血液有无溶血及凝块。

八对：对姓名、性别、床号、住院号、血型、交叉配血试验结果、血液种类和剂量。

查对制度一、医嘱核对制度（一）医嘱经双人核对无误方可执行，每日必须核对医嘱二次，护士长每周组织总核对医嘱一次，并记录。

（二）办公护士负责通过电脑打印医嘱执行单，并交由责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。

需要转抄医嘱时必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。

转抄医嘱者与查对者均需签名。

（三）抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。

安瓿留于抢救后再次核对。

（四）对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。

附：医嘱查对与处理流程二、服药、注射、输液、处置查对制度（一）严格执行护理操作查对原则，“三查”：摆药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查；“七对”：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

（二）备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。

过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。

（三）摆药后需经另一人核对无误后方可执行。

（四）易致敏的药物给药前应询问病人有无过敏史。

需做皮试的药物，皮试阴性者方可使用。

（五）使用毒、麻、限剧药品前护士要经过反复核对，使用后保留空安瓿，以便核对，并做好记录。

（六）使用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

（七）发药、注射时，患者如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。

（八）输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量，并留下安瓿，经另一人核对并在药袋或药瓶上签名后方可使用。

（九）严格执行床边双人核对制度。

（十）、标本采集时，护士必须携带化验单、标有患者床号、姓名的采血管到患者床边查对无误后，将采血管上的标识贴于化验单上，三者一致后，方可采血。

三、输血查对制度（一）取血时的查对：取血与发血者双方交接“三查八对”内容。

1．“三查”内容：一查交叉配血报告单。

包括：受血者科室、床号、姓名、住院号、血型、血液种类、有无凝集反应；二查血袋标签。