病理学理论指导：移植排斥反应病理

患者为什么会对移植器官产生排斥反应_器官移植会出现哪些排斥反应器官移植术成败在很大程度上取决于移植排斥反应的防治，其主要原理是严格选择供者、抑制受者免疫应答、诱导移植耐受以及加强移植后的免疫监测等。

下面是小编为大家整理的患者对移植器官产生排斥反应，希望对你们有帮助。

为什么患者会对移植器官产生排斥反应人体正常的免疫系统好比一支精密的军队，能够识别并攻击外来入侵的敌人(例如细菌、病毒等)，维持身体处于健康状态。

在识别过程中，需要一个特别的标签来帮助免疫系统区分自己或非己，从而保证自身正常的组织器官不被破坏。

这个标签即人类主要组织相容性抗原，由于它直接关系着器官移植成功与否，故又被称为移植抗原。

移植抗原具有个体差异性，即使是同一对父母所生的兄弟姐妹之间，也只有1/4的概率完全相同。

当一个外来的器官移植到患者体内，由于移植器官表达的移植抗原和患者的不同，免疫系统就会把它当作对人体有害的异物，从而发动严厉的攻击，于是产生了各种排斥反应，最严重的会导致移植器官失去功能。

此外，即使移植器官的移植抗原和患者的完全相同，仍有一些次要组织相容性抗原会引起不同程度的排斥反应。

所以，移植前必须对患者和移植器官的组织相容性抗原进行全面的分析，尽可能选择与患者匹配程度高的移植器官，从而减轻排斥反应的产生。

临床上，大多数移植后的患者长期服用抗排斥药物，从而削弱免疫系统对移植器官的攻击，延长移植器官的存活时间。

但即使如此，排斥仍不能完全避免，长期的排斥反应引起的慢性移植物丧失功能依然是现今困扰全球医生的问题之一。

值得一提的是，不是所有的器官移植都一定会出现排斥反应，眼角膜移植就较少出现排斥现象。

这是因为眼角膜不含血管，属于免疫豁免器官，是迄今最成功的器官移植类型。

移植排斥的防止一、HLA配型器官移杆的供、受者之间组织相容性程度越高，器官存活的机率就越大。

因此，在器官移植前，慎重选择供者是至关重要的。

一般供者的ABO血型必需与受者一致，这是比较容易做的。

《肾移植排斥反应临床诊疗技术规范（2019版）》要点终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）是影响人类健康的重大疾病，最有效的治疗手段是肾移植。

随着肾移植外科技术的日臻成熟、组织配型技术的普遍开展、围手术期抗体诱导治疗和新型强效免疫抑制剂的广泛应用，急性排斥反应发生率在逐年下降，但排斥反应仍然是影响移植肾长期存活的主要威胁和首要独立危险因素。

解决排斥反应的关键是正确的诊断与合理的治疗，正确诊断的“金标准”是病理学，即移植病理学。

临床上，根据排斥反应的发生机制、病理改变、发病时间与临床特点将其分为4种类型，即超急性排斥反应（HAR）、急性加速性排斥反应（AAR）、急性排斥反应（AR）和慢性排斥反应（CR）。

为更好地指导临床治疗，又将排斥反应分为T细胞介导的排斥反应（TCMR）和抗体介导的排斥反应（AMR），二者在发病机制、病理改变和临床预后等方面存在明显不同，前者临床较多见，及时处理多可以逆转，而后者却常可导致移植物失功。

随着多种有效的免疫抑制剂的应用，显著降低了急性T细胞介导移植物损伤的发生率，然而，急性和慢性AMR 在移植物丢失过程中发挥着越来越重要的作用，被认为是限制其长期结局的最重要障碍。

1 超急性排斥反应1.1 发病机制HAR 的发病机制为受者循环中预存DSA与移植物血管内皮细胞表面抗原结合，激活补体级联反应，形成膜攻击复合体（MAC），导致内皮活化。

1.2 病理表现1.3 临床表现HAR多发生在移植术后数分钟至数小时内，一般发生在24 h内，也有个别延迟至48h。

发生在术中，当供肾重新恢复血供时，移植肾逐渐充盈饱满，呈鲜红色，然而数分钟后，移植肾出现花斑，体积增大，色泽由鲜红出现紫纹，渐变呈暗红色，乃至呈紫褐色并失去光泽，移植肾由饱胀变柔软，体积缩小，肾动脉搏动有力，而肾静脉塌陷，继而肾脏搏动消失，泌尿停止；发生在术后，可出现血尿、少尿或无尿，肾区疼痛，血压升高等，少数病例可出现寒颤、高热等全身危重症表现。

移植排斥反应类型(一)宿主抗移植物反应1、超急性排斥反应(hyperacute rejection)在移植后数分-24小时发生ABO血型抗体或抗Ⅰ类主要组织相容性抗原的抗体引起受者反复输血，妊娠或曾做过同种移植，其体内有可能存在这类抗体(IgM)。

超急排斥一旦发生，无有效方法治疗，终将导致移植失败ABO及HLA 配型可预防超急排斥的发生。

2、急性排斥反应(acute rejection)急性排斥是排斥反应中最常见，在移植后数天-2周发生。

移植物病理：大量巨噬细胞和淋巴细胞浸润。

体温度升高、移植物肿胀，疼痛，少尿(肾)、SCr增高，血小板减低，补体下降，进展迅速。

机制：CD4+Th1细胞介导迟发型反应；CTL直接杀伤表达同种异型抗原的移植物细胞；激活的巨噬细胞和NK细胞免疫抑制剂治疗有效。

3、慢性排斥反应(chronic rejection)慢性排斥移植后数周-数年发生临床过程，肾移植与慢性肾炎相似(进行性肾功能丧失)主要病理特征是移植器官的毛细血管床内皮细胞增生，使动脉腔狭窄，并逐渐纤维化。

机制：免疫机制：血管慢性排斥(Chronic vascular rejection)主要形式1）CD4+T细胞通过间接途径识别血管内皮细胞表面HLA抗原而被活化，长期活化，Th1细胞可介导慢性迟发型超敏反应，Th2细胞参与B细胞抗体的产生2）急性排斥反复发作，引起移植物血管内皮细胞持续炎症损伤非免疫机制慢性排斥与组织器官退行性变有关1）供者年龄过小或大2）并发症：高血压、高血症、糖尿病、巨细胞病毒感染等3）移植物缺血时间过长4）肾单位减少5）肾血液动力学改变6）免疫抑制剂: 药物损伤(二)移植物抗宿主反应1.GVHR是由移植物中抗原特异性淋巴细胞识别宿主组织抗原所致的排斥反应，发生后一般均难以逆转，不仅导致移植失败，还可能威胁受者生命。

2.形成条件：HLA型不符；移植物中足量的免疫细胞（成熟T细胞）；受者免疫无能或免疫极度低下。

免疫病理第一节系统性红斑狼疮全身多系统受累的典型的自身免疫性疾病一、病因和发病机制病因尚未明确但可知免疫耐受的终止和破坏导致大量自身抗体的产生是本病发生的根本原因。

另外，B细胞活动亢进是本病的发病基础。

95%患者有抗核抗体。

抗核抗体分四类抗DNA抗体抗组蛋白抗体抗RNA-非组蛋白性蛋白抗体抗核仁抗原抗体。

遗传因素有家族聚集现象，纯合子双胞胎有很高的一致性药物（盐酸肼苯哒嗪、普鲁卡因酰胺、青霉素胺）可引起红斑狼疮样反应紫外线性激素雄激素似乎有保护作用，雌激素似有助长作用组织损伤机制：（1）内脏病变为免疫复合物所介导（III型变态反应）：主要为DNA-抗DNA复合物所致的血管和肾小球病变（2）特异性抗红细胞、粒细胞等自身抗体，经II型变态反应，引起全血细胞减少（3）抗核抗体本身无毒性，但是攻击变形或胞膜受损的细胞—机理是与细胞核接触，使细胞核肿胀，呈均质一片，并被挤出胞体，形成狼疮小体（苏木精小体）二、病理变化1、狼疮小体和狼疮细胞狼疮小体：诊断SLE的特征性依据；对中性粒细胞和巨噬细胞有趋化作用狼疮细胞：吞噬了狼疮小体的细胞2、急性坏死性小动脉、细动脉炎是本病的基本病变皮肤、肌肉处最多见。

活动期表现为血管壁纤维素样坏死。

慢性期表现为血管壁纤维化满宁县，管腔狭窄，血管周围有淋巴细胞进入伴水肿和基质增加，形成洋葱皮样结构。

3、狼疮性肾炎肾损害主要由DNA-抗DNA在肾小球的沉积引起。

肾病变以系膜增生性肾小肾炎、弥漫增生性肾小球肾炎等常见。

弥漫增生性肾小球肾炎中内皮下大量免疫复合物的沉积是SLE急性期的特征性病变。

肾功能衰竭是患者死亡的主要原因。

4、狼疮性肝炎汇管区及汇管区周围的淋巴单核细胞浸润及肝细胞碎片状坏死。

5、皮肤损害以面部蝶形红斑最为典型。

免疫荧光显示真皮与表皮交界处IgG、IgM和C3沉积。

6、关节病变表现为滑膜水肿，结缔组织纤维蛋白样变性，很少引起关节畸形。

7、心脏病变表现为心瓣膜非细菌性疣状心内膜炎，常累及二尖瓣、三尖瓣。

移植排斥反应类型（一）宿主抗移植物反应1、超急性排斥反应（hyperacute rejection）在移植后数分-24小时发生ABO血型抗体或抗I类主要组织相容性抗原的抗体引起受者反复输血，妊娠或曾做过同种移植，其体内有可能存在这类抗体（igM）。

超急排斥一旦发生，无有效方法治疗，终将导致移植失败ABO及HLA配型可预防超急排斥的发生。

2、急性排斥反应（acute reiection）急性排斥是排斥反应中最常见，在移植后数天-2周发生。

移植物病理：大量巨噬细胞和淋巴细胞浸润。

体温度升高、移植物肿胀，疼痛，少尿（肾卜SCr增高，血小板减低，补体下降，进展迅速。

机制：CD4+Th1细胞介导迟发型反应；CTL直接杀伤表达同种异型抗原的移植物细胞；激活的巨噬细胞和NK细胞免疫抑制剂治疗有效。

3、慢性排斥反应（chronic reiection）慢性排斥移植后数周-数年发生临床过程，肾移植与慢性肾炎相似（进行性肾功能丧失）主要病理特征是移植器官的毛细血管床内皮细胞增生，使动脉腔狭窄，并逐渐纤维化。

机制：免疫机制：血管慢性排斥（Chronic vascular rejection）主要形式1）CD4+T细胞通过间接途径识别血管内皮细胞表面HLA抗原而被活化，长期活化，Th1细胞可介导慢性迟发型超敏反应，Th2细胞参与B细胞抗体的产生2）急性排斥反复发作，引起移植物血管内皮细胞持续炎症损伤韭免疫机制一一慢性排斥与组织器官退行性变有关1）供者年龄过小或大2）并发症：高血压、高血症、糖尿病、巨细胞病毒感染等3）移植物缺血时间过长4）肾单位减少5）肾血液动力学改变6）免疫抑制剂：药物损伤（二）移植物抗宿主反应1. GVHR是由移植物中抗原特异性淋巴细胞识别宿主组织抗原所致的排斥反应，发生后一般均难以逆转，不仅导致移植失败，还可能威胁受者生命。

2. 形成条件：HLA型不符；移植物中足量的免疫细胞（成熟T细胞）；受者免疫无能或免疫极度低下。

第１２卷　第３期２０２１年５月Ｖｏｌ．　１２ Ｎｏ．３Ｍａｙ　２０２１器官移植Ｏｒｇａｎ　Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ抗体介导的排斥反应（antibody-mediated rejection ，AMR ）是肾移植术后常见的排斥反应类型，诊断及治疗相对棘手，其明确诊断必须借助移植肾穿刺活组织检查（活检）病理学诊断和精确的抗体检测分析。

由于AMR 病变表现程度不一、抗体检测技术水平的局限、C4d 染色方法的稳定性等因素，AMR 的免疫损伤机制在很长时间内无法得以揭示。

2005年Banff移植病理学诊断标准（Banff标准）首次明确【摘要】 抗体介导的排斥反应（AMR ）亦称体液性排斥反应，是由抗体、补体等多种体液免疫效应因子参与所致的排斥反应免疫损伤。

AMR 在超急性排斥反应、急性排斥反应以及慢性排斥反应中均发挥了重要的致病作用。

本文对AMR 的基本定义、Banff移植病理学诊断标准（Banff标准）中AMR 病理学的研究历程及其主要成果以及移植肾AMR 的主要病变特征进行综述，旨在为准确诊断、及时治疗AMR 提供依据，以保障移植肾和受者的长期存活。

【关键词】　抗体介导的排斥反应（AMR ）；供者特异性抗体（DSA ）；抗体依赖细胞介导的细胞毒作用 （ADCC ）；T 细胞介导的排斥反应（TCMR ）；Banff移植病理学诊断标准（Banff标准）；C4d ；血栓性微血管病；慢性移植物血管病【中图分类号】 R617，R36　【文献标志码】A 【文章编号】1674-7445（2021）03-0003-10移植肾抗体介导的排斥反应的病理学郭晖·Ｂａｎｆｆ移植病理学·【Abstract 】 Antibody-mediated rejection (AMR), also known as humoral rejection, is an immune injury caused by rejection involved with multiple humoral immune effectors, such as antibodies and complements, etc . AMR plays a pivotal role in hyperacute, acute and chronic rejection. In this article, the basic definition of AMR, the research progress and major achievements on AMR pathology according to Banff classification on allograft pathology (Banff classification), and main pathological characteristics of AMR in renal allograft were reviewed, aiming to provide reference for accurate diagnosis and timely treatment of AMR, and guarantee the long-term survival of renal graft and recipients.【Key words 】 Antibody-mediated rejection (AMR); Donor specific antibody (DSA); Antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity (ADCC); T cell-mediated rejection (TCMR); Banff classification on allograft pathology (Banff classification); C4d; Thrombotic microangiopathy; Chronic allograft vasculopathyPathology of antibody-mediated rejection in renal allograft Guo Hui. Organ Transplantation Institute, Tongji Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Key Laboratory of Organ Transplantation of Ministry of Education, Key Laboratory of Organ Transplantation of National Health Commission of China, Key Laboratory of Organ Transplantation of Chinese Academy of Medical Sciences, Wuhan 430030, ChinaCorrespondingauthor:GuoHui,Email:**************DOI: 10.3969/j.issn.1674-7445.2021.03.003基金项目：中国医学科学院中央级公益性科研院所基本科研业务费专项资金资助（2019PT320014）作者单位：430030 武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院器官移植研究所 器官移植教育部重点实验室 国家卫生健康委员会器官移植重点实验室 中国医学科学院器官移植重点实验室通信作者：郭晖，研究方向为移植病理学基础与临床应用研究，Email ：**************郭晖．移植肾抗体介导的排斥反应的病理学·２６３·第３期提出了AMR这一移植肾独立的并发症类型，并将AMR分为急性AMR和慢性活动性AMR（chronic active AMR，caAMR），2017年Banff标准在AMR 的诊断类别命名上做了更新，取消了急性（acute）的冠名，而采用活动性（active）这一命名，即活动性AMR（active AMR，aAMR）和caAMR。

第１０卷　第４期２０１９年７月Ｖｏｌ．　１０ Ｎｏ．　４Ｊｕｌ．　２０１９器官移植Ｏｒｇａｎ　Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ【摘要】 为了进一步规范器官移植病理学临床技术操作，中华医学会器官移植学分会组织器官移植专家和移植病理学专家，从移植心脏心内膜心肌活组织检查的临床操作规范、移植心脏排斥反应的病理学诊断临床技术操作规范、移植心脏的心肌缺血损伤的病理学诊断临床技术操作规范、移植心脏血管病的病理学诊断临床技术操作规范、移植后淋巴组织增生性疾病的病理学诊断临床技术操作规范、移植心脏心内膜心肌活组织检查病理报告的基本内容规范、移植心脏心内膜心肌活组织检查病理学诊断的难点与局限性、移植心脏病理学相关的其它临床技术操作规范等方面，制定器官移植病理学临床技术操作规范（2019版）之移植心脏病理学临床技术操作规范。

【关键词】 移植病理学；器官移植；心脏移植；心内膜心肌活组织检查；排斥反应；心肌缺血损伤；移植心脏血管病；移植后淋巴组织增生性疾病【中图分类号】R617，R36 【文献标志码】A 【文章编号】1674-7445（2019）04-0008-09器官移植病理学临床技术操作规范（2019版）—心脏移植中华医学会器官移植学分会DOI: 10.3969/j.issn.1674-7445.2019.04.008基金项目：国家高技术研究发展计划（“国家863计划”）（2012AA021009）；国家卫生和计划生育委员会行业科研专项基金（201302009）；中国医学科学院医学与健康科技创新工程（2016-12M-01-015）；中国医学科学院中央级公益性科研院所基本科研业务费专项基金（2018PT32018）；华中科技大学自主创新基金（01-08-540149）执笔作者单位：100037 北京，中国医学科学院阜外医院（王红月、李莉）；华中科技大学同济医学院附属同济医院 器官移植教育部重点实验室 卫健委器官移植重点实验室 中国医学科学院器官移植重点实验室（郭晖）通信作者：郭晖，研究方向为移植病理学基础及临床应用研究，Email ：**************本文为移植心脏病理学临床技术操作规范。

肝脏移植排斥反映的病理诊断和分级关键字：肝脏移植肝脏移植已有三十连年的历史，排斥反映仍然是移植后的首要问题。

那么，如何判定排斥的存在、严峻程度和对药物医治的反映，那么对病理学家提出了挑战。

最近几年来，国外许多学者对肝活检诊断排斥的形态学特点、诊断标准和分级进行了研究和探讨［1，2，5～11］，但结论各持已见，观点不一。

咱们参阅了大量的文献，并引入当前趋于统一的最新诊断标准，综述如下：一、超急性排斥(体液性排斥)体液性排斥是由胚胎性抗供体特异性抗原的抗体介导而产生的移植器官迅速衰竭。

这些抗体与移植器官的血管反映，并引发内皮细胞受损，伴有补体活化，血管痉挛和血栓形成，最终致使移植器官的坏死。

体液性排斥在肾和心脏移植中较为常见，但在肝移植病例中却极少见，其缘故尚不清楚。

但也有人以为在ABO配型不同的病例中，也常见到类似于体液性排斥的表现，只是程度尚未达到诊断的标准［3～4］。

临床上在移植后当即或一周内显现无明显缘故的严峻肝衰竭。

早发生者在术中即可见肝脏肿胀，发绀和瘀班形成，胆汁分泌缓慢或停止。

初期组织学改变可见肝窦内中性粒细胞堆积和纤维蛋白沉积，其中搀杂一些红细胞；同时伴有小叶中央肝细胞肿胀、胆汁瘀滞、小灶状肝细胞坏死和肝实质出血，汇管区可见不同程度的嗜中性细胞浸润和小胆管增生，有时小的肝动脉可见坏死性动脉炎的改变。

随着病程进展，出血梗死区域扩展并成为要紧的组织学所见。

这些区域伴有不同程度的中性粒细胞渗出，血管血栓形成和内膜增生。

免疫组化染色在动脉壁，尤其是大血管壁中有免疫球蛋白和补体成份的沉积。

总之，在诊断时应注意以下三点：(1)迅速发生肝功能衰竭；(2)伴有缺血性坏死和以中性粒细胞为主的炎细胞浸润的组织学特点；(3)排除其他明显缘故引发的局部缺血或梗死(如保留损伤)。

二、急性排斥(细胞性排斥)急性排斥是肝移植显现排斥中最多见的一种，通常发生在移植后5～30天。

其发生率因免疫抑制剂的用量不同而异，在(30～70)%之间。

肝脏移植术后的病理学变化与监测指标引言肝脏移植是一种常见的治疗肝脏疾病的手术方法，该手术通常用于治疗严重肝病、肝癌等疾病。

肝脏移植手术后，病理学变化与监测指标是评估移植效果和患者康复的重要因素。

本文将探讨肝脏移植术后的病理学变化和常用的监测指标。

1. 病理学变化1.1 移植后急性排斥反应肝脏移植手术后，患者可能会出现急性排斥反应。

这是由于患者的免疫系统将新移植的肝脏识别为异物，启动免疫反应导致的。

急性排斥反应常表现为肝组织炎症和坏死，伴有中性粒细胞浸润和淋巴细胞浸润。

病理学检查中，可以观察到肝细胞受损、胆汁回流受阻等特征。

1.2 移植后慢性排斥反应除了急性排斥反应，肝脏移植术后还可能出现慢性排斥反应。

慢性排斥反应是指在移植后一段时间内（通常为数月至数年），患者的免疫系统仍然对移植的肝脏产生免疫反应。

慢性排斥反应会导致肝脏组织逐渐受损，出现纤维化和血管病变等病理学变化。

1.3 术后感染肝脏移植手术后，由于患者免疫系统削弱，容易导致感染的发生。

常见的感染包括细菌感染、真菌感染等。

病理学检查中，可以观察到感染灶、炎症细胞浸润等特征。

2. 监测指标2.1 肝功能指标肝脏移植术后，监测肝功能是非常重要的。

常用的肝功能指标包括肝酶谱（ALT、AST、ALP）、总胆红素、白蛋白等。

这些指标可以反映肝细胞的损伤和肝功能的恢复情况。

2.2 免疫监测指标移植后的患者需要服用免疫抑制剂来抑制排斥反应，因此免疫监测指标也是很重要的。

常用的免疫监测指标包括抗体浓度、淋巴细胞亚群等。

这些指标可以帮助医生调整免疫抑制剂的剂量，以达到最佳的移植效果。

2.3 病理学检查病理学检查是评估移植效果和监测移植后病理学变化的重要手段。

通过取得肝组织活检样本并进行病理学检查，可以观察到移植后的病理学变化，包括急性排斥反应、慢性排斥反应、感染等情况。

病理学检查还可以帮助医生判断是否需要调整免疫抑制剂的剂量和治疗方案。

结论肝脏移植术后的病理学变化与监测指标对于评估移植效果、指导治疗和预测患者康复至关重要。

中国肾移植排斥反应临床诊疗指南(2016 版)近期，中华医学会器官移植学分会/ 中国医师协会器官移植医师分会发布《中国肾移植排斥反应临床诊疗指南（2016 版）》一文，文章发表于《器官移植》。

现整理如下，供大家参考学习。

尿毒症是影响人类健康的重大疾病，最有效的治疗手段是肾移植? 自从美国Murry1954 年成功地进行了第 1 例临床肾移植以来，已有60 余年的发展历程，全球有近百万尿毒症患者接受肾移植手术而获得第 2 次生命?随着肾移植的外科技术日臻成熟，组织配型技术的普遍开展?围手术期抗体诱导治疗和新型强效免疫抑制剂的广泛应用，急性排斥反应（acuterejection，AR）逐渐减少? 尽管如此，排斥反应仍然是影响移植肾长期存活的首要独立危险因素，是亟待解决的瓶颈问题?解决排斥反应的关键是正确的诊断与合理的治疗，而正确诊断的「金标准」就是病理学，即移植病理学? 1991 年，世界范围内多个移植中心的移植外科? 移植病理和移植免疫学专家在加拿大Banff 国家公园（BanffNationalPark ）召开了第一届关于移植肾病理学诊断会议，即Banff 移植病理学会议（BanffConferenceonAllograftPathology ），旨在建立一个国际统一的移植肾活组织检查（活检）病理学诊断标准?其后会议形成了常态化，每两年举行 1 次，制定和修改的标准称为「Banff 标准」?中华医学会器官移植学分会和中国医师协会器官移植医师分会组织国内专家，总结各移植中心的肾移植临床经验，依据Banff2013 标准，编写了本部指南?肾移植排斥反应的分类临床上根据排斥反应发生的时间分为 4 种类型：超急性排斥反应（hyperacute rejection，HAR ）? 加速性排斥反应（acceleratedrejection，AAR ）?AR 和慢性排斥反应（chronicrejection ，CR）?近年来，随着排斥反应机制研究的日益深入，也可依据其发病机制分为细胞介导的（细胞性）排斥反应（cell mediatedrejection，CMR 或cellularrejection ）以及抗体介导的（体液性）排斥反应（antibody mediatedrejection ，AMR 或humoralrejection ）两种类型? 肾移植术后早期最常见的排斥反应是急性细胞性排斥反应，而影响移植肾近期和远期存活的主要是抗体介导的排斥反应?超急性排斥反应HAR 是最剧烈且后果最严重的一类排斥反应，由于当前组织配型技术的提高以及高效免疫抑制剂的日益普及，此类排斥反应已非常少见? HAR 多为体内预存的供体特异性抗体所致，未经特殊处理接受ABO 血型不相容的供肾也是HAR 发生的重要原因?其他重要的致敏因素包括多胎妊娠? 反复输血? 长期血液透析? 再次移植? 某次细菌或病毒感染致敏等? 个别患者因血循环中存在红细胞冷凝集素，当移植肾循环恢复时，受者血液流入低温的肾小血管，可引起红细胞凝集现象，并很快阻塞肾微血管，出现类似HAR 的病理改变?1. 诊断临床表现：HAR 多发生在移植后数分钟至数小时内，一般发生在24 h 内，也有个别延迟至48 h? 当供肾重新恢复血供时，移植肾饱满，呈深红色，数分钟后，移植肾变为花斑色，体积增大，肾由色泽鲜红出现紫纹，进而呈暗红，乃至呈紫褐色并失去光泽，移植肾由饱胀变柔软，体积缩小；肾动脉搏动有力，而肾静脉塌陷，肾脏搏动消失，泌尿停止; 少数可出现寒战? 高热? 高血压? 无尿? 精神差等危重症的表现?病理表现：HAR 的靶细胞是内皮细胞? 供者特异性抗体与受者肾脏内皮细胞表面抗原结合激活补体系统，破坏移植肾血管壁，造成内皮细胞损伤，血小板聚集，纤维素沉着和微血栓形成，使动脉? 小动脉和肾小球发生纤维素样坏死? 发生于手术台上的HAR 根据其典型的临床表现诊断较易，在除外吻合口狭窄? 血栓形成? 血管扭曲等外科因素后，有时需要与肾动脉痉挛造成的肾缺血和色泽改变相鉴别，后者经热敷? 普鲁卡因（奴夫卡因）封闭等处理后多能好转，实在难以确诊时可行移植肾活检?对于延迟发生的HAR 应需与其他原因造成的术后早期无尿的情况相鉴别，例如肾动脉? 肾静脉血栓形成等血管性并发症? 输尿管急性梗阻? 移植肾功能延迟恢复（delayed graftfunction ，DGF）等? 辅助检查首选彩色多普勒超声，可提示移植肾有无血栓和供血情况，以及有无尿路梗阻? DGF 最常见的原因是急性肾小管坏死，在多普勒超声上虽有时可见血流阻力指数升高，但肾脏可见血流灌注，且临床上无HAR 的全身和局部表现?2. 预防HAR 关键在于预防? 移植前常规进行交叉配型? 补体依赖淋巴细胞毒性试验（complement dependentcytotoxicity ，CDC ）和群体反应抗体（panelreactiveantibody ，PRA）检测可有效地降低HAR 的发生风险，虽不能完全杜绝，但对指导抗排斥反应治疗及长远的抗体清除非常必要?推荐1：供受者ABO 血型符合输血原则?ABO 血型不符者需经特殊处理（参见《ABO 血型不相容肾移植临床诊疗指南（2016 版）》）（1A ）?推荐2：交叉配型阴性有助于减少HAR 的发生（1A ）?推荐3：CDC 可检测出受者体内预存的供体特异性抗体（donor specificantibodies ，DSA ），不使用CDC>10% 的供者，可使绝大多数受者避免发生HAR （1B）?推荐4：PRA 测定有助于发现高致敏的受者，以利于采取相应的干预措施，减少或预防HAR 的发生，需要向患者说明的是PRA 阴性并不能排除HAR 的可能性，甚至在亲属器官移植受者中也不例外（1B）?推荐5：对于二次以上移植的高致敏受者，建议在移植前行血浆置换或免疫吸附以清除抗人类白细胞抗原（humanleukocyteantigen，HLA ）抗体，大剂量免疫球蛋白有助于降低抗体水平（1B）?推荐6：清除 B 细胞的方案，目前临床上大多使用利妥昔单抗或包括利妥昔单抗的方案（1C）?3. 治疗迄今为止HAR 尚无有效治疗方法，确诊后应尽早切除移植肾，防止其危及患者生命?加速性排斥反应AAR 多发生在移植术后2～5d，是介于HAR 和AR 之间的一种排斥反应? 排斥反应程度剧烈，病程进展快，严重时可致移植肾破裂出血，移植肾功能常迅速丧失? 病因与HAR 类似，多由体内预存或新产生的抗体所致?1. 诊断临床表现：主要为术后移植肾功能恢复过程中突然出现少尿或无尿，体温上升，血压升高，移植肾肿胀?疼痛，并出现明显的血尿，原已下降的血清肌酐（Scr）水平又迅速升高，病情严重，进展迅速?病理表现：组织病理学主要呈血管性排斥反应，以小血管炎症和纤维素样坏死为特征? 表现为血管壁内淋巴细胞浸润，血管内有纤维蛋白和血小板沉积，管腔内不同程度的血栓形成，小动脉中层纤维蛋白样坏死，肾实质不均匀梗死? 出血? 间质可有水肿以及不同数量的淋巴细胞浸润? 免疫荧光检查动脉壁和毛细血管壁有IgM? IgG 及C3 和纤维黏连蛋白沉积，因为有体液性因素的参与，肾小管周毛细血管基底膜C4d 沉积，且多提示预后不良?辅助检查：彩色多普勒超声是首选的辅助检查手段，可提示移植肾血流灌注明显不足，阻力指数（resistanceindex，RI）升高（一般>0.8 ），并可排除血管栓塞和急性肾后性梗阻等外科因素? 但由于超声检查对机器的分辨率和操作者的熟练程度及经验依赖性较强，很难做到标准化；并且RI 本身也相对缺乏特异性，如急性肾小管坏死? 加速性排斥反应和肾后性梗阻都可造成RI 值的升高，故彩超检查并不建议作为确诊依据，最终确诊需行移植肾穿刺活检?同位素肾图（emissioncomputedtomography ，ECT ）检查：可见移植肾血供差，K/A 比值明显降低，排泄缓慢?2. 预防与HAR 的预防相同?3. 治疗AAR 治疗困难，因其发生在术后常规预防性激素冲击过程中或冲击后的，表明其对激素不敏感，以往曾被称为「难治性或耐激素性排斥反应」，一旦明确诊断应尽早应用抗胸腺细胞球蛋白（antithymocyteglobulin ，ATG）或抗T 细胞CD3 鼠单抗（mousemonoclonalantibodyagainsthumanCD3antigen ，OKT3 ）治疗，可联合应用X 线照射移植肾或应用血浆置换和免疫吸附治疗?应用抗体治疗期间，需密切观察相关的不良反应，如细胞因子释放综合征?过敏反应?严重骨髓抑制等，可在首次应用前给予小剂量激素和抗组胺类药物，以减少不良反应发生?同时应警惕冲击治疗后发生严重感染，如巨细胞病毒（cytomegalovirus ，CMV ）和真菌感染?尽管经过抗体冲击治疗，仍有部分病例不能逆转或挽救，需要综合评估继续冲击需要承担的致命感染风险，以决定是否停用免疫抑制剂，或切除移植肾?即使排斥反应得到控制，远期预后仍然不佳?推荐7：对于在术后早期正在进行激素冲击过程中发生的AAR ，已表明对激素抵抗或不敏感，可不必进行甲泼尼龙（methylprednisolone ，MP）冲击治疗，可直接进行抗体如ATG? 抗人T 细胞免疫球蛋白（anti-human T lymphocyteimmunoglobulin ，ALG ）冲击治疗? 抗体治疗可以使部分耐糖皮质激素的AAR 逆转，根据排斥反应的程度，使用疗程为5～7d（1C）?推荐8：DSA 阳性者应尽早检测PRA? 应尽早使用血浆置换，以清除循环中的抗体? 免疫复合物，或行持续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）清除炎性因子，减轻对移植肾的损害（2A ）?急性排斥反应AR 是最常见的排斥反应类型，由于各种新型免疫抑制剂的不断推出，AR 的发生率进一步下降? 合理的个体化免疫抑制方案可预防AR 的发生，及时诊断和恰当治疗仍然是现阶段的重要课题?AR 多数发生在移植后的前 3 个月内? 各种原因导致的免疫抑制剂剂量不足是AR 的常见原因，如免疫抑制剂突然减量或撤除，频繁呕吐?腹泻，短期内体重明显增加等，早期发生的AR 多数与钙神经蛋白抑制剂（calcineurininhibitor ，CNI ）类等免疫抑制剂未达到目标浓度有关；此外，CMV 感染等也会诱发AR?典型的AR 在临床上为局部表现加上全身反应? 局部表现为移植肾的肿胀? 疼痛，或伴发血尿，全身反应为无特殊原因的尿量减少和体质量增加，突发的不可解释的血压升高，发热（低热为主）? 乏力? 关节疼痛等? 查体可发现移植肾肿大? 质地变硬，可有压痛? 移植后远期（如 5 年? 10 年以上）受者也会发生AR ，症状多不典型，如不能及时发现和处理可导致移植肾严重损害甚或失功?针对肾移植术后早期发生的AR ，如何鉴别CMR 和AMR 对于指导治疗方案具有非常重要的意义，移植肾穿刺活检是目前确诊AR 的金标准? 移植肾穿刺病理诊断分类标准采用的是国际统一的Banff 标准，根据该标准现将急性排斥反应分为CMR 和AMR 两大类（参见《中国肾移植病理学诊断指南》）?1. 急性细胞性排斥反应CMR 的本质就是在异抗原刺激下T 细胞的活化? 白细胞介素-2（interleukin ，IL-2 ）的产生和致敏T 细胞大量的克隆增殖? T 细胞介导的排斥反应（TCMR ）是早期移植肾失功的独立危险因素，可增加AMR 发生风险，并影响受者预后?（1）诊断细胞介导的急性排斥反应可分为间质性和血管性两种，一般应用光镜和免疫荧光染色（C4d 等）加以诊断和鉴别?Banff 病理学分级中将细胞介导的排斥反应按轻重程度分为 3 级（具体参见《中国肾移植病理学诊断指南》）。

肾移植超急性排斥反应的病理学机制及其临床对策关键词：移植物排斥超急性肾移植摘要目的：探讨移植肾超急性排斥(HAR)的病理学机制及其临床对策。

方法：回顾性分析64例HAR患者。

将切除的移植肾标本行形态学及荧光抗体染色观察；并对HAR的临床表现、治疗结果及再次手术情况等进行了总结。

结果：(1)HAR的病理学改变：早期肾间质小血管及肾小球毛细血管内大量红细胞淤滞为主要改变，可发现淤滞的红细胞呈串珠状贴附在血管壁上；(2)临床治疗结果：21例术中立即切除移植肾，42例分别于术后第1～20天切肾，仅1例经对症处理后，移植肾逐渐萎缩未予摘除。

15例HAR患者经严格配型、血浆置换及抗淋巴细胞免疫球蛋白(ATG)治疗，在短期内行再次移植，10例获得成功。

11例HAR患者，6个月～2年后再行二次移植，仅4例获得成功。

结论：(1)据病理学机制推测：红细胞可能参加超急性排斥反应；(2)HAR发生的影响因素：反复输血，多次妊娠，再次移植，服用过人参、西洋参、中药及各种营养剂；(3)HAR的临床分型：可分为Ⅰ型(即刻HAR)，Ⅱ型(延迟HAR)，Ⅲ型(亚HAR)；(4)发生HAR后以近期内(1～17d)再次移植的效果优于传统的6个月～2年后；(5)对策：强调对高敏人群做PRA配型或随机淋巴细胞毒性试验。

HAR后再次移植以短期内成功率高。

关键词：移植物排斥，超急性肾移植移植肾超急性排斥(hyperacuterejection,HAR)系一种反应最急剧、后果最严重的排斥反应。

国内多位学者报道其发生率约为1％～5％［1～3］。

由于HAR一旦发生，只能切除移植肾，给医患带来很大的痛苦，因此人们对HAR进行了一系列研究。

如探索先后移植同一供体的两个肾脏来治疗HAR［4］，或利用肾移植受者已存在的动-静脉瘘试验供肾的动脉供血及静脉回流，来观察是否出现HAR，以决定是否放弃肾移植［5］。

最近几年来，人们采用术前检测群体反应性抗体(PRA)来筛除高敏患者，并探索应用良好的HLA配型来改善高敏患者的移植效果，但疗效尚不尽如人意［6］。

病理学名词解释1.变性：细胞可逆性损伤的形态学变化即细胞或细胞间质受损后，由于代谢障碍，使细胞或细胞内出现异常物质或正常物质蓄积的现象，常伴细胞功能低下。

1.坏死：以酶溶性变化为特点的活体内局部组织细胞的死亡，变现为细胞肿胀、细胞器崩解、蛋白质变性。

2.凋亡：活体内单个细胞程序性死亡的表现形式，由于体内外某些因素触发细胞内预存的死亡程序而导致的细胞主动性死亡方式，在形态学和生化特征上有别于坏死。

3.肥大：由于功能增加，合成代谢旺盛，使细胞、组织、器官体积增大，是因为实质细胞的体积增大所致，可伴实质细胞数量的增加。

4.增生：细胞有丝分裂活跃而导致组织或器官内细胞数目增多的现象。

常导致组织或器官的体积增大和功能活跃。

5.萎缩：已经发育正常的细胞、组织。

器官的体积缩小。

组织、器官的萎缩可伴实质细胞数量的减少。

6.化生：一种分化成熟的细胞类型被另一种分化成熟的细胞类型所取代的过程。

7.再生：组织或细胞损伤后，由损伤周围的同种细胞来完成修复过程，如果完全恢复原组织的结构及功能，称为完全再生。

若由纤维结缔组织来修复，称为纤维性修复，以后形成瘢痕，故也成为瘢痕修复。

8.充血：器官或者局部组织血管内血液增多。

器官或组织由于动脉输入血量增多而发生的充血，称为动脉性充血，是一个主动过程，表现为局部组织或器官小动脉和毛细血管扩张，血液输入量增加。

9.出血：血液从血管或心腔逸出。

10.血栓形成：在活体心脏或血管内，血液发生凝固或血液中某些有形成分凝集形成固体质块的过程。

11.栓塞：在循环血液中，出现不溶于血液的异常物质，随血液运行阻塞血管腔的现象。

12.梗死：器官或局部组织由于血管阻塞、血流停止导致缺氧而发生-的坏死。

一般由于动脉阻塞而引起的局部组织缺血坏死，静脉阻塞使局部血流停止缺氧，也可引起梗死。

13.炎症：各种外源性或内源性损伤因子作用于机体，造成器官、组织、细胞的损伤时，机体局部或全身会发生一序列复杂反应，以局限或消灭损伤因子，消除和吸收坏死组织或细胞，并修复损伤，机体这种以防御为主的反应，称为炎症。