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60例护理不良事件分析与防范对策谢稚梅梁素琴ANALYS I S AND PREVENT I V E ME AS URES OF60CASES OF ADVERSE NURS ING EVENTS X IE Zhi m ei,LI ANG Suqin=摘要> 目的探讨护理不良事件发生的原因,制定防范对策,提高护理质量,确保护理安全。
方法对医院2年来发生的60例护理不良事件的原因、类型及与不同护士的关系进行分析探讨。
结果护理不良事件的发生主要与制度执行、工作流程、工作规范、技术规范、仪器设备、低年资护士有关。
结论加强核心制度的落实,重视工作流程改进,建立专科技术指引,强化年轻护士的学习和培训,提高护士整体的风险意识水平和综合素质是减少护理不良事发生的根本途径。
=关键词> 护理不良事件防范对策do:i10.3969/.j issn.1671-332X.2010.10.056护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件,包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[1-2]。
分析我院2008~2010年的60例护理不良事件发生的原因及特点,采取相应安全防范措施,减少不良事件的发生。
1一般资料1.1对我院2008~2010年发生的60例护理不良事件进行分析讨论。
不良事件发生的类型,见表1。
表1不良事件发生的类型类型例数百分比/%工作制度执行类识别患者错误610给药错误58院内褥疮58输血错误1 1.6患者无请假外出致外伤1 1.6坠床1 1.6工作流程、规范执行类针刺伤35导管感染35导管脱出58药物外渗711技术操作不当35危重患者病情评估不到位,检查运送中病情变化23烫伤23走失1 1.6环境安全管理类失窃58跌倒58物资设备完备性类物资设备损坏缺失5860例护理不良事件中,工作制度执行类19例,占31%;工作流程、规范执行26例,占43%;环境安全管理类10例,占16%;物资设备完备性类5例,占8%。
全年护理不良事件汇总分析报告本文报告了XXX2017年的护理不良事件汇总分析。
全年共上报192例护理不良事件，其中跌倒、意外拔管、液体外渗、给药错误和核对错误是最常见的事件类型。
主要发生在内科系统，患者年龄在65-80岁之间，85%的事件由看护照顾，80%的患者为反复在科室住院患者，依从性差。
针对这些问题，医院应该加强对高风险患者的关注和护理，提高患者依从性，加强看护人员的培训和管理。
护理部页眉改善高危跌倒事件为了改善高危跌倒事件，护士长应向院部申请卫生间和开水房的防滑处理。
科室护士长应该着重提高陪护人员的管理能力，告知跌倒后的严重并发症，并对此类患者进行独立警示标识，如不可独立成下床、需要他人照顾。
此外，科室护士长还应指导本科室护士，针对该类患者应指导培养床上排二便训练。
改善意外拔管事件为了改善意外拔管事件，护理部应进行相关管道护理管理培训。
针对临床科室拔管发生较高的科室，应进行一对一指导监管。
科室应进行讨论，找出拔管根因，特别是ICU针对低年资完善相关专科管道的管理指引。
此外，护理人员需要与患者、家属及管床医师进行有效沟通，确保达到有效置管的治疗意义。
改善液体外渗事件为了改善液体外渗事件，护理静脉安全管理小组应进行相关安全输液护理管理培训。
针对内科发生率，要求尽量使用静脉留置针。
科室应罗列出高危药品培训研究，给予警示。
改善核对错误及给药错误事件为了改善核对错误及给药错误事件，护理部应要求科室护士长针对正确给药标准化流程进行查检采样。
护士长应组织科室人员研究，严格执行。
护士长及质控组长应进行监管及督察。
护理部应进行抽查考核。
2018年护理不良事件管理目标为了达到2018年的护理不良事件管理目标，护理部应认真审阅每一份上报表，指导科室对不良事件管理，不要漏报瞒报。
护士长应找出科室每一件护理不良事件的原因，制定改进措施，并进行跟踪管理。
此外，降低前四项不良指标比例也是目标之一。
2023年给药错误不良事件分析及整改措施近年来，医疗事故中给药错误不良事件的发生频率逐渐增加，严重威胁到患者的生命安全和健康。
为了降低不良事件的发生和提升医疗质量，在2023年，我们对给药错误不良事件进行了全面分析，并进行了相应的整改措施。
以下是对此次事件的分析以及我们采取的整改措施的详细描述。
事件分析：在2023年，我院发生了一起给药错误不良事件，导致了一名患者严重的药物过敏反应。
经过调查和分析，我们找到了以下事件发生的原因：1. 人为因素导致医务人员疏忽大意：医务人员在缺乏集中精神或工作压力过大的情况下，可能会犯一些基本的操作错误，如给错药、药品剂量错误或给药途径错误等。
2. 医疗设备故障：在给药过程中，医疗设备的故障可能导致给药错误或不良事件。
例如，自动给药泵存在误操作、电子病历系统的漏洞等。
3. 缺乏药物知识和培训：有些医务人员对于某些罕见的药物副作用或药物相互作用的了解不足，导致在给药过程中无法及时发现异常情况。
整改措施：为了整改和预防这些不良事件的发生，我们采取了以下措施：1. 加强医务人员的培训和教育：通过定期举办药物知识培训班和继续教育课程，提高医务人员的专业水平和药物知识素养。
2. 强化团队协作与沟通：建立多学科协作机制，医生、药师、护士等各个环节的工作人员密切合作，加强沟通交流，确保药物治疗的安全。
3. 优化医疗设备和信息技术系统：购买功能先进、经过严格验收的医疗设备，如自动给药泵和电子病历系统，并加强对这些设备的培训和使用。
4. 强化药物管理制度：建立完善的药物管理制度，包括药物采购、储存、配药、给药等全过程的规范和控制，并加强对医院药房和临床药房的监管。
5. 加强质量控制和监督：建立药物使用的评估和审计机制，定期对临床药物使用情况进行监督和评估，及时纠正不合理的药物使用行为。
6. 加强信息共享与报告：建立医院内部的不良事件报告和信息共享机制，鼓励医务人员及时报告和分享不良事件经验，促进医院药物安全文化的建立。
对护理不良事件的案例剖析1. 背景护理不良事件是指在护理过程中，由于各种原因导致的病人损伤或意外事件。
为了提高护理质量，减少护理不良事件的发生，我们需要对典型案例进行剖析，总结经验教训，提出改进措施。
本文将对一起护理不良事件进行详细剖析。
2. 案例介绍2.1 病例资料患者，男，65岁，因“突发心悸、胸闷”入院。
诊断为“阵发性室上性心动过速”。
2.2 护理过程患者入院后，责任护士对其进行了全面的评估，制定了护理计划，并按照计划执行。
在护理过程中，发生了以下不良事件：（1）患者在输液过程中，发生液体渗漏，导致局部皮肤损伤。
（2）患者在卫生间滑倒，导致骨折。
3. 原因分析3.1 液体渗漏原因（1）护士在输液时，未严格按照操作规程进行，导致液体渗漏。
（2）患者本身血管条件较差，增加了液体渗漏的风险。
3.2 滑倒原因（1）卫生间地面湿滑，未设置防滑垫。
（2）患者在卫生间内行动不便，未得到及时搀扶。
4. 改进措施4.1 针对液体渗漏（1）加强护士培训，提高输液操作技能。
（2）对患者进行评估，选择合适的输液部位。
（3）加强巡视，及时发现并处理液体渗漏问题。
4.2 针对滑倒事件（1）在卫生间地面设置防滑垫。
（2）加强患者的生活护理，确保患者行动安全。
（3）提高护士对患者生活状况的关注，及时提供帮助。
5. 总结本案例中，护理不良事件的发生是由于护士操作不规范、患者自身条件较差以及医院环境因素等多方面原因造成的。
通过本次事件，我们应加强对护士的培训，提高护理操作技能；同时，关注患者的生活状况，确保患者行动安全。
此外，医院应加强环境设施建设，降低护理不良事件的发生风险。
综上所述，护理不良事件的剖析有助于我们发现存在的问题，总结经验教训，提出针对性的改进措施，从而提高护理质量，保障患者安全。
常见护理不良事件的原因分析及防范措施2 原因分析2.1 给药差错发错药、打错针、漏发药、漏注射属护理差错的首位[1]。
2010年全院共发生给药差错7起，其中有静脉输液差错3起，漏输液体或量不准确3起，口服药发错病人1起。
分析以上发生原因如下：2.1.1 未严格执行查对制度，操作过程中护士未“三查十对”，造成张冠李戴或看错药名、剂量等现象。
2.1.2 个别护士责任心不强，工作中马马虎虎，漫不经心，查对不认真，对于药名、病人姓名相像时，就错发药了。
2.1.3 交接班不认真，特殊药物给药前没仔细交接，接班护士没认真检查是否还有其他治疗未做，特别是夜班，护士注意力不集中时易出差错，如漏发药、漏注射的时间多发生在14时、20时、24时。
2.1.4 护士的药学知识掌握不够，不能对本科常用药物的名称、作用、用法熟知，常规药品的作用与病人不相符时，护士不知道，就给病人用了。
2.2 跌倒跌倒是指身体的任何部位，因失去平衡而意外地触及地面或其它低于平面的物体，是老年患者常见的伤害事件。
其发生原因如下：2.2.1 年龄因素人随着年龄的增长，各个器官的退化，感觉功能障碍、视力、听力减退，对外界的各种刺激反应迟顿，易跌倒。
每年约30%的老年人跌倒1次或多次，而跌倒的概率随年龄增长而递增，80岁以上老年人跌倒的年发生率高达50%[2]，据报道，老年患者对预防跌倒认知的差异及意识的淡漠是跌倒难以避免的因素。
2.2.2 药物因素因病人使用有些药物，如降压药、控制血糖药、安眠药、镇静剂等，特别是镇静催眠药、抗精神药和麻醉镇痛药，被公认为是跌倒的显著危险因素。
2.2.3 环境因素病人入院后，对病区环境不熟悉，加上偶有地面潮湿、有积水、光线不足、地面不平等，行走时稍有不慎极易跌倒。
同时家具的防范设施不足，如马桶、走廊内无扶手、病床未加床档、床铺过高及座椅过低等均增加了老年人跌倒的发生率。
2.2.4 护士因素在这6例跌倒事件中，发生在夜间有4例，占总数的66.6%。
护理用药错误不良事件案例讨论范文在医疗护理中，用药错误是一种严重的不良事件，可能会对患者的健康和安全造成严重危害。
本文将以一个真实的护理用药错误案例为例，对其进行探讨和分析，并提出避免该类事件的建议。
此案例涉及的是一名65岁的患者，因患有高血压和糖尿病住院治疗。
在护理过程中，护士在给该患者输液时，由于疏忽将盐水输液误用为血糖降低药物胰岛素注射液，致使患者发生低血糖危象，幸好及时发现并得到抢救，患者才免于不测。
针对此事件，我们可以看到几个问题。
首先是护士在执行药物输液时出现了明显的错误，这可能与操作不规范、疏忽大意等因素有关。
其次，医疗机构在用药管理和质控方面存在漏洞，没有有效的制度和流程来确保药物使用的准确性和安全性。
最后，监督和检查力度不够，导致这样的错误事件屡有发生。
为了避免类似事件再次发生，我们需要采取一系列措施。
首先，加强医护人员的用药知识培训和技能培养，提高他们对药物的认识和操作的规范性。
其次，建立健全的用药管理和审核流程，强化用药的双重核查制度，确保用药的准确性和安全性。
再者，加强对医疗机构的监督和评估，建立完善的监督体系，及时发现和处理问题。
最后，提高医院的用药安全文化，让每位医护人员都时刻关注用药问题，不断改进和提高用药工作质量。
通过这次案例的分析和讨论，我们看到了护理用药错误不良事件的严重性，也明白了预防和避免这类事件的重要性。
希望医护人员和医疗机构都能引以为戒，从此事中吸取教训，共同努力提高用药安全水平，为患者提供更加安全和高质量的护理服务。
在医疗护理中，用药错误是一种严重的不良事件，可能会对患者的健康和安全造成严重危害。
本文将以一个真实的护理用药错误案例为例，对其进行探讨和分析，并提出避免该类事件的建议。
此案例涉及的是一名65岁的患者，因患有高血压和糖尿病住院治疗。
在护理过程中，护士在给该患者输液时，由于疏忽将盐水输液误用为血糖降低药物胰岛素注射液，致使患者发生低血糖危象，幸好及时发现并得到抢救，患者才免于不测。
２０１０年１２月中 Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２０１０ 第２卷第３５期
Ｖ０１．２ Ｎｏ－３５ 中国中医药咨讯
Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｈｉｎａ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ ・１６５・
６５例护理不良事件的原因分析与管理对策 郝淑华 罗晓华 （湖南省常德职业技术学院附属第一医院，湖南常德，４１５０００） 【摘要】 目的：分析护理不良事件发生的原因，探讨如何减少不良事件的管理对策。方法对本院６５例护理不良事件进行调查 分析。结果：护理不良事件前３位分别是给药错误、压疮与输液相关事件，主要原因是查对不严、评估不足与沟通不良。结论：医院要 从系统管理上进行改进，强化培训教育，合理使用人力资源，以预防不良事件的发生。 【关键词】 护理不良事件；原因；对策
患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、 烫伤及其他与患者安全相关的，非正常的护理意外事件，均属于 护理不良事件…，以往称之为护理差错和护理事故，为了减轻差 错和事故这种命名给护理人员造成的心理压力，科学合理对待 护理缺陷，现统称为护理不良事件。临床护理工作中存在的不良 事件，是影响患者安全的重要因素。下面就我院发生的６５例护 理不良事件进行回顾性分析，探讨有效的管理措施。 １ 临床资料 我院２００９年１月至２０１０年６月上报的护理不良事件共６５ 例，由当事人填写“护理不良事件上报表”，内容包括患者基本情 况、事件描述、原因分析和改进建议，２４小时内上报护理部，护理 部组织每月进行讨论、分析，制定防范措施。 ２结果 ２．１不良事件分类情况 给药错误２９例（４５％），压疮１０例（１５％），输液相关事件９ 例（１４％），坠床７例（１１％），跌倒４例（６％），采血相关事件４例 （６％），其他２例（３％）。 ２．２不良事件与不同职称护士的关系 护士３５例（５４％），护师２６例（４（】％），主管护师４例（６％）。 ２．３不良事件与发生时问的关系 上午３０例（４６％），夜班１９例（３０％），其他时间１６例（２４％）。 ３不良事件原因分析 ３．１ 给药错误占４５％，是护理不良事件的主要原因，与冯素英嘲 调查注射差错占差错总数４１．５％基本一致。其发生原因是工作责 任心不强，查对制度不严，给患者注射发药未坚持三查八对，表 现为①给药束 昔ｉ吴②给药剂量错误③给药日寸１研昔ｉ吴④给药遗漏。 ３．２评估与沟通不足 在临床工作中，护士对患者评估不全面，遗漏一些有价值的 护理资料，形成护理安全隐患，同时医院存在护士人力不足，缺 乏足够的时间对患者进行细致的评估与沟通 。如７：Ｏ０发生坠 床事件，则为护士对患者自理能力评估不足，未加用床栏而致； 又如８：００床旁交接班时，发现患者发生Ｉ。压疮，则与夜班护 士对病人皮肤情况评估不足，未及时协助翻身所致。 ３．３年轻护士知识缺乏 年轻护士工作经验不足，技术不熟练，与他人配合较差，不 重视学习与业务技术培训，对新技术和新设备不熟练，单独上班 时不能完成较复杂的操作，对药物用法与剂量不熟悉，对病人病 情观察不仔细，不能及时、准确、有效的抢救病人。 ３．４护士负性情绪 生活中遇到困难致情感郁闷，工作中与他人发生冲突导致 情绪激动，容易发生不良事件，本组调查中有２例因护士心情不 佳有关。 ３．５不良事件高发时段 上午０例（４６％）和夜班１９例（３０％）为不良事件高发时段。 上午因治疗护理集中，又要处理医嘱，接待出入院病人，工作比 较繁杂，容易分心出错 ；而夜班仅一人值班，此时人较疲劳，压 疮、坠床事件多在此时段发生，晨间采血、给药也容易出错。 ４管理对策 ４．１系统管理 美国护士“玛丽发错药之后”事件，给了我国护理管理者很 深的启示，我们应摒弃以往重惩罚个人的方法，加强系统管理， 将重点放在整个医疗系统及过程的改善ｉ５１，建立无惩罚性的文化 环境，设立自愿报告系统，鼓励护士暴露自己的错误，同时向他 人发出警示，长此以往，可形成一种人人关心安全的良好文化氛 围［６１，减少不良事件的发生。 ４．２加强对患者的评估和沟通 有学者 指出，３０％～５０％的不良事件可以通过预防得以避 免，对住院患者不安全因素进行预防性评估，采取切实有效的措 施，可以减少不良事件的发生。护理管理者应加强对护理人员进 行评估与沟通方面的培训，提高护士评估和沟通工作的主动性 和有效性１３１。护理人员应针对病人具体情况，主动和病人及家属 沟通，有的放矢地加强人文关怀，自觉实施全面告知制度。 ４．３加强对年轻护士的培训 强化对低年资护理人员的三级培训，执行三年准入制度，定 期进行理论、操作培训与考核，定期进行抢救药品培训，组织学 习本专科常用药、特殊药的药理作用与使用方法。每月进行科室 护理质量分析，查找安全隐患，提出有效的防范措施，鼓励学习 新观点、新理念，不断提高分析问题和解决问题的能力Ｉ４１。 ４．４加强对高发时段的管理 上午和夜班是不良事件的高发时段，护理管理者应从组织 上重视人员配置的改善，医院行政部门要加大对护理人力的支 持，缓解人员缺乏的矛盾／３１。可以将记账、录帐，病人出入院手续 办理，患者的转运陪检交给其他部门负责，将护士从非护理性工 作中解脱出来，集中精力为患者实施治疗和护理，同时，增加夜 班的护理人力，缓解夜班单独值班的工作压力，可减少不良事件 的发生。 ４．５为护士减压 正性情绪起积极作用，有助于个体发挥积极性，产生较高的 工作效能，负性情绪起破坏作用，使人注意力不集中，反应不准 确 。护理管理者应为护士营造一个好的工作环境，关心体贴护 士，无论是家庭原因，还是与同事、病人之间有矛盾时，护士长要 善于调解，帮助解决实际困难，使护士保持良好的心情，充足的 精力，避免不良事件的发生。 （下转第１７７页） ２０１０年ｌ２月中 Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２０１０ 第２卷第３５期
Ｖ０１．２ Ｎｏ．３５ 中国中医药咨讯
Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｈｉｎａ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ ・ｌ７７・
探析临床护理活动过程中常见的护理安全问题 于爱欣 （山东省昌邑市人民医院，山东昌邑，２６１３００） 【摘要】 目的：分析临床护理活动过程中常见的护理安全问题。方法：从护理人员、管理者、病员等三个方面进行分析，找出常 见的不安全因素，并提出防范措施。结果：增强安全意识后，护理安全问题受到大家的重视。结论：只有人人参与管理，实现真正的安全 护理，最终提高护理质量。 【关键词】 护理活动；护理安全；防范
１ 护理活动中常见的不安全因素 １．１护理人员因素 １．１．１未严格执行职责、制度、缺乏职业道德和责任心 不严格执行各种制度和操作规程，特别是核心制度，是造成 不安全的严重隐患。如：不认真执行医嘱致错抄或漏抄医嘱；对 危重、意识丧失病人未及时采取必要的安全防护措施，而发生坠 床、压疮、烫伤等；缺乏责任心，对病人反常的情绪观察不仔细， 未及时做必要的心理疏导等。 １．１．２理论专业技术水平偏低 有的护士不加强业务学习及操作培训，造成多次穿刺；灌肠 时插入长度不当、胃管误入气道等类似操作失误；有的护士理论 知识匮乏，对病人的病情观察无法作出准确的判断，且缺乏预见 性和主动陛，延误了最佳的抢救时机。 １．１．３护理书写不规范 如体温单的人院时间、人院天数、手术时间、死亡时间等与 医疗记录不一致；由于护士忙于应付各种常规治疗，不能完全做 到及时地将护理活动记录，致记录内容出现粘帖、涂改、漏写、过 于简单，千篇一律。 １．２管理者因素 ①对护理人员缺乏有效的职业道德教育，安全意识不强；②对各 种职责、制度、常规的落实情况监控力度不够；③对低年资及业 务水平低下的护士的业务培训未能跟上；④在差错事故高发时 段未做好人力资源的调整；⑤未及时做好病区设备、物质的准备。 ｌ＿３患者因素 护理是一项护患双方共同参与的活动，护理活动的正常开 展有赖于患者的密切配合及支持。但患者的一些违医行为可直 接影响护理人员的安全执业，如：不假外出、不按时服药、拒测体 温、血压、拒绝翻身等。 ２．２加强对护士进行规范化培训 鼓励护士参加专科、本科等再教育，选派业务骨干到上级医院进 修；定期组织科室业务学习、护理查房，院、科两级“三基理论”考 试、护理操作技能考核，促进护士专业技能的提高，保证护理安 全的落实。 ２．３提高护理文书的书写质量 用法律的思维书写护理记录，培养护士“写你所做的，做你 所写的”这一实事求是的工作作风②。认真学习《护理病历书写 要求及质量标准》，遵循护理文书客观、真实、及时、准确、完整的 书写原则来记录文字内容，禁止涂改、粘贴、错写、漏写。 ２．４加强沟通，依法行使病人的权利 要因人施护，在交流过程中应讲究语言的艺术性和技巧性， 对病人提出的疑问，用通俗易懂的专业知识，向病人说明诊疗计 划、手术需知、潜在的危险因素、可能发生的并发症和意外；遇到 护患双方有意见分歧时应心平气和地解释安慰，提高病人和家 属对我们的信任，从而杜绝护理纠纷。 ２．５加强管理人员自身素质的培训 作为管理者在工作中应以身作则，成为学习、执行、落实制 度的模范。努力作到“三预”、“四抓”，即：预查、预想、预防和抓容 易出差错的人、时间、环节、部门。一旦发现问题应采取积极、主 动的态度去面对解决，防微杜渐。 ３小结 护理工作的每一个环节上均有可能涉及到各种潜在的法律 问题，作为一名护理工作者，必须努力提高自身素质，增强法律 意识、自我保护意识和医疗安全意识，加强护患的交流沟通，严 格落实各项工作制度，“以人为本，以病人为中心”，对护理环节 进一步调整、补充、完善，才能为病人提供高质量、温馨、安全、满 意的优质服务。 ２防范措施
厶 ｚ ＂１３ 詈 …潘绍山、孙方敏、黄始振．现代 蕃 学．北京：科学技术文献出版社， 安全意识
。在学习上应体现“四勤”，即勤学、勤讲、勤问、勤记，反 ：； 、 ： 。 、 ’ 复灌输，提高认识、思想统一，自觉执行各项规章制度，为病人提 【２］苏兰若、谢淑娟．１０２８份护理记录中相关法律性问题的分析与对策．中 供安全的护理。 华护理杂志．２００４．３９（９）：６８８． 夺’寺’寺’寺‘夺・夺・幸。々・夺・寺‘寺’寺・幸・夺・串・夺・寺・夺・寺・寺・寺・幸・串・÷・辛・ ・寺・寺・夺・夺・寺・寺・幸・÷・幸・夺・寺・寺・幸・幸・夺・夺・寺・寺・÷・夺・寺・夺・ （上接第１６５页）
５小结 护理不良事件直接影响着医院的护理安全和护理质量，医 院缺乏系统有效的管理，护理人员不遵守操作规程、缺乏风险意 识是不良事件发生的重要因素。医院管理者应从组织系统上改 善人员配备，建立组织安全文化，对护理人员进行相关培训，提 高其风险意识，以减少护理不良事件的发生，提高护理质量。
