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一建设工程安全监督备案申报表监督备案号：建设工程安全监督备案申报表工程名称：建设单位：（盖章）（申报单位）申报日期：江苏省建筑安全监督总站制申报说明1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。
2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。
3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。
4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《建设工程安全监督通知书》。
5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。
6、专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91号文件要求填写。
7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。
8、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。
9、《建设工程安全监督备案申报表》一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。
1-1 建设工程安全监督备案申请书（安监机构）：今有我单位建设的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。
联系人：建设单位（盖章）：联系电话：年月日1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况1-3 建设工程开工安全生产条件审查表工程名称：建设单位：施工单位：项目经理：监理单位：项目总监：1-4 施工现场平面布置图施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。
1-5 施工现场周边环境及地下设施情况交底表可另附页1-6 危险性较大的分部分项工程清单1-7 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单。
安全生产监督备案表安全生产监督备案表备案号：_______备案单位（名称）：______________________备案单位（组织机构代码）：_____________备案单位（详细地址）：___________________备案单位（法定代表人）：_______________法定代表人（身份证号码）：______________备案项目类型：___________备案项目名称：_________________________项目开始日期：_________ 结束日期：_________项目负责人（姓名）：_______________项目负责人（联系电话）：________________项目负责人（身份证号码）：_______________项目简介：（描述项目的主要内容、工艺流程、材料及设备使用等）_____________重要安全要求：（列出项目中的重要安全要求，如防爆设备，防护设备等）__________安全管理措施：（描述项目中的安全管理措施，如安全技术措施、安全操作规程等）______应急预案：（列出项目中的应急预案，包括事故应急处理流程、人员疏散等）_________备案单位承诺：本单位将严格按照国家相关法律法规要求，对项目进行安全管理，并确保项目成员遵守安全操作规程，严禁违规操作。
若发生安全事故，本单位将按照应急预案的要求及时进行处理，并积极配合有关部门的调查工作。
备案单位（法定代表人签名）：__________________备案日期：_________备案审核意见：本备案表经备案单位填写完整，并经审核部门审核通过。
审核部门（部门名称）：_____________审核人（姓名）：____________________审核日期：_________备注：______________________________备案单位收到监督备案表，并保留备案表原件。
备注：_____________________________监督备案表将用作对项目安全生产的监督管理，备案单位需保持备案表的完整性，并向监督部门提供备案表的复印件。
建设工程安全监督备案申请及表格监督备案号：建设工程安全监督备案申报表工程名称：建设单位：（盖章）申报日期：江苏省建筑安全监督总站制申报说明1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。
2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。
3、安全技术措施备案应提交以下资料：（1）施工组织设计中各分项工程安全技术措施；（2）施工现场临时用电施工组织设计；（3）深基坑工程在办理备案时，还应依据《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》要求和附件中所列工程规模，提供安全专项施工方案和相应的审核、审查手续；超过一定规模的还应提供专家论证报告。
4、安全监督机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。
5、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《建设工程安全监督通知书》。
6、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。
7、专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91号文件要求填写。
8、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。
9、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。
10、《建设工程安全监督备案申报表》一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。
1-1 建设工程安全监督备案申请书（安监机构）：今有我单位建设的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。
联系人：建设单位（盖章）：联系电话：年月日1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况1-3 建设工程开工安全生产条件审查表工程名称：建设单位：施工单位：项目经理：监理单位：项目总监：注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。
河北省
房屋建筑和市政基础设施工程
施工安全监督
备
案
表
河北省建设工程安全生产监督管理办公室制
说明
1.建设单位应通过河北省建筑工程安全生产监督管理系统按要求填报本表、上传相关材料并打印。
2.办理施工安全监督备案时，所提交的资料须装订成册。
3.项目安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91号文件要求的类别和数量填写。
4.建设单位应如实逐项填写本表，工程建设责任主体名称应填写全称并对其材料的真实性负责。
5.此表一式5份，建设单位、监理单位、施工单位各1份，安监机构2份。
6.安监机构审查建设单位提供的施工安全监督备案资料，符合要求的，5个工作日内办理备案手续，并向建设单位发放《建筑施工安全监督告知书》；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5个工作日内退回备案资料并说明理由。
建设工程安全监督备案相关表格按照《河南省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督实施办法》（豫建〔2016〕52号附件）、《全省房屋建筑和市政基础设施工程扬尘治理开复工验收管理暂行办法》（豫建建〔2017〕28号附件）、《关于进一步做好建筑业工伤保险工作的通知》（信人社〔2017〕57号）文件要求，工程项目施工前，建设单位在申请办理施工安全监督备案时，请提交以下资料：（一）河南省建设工程安全监督备案申请表；（二）工程项目《建设工程规划许可证》；（三）工程项目施工单位、监理单位中标通知书或与建设单位签订的施工、监理合同书；（四）建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书；（五）施工准备情况及相关施工安全措施、计划；（六）施工现场生产安全事故应急救援预案；（七）《工程扬尘治理开复工申报表》及相关资料；（八）参保地工伤保险经办机构出具的《工伤保险参保证明》；（九）其他相关资料。
表格附后。
—1 —附件1 XXX安备字（20XX）第号河南省建设工程安全监督备案申请表工程名称：工程地址：建设单位（盖章）：监理单位（盖章）：施工单位（盖章）：河南省住房和城乡建设厅监制二○年月日—2 —填表说明一、本表由建设单位组织如实填写，填写完毕后由建设单位报送。
二、办理施工安全监督备案时，随本表同时报送以下材料：1．工程项目《建设工程规划许可证》；2．工程项目施工单位、监理单位中标通知书或与建设单位签订的施工、监理合同书；3．工程项目施工单位资质证书、安全生产许可证书和监理单位资质证书等；4．建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书；5．施工准备情况及相关施工安全措施、计划；6．施工现场生产安全事故应急救援预案；7．其他有关资料。
三、涉及企业质资、人员资格等证书（证件）内容报送备案资料时请提交原件及复印件（企业加章），原件核验后退回，复印件由安全监督机构留存。
四、本表一式5份，安全监督机构2份，建设、施工、监理各1份，由安全监督机构随建筑施工安全监督告知书统一编号，备案审批后与安全监督告知书一起发还申请单位。
建设工程安全监督及安全施工措施备案审查申报表
危险性较大的分部分项工程及超过一定规模的危险性较大的分部
分项工程清单
说明：
1、上表由建设单位到住建委窗口领取，如实填报，一式五份；
2、专项安全施工方案包括：人工挖孔桩、基坑支护、起重机械（塔吊、施工升降机、物料提升机）、临时施工用电、脚手架、模板支撑、三宝四口五临边、文明施工、危险源辨识以及监控、综合性应急救援预案、建筑消防安全、扬尘治理；
3、工程施工中，如提供资料有重大变更应及时补充递交；
4、危险性较大的分部分项工程及超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单请参照《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》（住房城乡建设部令第37
号）填写；。
安全监督备案申报表建设工程安全监督备案申报表工程名称：施工单位：（盖章）(申报单位)申报日期：江苏省建筑安全监督总站制申报须知一、申报程序1、施工单位到安监站领取本表，按要求填报；申报资料须装订成册。
在领取施工许可证或开工报告前办结安全监督备案手续。
2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料应为原件并携带复印件。
3、施工单位按财政、物价等部门核定的标准，交纳工程安全监督费。
4、安监站审查施工单位提供的安全监督备案资料，符合条件的三日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起三日内退回备案资料，并说明理由和补充意见。
5、安监站办理工程安全监督备案后，发出《建设工程安全监督通知书》。
二、填报说明1、工程类型：桩基、装饰、安装、土建。
2、专职安全员配备要求：1万m2及以下（或造价在5千万元以下）工程至少1人；1-5万m2（或造价5千万元-1亿元）的工程至少2人；5万m2（造价1亿元）的工程至少3人。
3、施工单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称；并对申报材料的真实性负责。
4、建设单位、监理单位对施工单位报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。
安监站：今有我单位承建的工程，按照国务院393号令《建设工程安全生产治理条例》、建设部91号令《建筑工程施工许可证治理方法》、建质[2005]184号《建筑工程安全生产监督治理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你站办理工程安全监督备案手续。
联系人：施工单位（盖章）：联系：年月日工程概况及建设各方责任主体差不多情形附件材料说明1、《建设工程开工安全生产条件审查表》、《施工现场平面布置图》、《施工现场周边环境安全评估表》、《工程重大危险源备案表》可到锡山区建设局网站（/zgxsjsj）下载后填报。
2、上述表格一律电脑打印后盖章，原件放入申报材料。
3、专项施工方案只需要上报施工、监理单位审批表，其中审核环节需施工单位安全、质量、技术三部门会签。
项目部意见施工现场安全标准化施工条件是否具备：（盖章）项目负责人：（签章）年月日施工单位意见施工现场安全标准化施工条件是否具备：负责人：（单位公章）年月日监理单位意见施工现场安全标准化施工条件具备情况：总监（签章）：（单位公章）年月日建设单位意见施工现场原有地下设施资料提供情况：（单位公章）项目负责人：年月日安全监督机构审查意见请根据该项目在施工过程中的实际情况进一步完善相关的安全资料，杜绝安全生产事故的发生。
审查人：（单位公章）分管领导：负责人：年月日项目危险性较大分部分项工程是否论证施工时间预防措施其他建筑幕墙安装高度 m 钢结构安装跨度 m 网架结构安装跨度 m 预应力梁（板）跨度 m 地下暗挖、顶管工程深度 m长度 m勘察单位确认意见（公章）项目负责人：年月日设计单位确认意见（公章）项目负责人：年月日监理单位确认意见（公章）项目总监（签章）：年月日施工总承包单位确认意见（公章）项目负责人（签章）：技术负责人：年月日建设单位确认意见（公章）项目负责人：年月日施工单位法定代表人安全生产承诺书本人作为中国化学工程第七建设有限公司（单位名称）的法定代表人，对本单位承建的包头市青山区民主路4#街坊棚户区改造项目工程项目的安全生产负总责，依据《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、安全生产管理规定等法律、法规、规范性文件及技术标准、规范，承诺做好以下工作：1、建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度，制定安全生产规章制度和操作规程；2、保证工程项目安全生产所需资金的投入；3、委托具有相应执业资格的项目负责人实施工程项目经营管理；按规定配备专职安全管理人员；4、组织对所承担的工程项目进行定期和专项安全检查，落实施工企业负责人现场带班检查制度；5、督促、检查项目部安全生产标准化实施及自评工作；6、督促、检查项目部危险性较大的分部分项工程专项施工方案编制、审核、审批程序及专家论证实施情况；7、遵守法律、法规规定的其他安全生产职责。
监督备案号：0098 建设工程安全监督备案申报表工程名称：南京医科大学康达学院建设单位：江苏润科投资发展有限公司（盖章）(申报单位) 南通建工集团股份有限公司申报日期：2012年5月6日江苏省建筑安全监督总站制申报说明1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。
2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。
3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。
4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《建设工程安全监督通知书》。
5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。
6、专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91号文件要求填写。
7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。
8、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。
9、《建设工程安全监督备案申报表》一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。
1-1 建设工程安全监督备案申请书长春市安全监督站（安监机构）：今有我单位建设的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。
序号申报资料证书（合同）号1 建设工程开工安全生产条件审查表齐全2 施工中标通知书、施工合同、企业安全生产许可证有3 项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书齐全4 施工现场安全管理网络及安全技术措施齐全5 施工现场平面布置图有6 施工现场周边环境和地下设施情况交底表有7 危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施有8 工程项目安全生产事故应急救援预案有9 保险缴纳凭证齐全10 安全文明施工措施费支付计划或凭证齐全11 其它规定需要的文件联系人：建设单位（盖章）：联系电话： 2016年 7月 6日1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况工程概况工程名称工程地点安全文明施工目标安全无事故合同开工日期合同竣工日期工程类型结构/层次建筑面积工程造价建设单位名称地址法定代表人组织机构代码证项目负责人联系电话现场负责人联系电话监理单位名称理有限公司地址号资质等级甲级资质证书号法定代表人组织机构代码证项目总监姓名联系电话资格证书号总监代表姓名联系电话资格证书号监理单位监理工程师姓名姓名资格证书号资格证书号监理工程师姓名姓名资格证书号资格证书号监理工程师姓名姓名资格证书号资格证书号施工总承包单位名称有限公司地址号组织机构代码证安全生产许可证编号资质证书号资质等级法定代表人或委托负责人安全考核证号企业技术负责人安全考核证号企业分管安全负责人安全考核证号项目经理姓名联系电话资格等级及证书号安全考核证号项目技术负责人安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号拟进场的大型机械设备情况：序号 设备名称 规格型号数量 1 塔吊 2 搅拌机 3切断机我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。
监督备案号：0098 建设工程安全监督备案申报表工程名称：南京医科大学康达学院建设单位：江苏润科投资发展有限公司（盖章）(申报单位) 南通建工集团股份有限公司申报日期：2012年5月6日江苏省建筑安全监督总站制申报说明1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。
2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。
3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。
4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《建设工程安全监督通知书》。
5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。
6、专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91号文件要求填写。
7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。
8、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。
9、《建设工程安全监督备案申报表》一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。
1-1 建设工程安全监督备案申请书长春市安全监督站（安监机构）：今有我单位建设的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。
序号申报资料证书（合同）号1 建设工程开工安全生产条件审查表齐全2 施工中标通知书、施工合同、企业安全生产许可证有3 项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书齐全4 施工现场安全管理网络及安全技术措施齐全5 施工现场平面布置图有6 施工现场周边环境和地下设施情况交底表有7 危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施有8 工程项目安全生产事故应急救援预案有9 保险缴纳凭证齐全10 安全文明施工措施费支付计划或凭证齐全11 其它规定需要的文件联系人：建设单位（盖章）：联系电话： 2016年 7月 6日1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况工程概况工程名称工程地点安全文明施工目标安全无事故合同开工日期合同竣工日期工程类型结构/层次建筑面积工程造价建设单位名称地址法定代表人组织机构代码证项目负责人联系电话现场负责人联系电话监理单位名称理有限公司地址号资质等级甲级资质证书号法定代表人组织机构代码证项目总监姓名联系电话资格证书号总监代表姓名联系电话资格证书号监理单位监理工程师姓名姓名资格证书号资格证书号监理工程师姓名姓名资格证书号资格证书号监理工程师姓名姓名资格证书号资格证书号施工总承包单位名称有限公司地址号组织机构代码证安全生产许可证编号资质证书号资质等级法定代表人或委托负责人安全考核证号企业技术负责人安全考核证号企业分管安全负责人安全考核证号项目经理姓名联系电话资格等级及证书号安全考核证号项目技术负责人安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号安全员安全考核证号拟进场的大型机械设备情况：序号 设备名称 规格型号数量 1 塔吊 2 搅拌机 3切断机我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。
建设单位（公章）年 月 日意 见 施工单位我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。
（盖章）年 月 日意 见监理单位（盖章）年 月 日1-3 建设工程开工安全生产条件审查表工程名称；建设单位：有限公司施工单位：公司项目经理：监理单位：理有限公司项目总监：序号审查内容审查意见1 施工单位是否持有安全生产许可证有2 项目安全生产责任体系建立情况。
是否按规定建立了安全生产管理机构，并按规定配备专职安全生产管理人员，项目负责人、专职安全生产管理人员是否取得安全生产考核合格证书，并在有效期内。
是3 施工现场安全生产管理制度建立情况齐全4 是否已按规定签订安全生产协议书有5 是否按规定编制了施工组织设计，专项方案是否有计划是6 安全文明施工措施费是否有支付计划或凭证有7 拟进入施工现场的机械设备情况及布置方案符合8 施工现场“三通一平”、“施工标牌”等设置情况齐全9 施工现场围挡、大门、道路、临时设施等是否符合规定要求符合10 是否针对性地制定了工程项目安全生产事故应急救援预案有11 其它事项审查结论：项目负责人：建设单位（公章）年月日注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。
1-4 施工现场平面布置图建设单位项目负责人总监理工程师施工单位技术负责人项目经理4项目经理签字：施工单位（章）年月日4总监理工程师签字：监理单位（章）年月项目负责人签字：建设单位（章）年月日日施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。
1-5 施工现场周边环境及地下设施情况交底表工程名称建设单位负责人总监理工程师施工单位技术负责人项目经理序号交底项目交底情况1 地上管线，如毗邻高压线、网线的状况无2 施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响无3 深基坑施工对周边环境的影响无4 施工对周边通信、道路等公用设施的影响无5 施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是否按标准设置符合6 施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响无7 施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害无8 拟使用起重机械设备对周边环境的影响无9 施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料无10 其它可能造成严重后果的危险源交底方负责人签字：建设单位（章）年月日见证方负责人签字：监理单位（章）年月日接收方负责人签字：施工单位（章）年月日可另附页1-6 危险性较大的分部分项工程清单工程名称结构层次框架/施工单位项目经理监理单位理有限公司总监理工程师分部分项工程内容预计实施时间一、基坑支护、降水工程□开挖深度超过3m（含3m）的基坑(槽)支护、降水工程□虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑(槽) 支护、降水工程二、土方开挖工程□土方开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程三、模板工程及支撑体系□各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飞模等工程□混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10 m及以上；施工总载荷10KN/㎡及以上；集中线荷载15KN/㎡及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。
□承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系四、起重吊装安装拆卸工程□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程□采用起重机械进行安装的工程□起重机械设备的安装、拆卸五、脚手架工程□搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程□附着整体和分片提升脚手架工程□悬挑脚手架工程□吊篮脚手架工程□自制卸料平台、移动操作平台工程□新型及异型脚手架工程六、拆除、爆破工程□建筑物、构筑物拆除工程□采用爆破拆除工程七、其他□建筑幕墙安装工程□钢结构、网架、索模结构安装工程□人工挖孔桩工程□地下暗挖、顶管及水下作业工程□预应力工程□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程安全管理措施（可另附页）：项目经理（签字）：施工单位（盖章）年月日总监理工程师（签字）：监理单位（盖章）年月日项目负责人（签字）：建设单位（盖章）年月日填写说明本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的“□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×”1-7 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单工程名称结构层次施工单位项目经理监理单位总监理工程师分部分项工程内容预计实施时间一、深基坑工程□开挖深度超过5m（含5m）的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程□开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程二、模板工程及支撑体系□工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程□混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工总载荷15KN/㎡及以上，集中线载荷20KN/m及以上□承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上三、起重吊装安装拆卸工程□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN 以上的起重吊装工程□起重量300KN及以上的起重设备安装工程、安装高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程四、脚手架工程□搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程□提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程□架体高度20m及以上悬挑脚手架工程五、拆除、爆破工程□采用爆破拆除工程□码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程□可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程□文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程六、其他□施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程□跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m 及以上的网架和索模结构安装工程□开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程□地下暗挖、顶管及水下作业工程□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程安全管理措施（可另附页）：项目经理（签字）：施工单位（盖章）年月日总监理工程师（签字）：监理单位（盖章）年月日项目负责人（签字）：建设单位（盖章）年月日填写说明本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的“□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×”。
