中国糖尿病足防治指南(2019版)(Ⅴ)
- 格式：doc
- 大小：445.55 KB
- 文档页数：33
下载文档原格式
合集下载
国际糖尿病足工作组《糖尿病足感染诊断与治疗指南(2019版)》解读
•指南与共识•国际糖尿病足工作组《糖尿病足感染诊断与治疗指南(2019版）》解读徐俊1许樟荣21国家卫生健康委员会激素与发育重点实验室（天津医科大学），天津市代谢性疾病重点实验室，天津医科大学朱宪弈纪念医院&天津市内分泌研究所，糖尿病足病科300134; 2战略支援部队特色医学中心，北京100101通信作者：徐俊，Email:xujun602@ 163. com【摘要】国际糖尿病足工作组《糖尿病足感染诊断与治疗指南（2019版）》是按照患者-干预-比较-结局（P I C O)原则，从诊断到治疗提出了 8个临床问题，同时给出27条推荐要点，层层递进解决临床问题。
解读对每条推荐点的内涵和外延，结合临床，详细分析，着重突出临床的指导性、实用性、规范和统一性。
【关键词】糖尿病足;感染;骨髓炎;指南解读基金项目：国家自然科学基金（81670766)D0I：10. 3760/c m a.j. cnl21383-20200710-07077Interpretation of diagnosis and treatment guidelines for diabetic foot infection ( 2019 Edition) byinternational Working Group on Diabetic Foot Xu Jun , Xu Zhangrong2. 1JSHC Key Laboratory ofHormones and Development(Tianjin Medical University) ,Tianjin Key Laboratory of Metabolic Diseases 9Department of Diabetic Foot,Tianjin Medical University Chu Hsien-I Memorial Hospital & Tianjin Institute ofEndocrinology，Tianjin 300134，China' - Special Medical Center of Strategic Support Forces，Bejing W0 W I，ChinaCorresponding author-. Xu Jun,Email：****************【Abstract】According to the principle of patient-intervention-comparison-outcome (P I C O)，the International Working G r oup on diabetic foot diagnosis and treatment (2019Edition) put forward 8 clinicalproblems from diagnosis to treatment of diabetic foot, and gave 27 recommendations to solve clinical problems step by step. T h e connotation and extension of each r e c o m m e n d e d point are interpreted. This interpreting gave detailed analysis according to daily clinical practice. T h e standardization and unity areemphasized.【Key words】Diabetic foot; Infection; Osteomyelitis; Guideline interpretingFund program ：National Natural Science Foundation of China( 81670766)D O I：10. 3760/c m a.j. cnl21383-20200710-07077i背景国际糖尿病足工作组是一个专门致力于糖尿病 足诊断、治疗、护理、预防的全球性组织。
中国糖尿病防治指南
4. 药物治疗：一旦发现神经病变，可以使用药物治疗 ，如改善微循环的药物、营养神经的药物等。
05
糖尿病教育与心理支持
糖尿病教育的内容和形式
糖尿病基础知识
介绍糖尿病的病因、症状、诊断、分型和并发症预防等 相关知识，帮助患者全面了解糖尿病。
饮食与运动
指导患者如何合理安排饮食，掌握食物交换方法和运动 计划，以控制血糖水平。
1. 控制血糖和血压：糖尿病患者应积极控制血糖和 血压，以降低肾脏病变的风险。
2. 健康饮食：糖尿病患者应保持低盐、低脂、 低糖的饮食习惯，多摄入富含纤维的食物。
3. 早期筛查：定期检查尿常规和肾功能，以便 早期发现肾脏病变。
4. 及时治疗：一旦发现肾脏病变，应及时采取 治疗措施，如药物治疗、饮食调整等。
合理搭配碳水化合物、蛋白质、脂肪等营养 素，适量摄入新鲜蔬菜和水果。
控制甜食和含糖饮料
规律运动
减少高糖食品和含糖饮料的摄入，避免加糖 和加工食品。
根据个体情况，制定合适的运动计划，如散 步、慢跑、游泳等有氧运动，有助于提高胰 岛素敏感性，降低血糖水平。
药物治疗与管理
口服降糖药
01
根据患者的不同情况，选择合适的口服降糖药，如双胍类、磺
2023
《中国糖尿病防治指南》
目 录
• 指南背景和意义 • 糖尿病高危人群的识别与评估 • 糖尿病的预防与控制 • 糖尿病并发症的预防与治疗 • 糖尿病教育与心理支持 • 糖尿病的长期管理与预后评估 • 指南的实施与应用
01
指南背景和意义
糖尿病的危害与挑战
1 2
糖尿病并发症
糖尿病可导致多种并发症，如心血管疾病、肾 病、视网膜病变等，严重影响患者的生活质量 和预期寿命。
05
糖尿病教育与心理支持
糖尿病教育的内容和形式
糖尿病基础知识
介绍糖尿病的病因、症状、诊断、分型和并发症预防等 相关知识，帮助患者全面了解糖尿病。
饮食与运动
指导患者如何合理安排饮食，掌握食物交换方法和运动 计划，以控制血糖水平。
1. 控制血糖和血压：糖尿病患者应积极控制血糖和 血压，以降低肾脏病变的风险。
2. 健康饮食：糖尿病患者应保持低盐、低脂、 低糖的饮食习惯，多摄入富含纤维的食物。
3. 早期筛查：定期检查尿常规和肾功能，以便 早期发现肾脏病变。
4. 及时治疗：一旦发现肾脏病变，应及时采取 治疗措施，如药物治疗、饮食调整等。
合理搭配碳水化合物、蛋白质、脂肪等营养 素，适量摄入新鲜蔬菜和水果。
控制甜食和含糖饮料
规律运动
减少高糖食品和含糖饮料的摄入，避免加糖 和加工食品。
根据个体情况，制定合适的运动计划，如散 步、慢跑、游泳等有氧运动，有助于提高胰 岛素敏感性，降低血糖水平。
药物治疗与管理
口服降糖药
01
根据患者的不同情况，选择合适的口服降糖药，如双胍类、磺
2023
《中国糖尿病防治指南》
目 录
• 指南背景和意义 • 糖尿病高危人群的识别与评估 • 糖尿病的预防与控制 • 糖尿病并发症的预防与治疗 • 糖尿病教育与心理支持 • 糖尿病的长期管理与预后评估 • 指南的实施与应用
01
指南背景和意义
糖尿病的危害与挑战
1 2
糖尿病并发症
糖尿病可导致多种并发症，如心血管疾病、肾 病、视网膜病变等，严重影响患者的生活质量 和预期寿命。
利拉鲁肽联合德谷胰岛素对糖尿病足炎症反应的改善作用
DOI：10.16658/ki.1672-4062.2023.15.021利拉鲁肽联合德谷胰岛素对糖尿病足炎症反应的改善作用刘海霞，李桂平，崔丽娟，王素妍，李荣忠广州医科大学附属惠州医院（惠州市第三人民医院）内分泌科，广东惠州516002 [摘要]目的探讨利拉鲁肽联合德谷胰岛素对糖尿病足炎症反应的改善作用。
方法随机纳入2021年7月—2022年12月在惠州市第三人民医院就诊的2型糖尿病足患者80例并分为两组，对照组（n=36）给予常规针对足部溃疡的治疗如积极清创换药、营养神经、扩充血管和抗感染等，以及给予德谷胰岛素治疗，治疗组（n= 44）在对照组基础上采用德谷胰岛素联合利拉鲁肽，治疗12周后对比两组糖代谢指标、血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor， VEGF）和炎症指标的变化。
结果治疗前，两组糖代谢指标、VEGF和炎症指标比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗12周后，治疗组VEGF、糖代谢指标和炎性指标均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
治疗组药物不良反应总发生率为6.82%，其中轻度胃肠道不良反应包括恶性呕吐、腹泻等3例，均在用药后1周内发生，但无低血糖事件发生。
结论利拉鲁肽联合德谷胰岛素治疗糖尿病足的疗效确切，可从血糖控制、改善炎性指标、改善微循环等多角度共同发挥作用，促进溃疡的愈合。
[关键词] 德谷胰岛素；利拉鲁肽；糖尿病足[中图分类号] R587.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2023）08（a）-0021-04Ameliorating Effect of Liraglutide Combined with Degu Insulin on Dia⁃betic Foot InflammationLIU Haixia, LI Guiping, CUI Lijuan, WANG Suyan, LI RongzhongDepartment of Endocrinology, Huizhou Hospital Affiliated to Guangzhou Medical University (Huizhou Third People's Hospital), Huizhou, Guangdong Province, 516002 China[Abstract] Objective To investigate the effect of Liraglutide combined with Degu insulin on the improvement of dia⁃betic foot inflammation. Methods A total of eighty patients with type 2 diabetic foot admitted to Huizhou Third People's Hospital from July 2021 to December 2022 were randomly enrolled and divided into two groups. The control group (n=36) was given routine treatment for foot ulcer, such as active debridement and dressing change, nutritional nerve, vascular expansion and anti-infection, as well as Degu insulin therapy. The treatment group (n=44) was treated with Degu insulin combined with liraglutide on the basis of control group. After 12 weeks of treatment, the changes of glucose metabolism index, vascular endothelial growth factor (VEGF) and inflammation index were compared between the two groups. Results Before treatment, there was no statistically significant difference in the comparison of glucose metabolism indicators, VEGF, and inflammatory indicators between the two groups (P>0.05). After 12 weeks of treat⁃ment, the VEGF, glucose metabolism indicators, and inflammatory indicators in the treatment group were better than those in the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). The total incidence of adverse drug reactions in the treatment group was 6.82%, with 3 cases of mild gastrointestinal reactions including malignant vomit⁃ing and diarrhea occurring within 1 week after medication, but no hypoglycemic events occurred. Conclusion Liraglu⁃tide combined with Degu insulin is effective in the treatment of diabetic foot. It can promote the healing of ulcer by controlling blood glucose, improving inflammatory indexes, improving microcirculation and so on.[基金项目]2021年惠州市科技计划（医疗卫生）项目（2021WC0106151）。
中国糖尿病足诊治指南(最新版)
中国糖尿病足诊治指南(最新版)糖尿病足是糖尿病患者最常见的并发症之一，患病率逐年上升。
根据统计数据表明，在糖尿病患者中，约有15%～25%的人会发生糖尿病足，严重威胁着糖尿病患者的生命健康。
因此，为了让糖尿病足患者能够得到更好的治疗效果并有效防治糖尿病足的发生，特制定本指南。
一、糖尿病足的定义糖尿病足是糖尿病患者因血糖控制不良，出现神经病变和微循环障碍，导致足部神经、血管、皮肤受损，病理损害包括足底溃疡、感染、骨骼破坏等。
二、足部检查足部检查是糖尿病患者日常管理的重要环节之一。
一般包括：皮肤检查、足趾间、足底、足掌、足部感觉兴奋等。
1.皮肤检查皮肤检查是对皮肤颜色、光滑程度、表皮厚度和一些异常如感染、足癣等等进行检查。
2.足趾间、足底、足掌检查检查足趾间有无皮肤皱褶，是否有湿气，如果有湿气，可能存在真菌感染。
检查足底，触摸是否存在麻木、刺痛等现象。
足掌检查时可以使用反射锤敲打，观察足部反应和感觉兴奋的情况。
三、足部治疗对于糖尿病足的治疗，一般包括药物治疗、手术治疗等多种手段。
1.药物治疗药物治疗主要以应用药物帮助患者控制血糖水平和促进创口愈合。
例如，ASA、酒石酸切吉洛等抗凝血药类可以帮助降低血液粘度、降低血小板聚集、促进末梢血液循环。
2.手术治疗手术治疗主要对非创伤性足病和足部神经病变有明显发展趋势。
例如针灸疗法、植物神经交感节切断术等。
四、预防措施糖尿病患者在发生糖尿病足之前，可以采取一些措施预防。
1.定期检查糖尿病患者应该定期通过医院或家庭医生对自己的足部进行检查，了解糖尿病足病情发展情况，监测病情变化。
2.保持足部清洁干燥保持足部清洁干燥对于预防糖尿病足非常重要。
保持足部干爽可以减少足部细菌和真菌的滋生，而坚持定期清洗足底是隔断足部细菌和真菌的重要手段之一。
3.穿适合鞋子穿适合鞋子也是预防糖尿病足的重要措施之一。
鞋子的款式最好宽松舒适，颜色选择以浅色或皮革材质为好。
总之，预防和治疗糖尿病足非常重要，患者需要根据自己的具体情况制定合理的治疗方案和防护措施，千万不要轻视糖尿病足的危害，给自己带来不可挽回的损失。
中国糖尿病肾病防治指南(2019版)
三、DKD的防治
2．抗高血糖药物 （1）二甲双胍：eGFR 45~59 ml·min-1·1.73 m-2减量，eGFR<45 ml·min-1·1.73 m-2禁用。
• 在肾功能不全时，二甲双胍可能在体内蓄 积，甚至引起乳酸性酸中毒。
• 蛋白尿并非使用二甲双胍的禁忌。
• 二甲双胍应在患者应激状态时（如严重感 染、急性心衰、呼吸衰竭等）停用，特别 是当患者有急性肾损伤时。
三、DKD的防治
2．抗高血糖药物 （4）噻唑烷二酮类（TZD） • 噻唑烷二酮类药物（如吡格列酮和罗
格列酮）主要经过肝脏代谢，大部分 吡格列酮经胆汁由粪便清除。
• 罗格列酮可被完全代谢，无原形药物 从尿中排出，其代谢产物从尿液 （64%）、粪便（23%）排出，肾功 能下降的患者无需调整剂量。
• 严重肾功能障碍应禁用吡格列酮。 • 心功能Ⅲ~Ⅳ级的患者，不宜使用。
三、DKD的防治
2．抗高血糖药物 （7）SGLT2抑制剂 • 此类药物除通过抑制SGLT2降糖外，还具有降
压、减重、降低尿酸等额外获益，上述作用可 能与管球反馈、肾脏局部血流动力学改善以及 某些代谢效应有关。
• 多项随机对照研究观察了SGLT2抑制剂在心血 管高风险2型糖尿病患者中的心血管安全性， 对肾脏次要终点进行了分析。恩格列净使肾脏 终点的风险下降39%，其中血清肌酐翻倍的发 生风险降低44%。卡格列净可使复合终点的风 险下降47%，其中白蛋白尿进展风险降低27%。 达格列净可使肾脏终点风险下降47%。
三、DKD的防治
（一）一般治疗 • 2．生活方式 • 生活方式干预还包括运动、戒烟、减
轻体重等。 • 推荐患者每周进行5次，每次30 min
与心肺功能相匹配的运动。 • 对于肥胖或超重的2型糖尿病患者，
《中国糖尿病足防治指南(2019版)(Ⅰ、Ⅱ)》要点
《中国糖尿病足防治指南（2019版）（Ⅰ、Ⅱ）》要点前言糖尿病在我国已从少见病变成流行病，糖尿病足的患病率也明显增加，我国50岁以上的糖尿病患者，糖尿病足的发病率高达8.1%。
据估计，全球每20秒钟就有一例糖尿病患者截肢；糖尿病足溃疡患者年死亡率高达11%，而截肢患者死亡率更高达22%；国内外研究表明，糖尿病足花费巨大，约占整个糖尿病医疗费用的三分之一。
因此，糖尿病足是糖尿病患者致残、致死的主要原因之一，也是造成社会沉重负担的重大公共卫生问题。
糖尿病足溃疡（DFU）和截肢的流行病学及医疗负担要点提示•糖尿病足致残、致死率高，复发率高，医疗费用高，造成沉重的家庭及社会负担•及早筛查并矫正糖尿病足危险因素和及早规范治疗DFU，能明显降低截肢率和医疗费用，提高患者的生活质量•糖尿病足的防治必须贯彻预防为主、分级管理、专业化诊治和多学科协作的综合防治策略一、糖尿病足的危害糖尿病足的基本定义是糖尿病患者踝关节以远的皮肤及其深层组织破坏，常合并感染和（或）下肢不同程度的动脉闭塞症，严重者累及肌肉和骨组织。
糖尿病足是糖尿病患者致残、致死的主要原因之一，也是造成社会沉重负担的重大公共卫生问题。
据估计，全球每20秒钟就有一例糖尿病患者截肢。
糖尿病足预后很差，甚至比大多数癌症的病死率和致残率还高（除肺癌、胰腺癌等）。
DFU 患者年死亡率高达11%，截肢患者更是高达22%。
二、DFU的患病率确切的糖尿病足患病率和发病率的数据很有限，往往被低估。
三、糖尿病足的医疗费用2017年全球糖尿病医疗费用高达7270亿美元，其中中国为1100亿美元。
四、糖尿病足防治策略发达国家多年的糖尿病足防治经验证明，贯彻预防为主、专业化诊治和多学科协作能够有效地降低DFU的发生、发展，提高治愈率，降低截肢率和医疗费用。
多学科协作的糖尿病足医疗护理专业团队可有效降低糖尿病截肢率和医疗费用，提高患者生活质量。
对于有足病风险因素的糖尿病患者，需要及早完成糖尿病周围神经病变（DPN）、血管病变和足病筛查，及早发现和管理教育这些高危患者。
中国糖尿病防治指南
双胍类
减少肝脏葡萄糖输出，改善外周组织对胰岛 素的敏感性。
噻唑烷二酮类
改善胰岛素抵抗及增加靶组织对胰岛素作用 的敏感性。
胰岛素治疗
胰岛素类型
包括速效、中效、长效胰岛素，根据病情选择。
胰岛素使用方法
一般采用皮下注射，胰岛素笔使用方便，准确性 高。
胰岛素剂量调整
根据血糖监测结果，适时调整剂量。
其他药物治疗
01
建立健康档案
为患者建立健康档案，记录患者的病情、治疗情况、随访记录等信息，
以便进行长期随访和管理。
02
定期随访
医生会根据患者的病情和治疗情况，安排定期随访，了解患者的病情控
制情况，及时调整治疗方案。
03
生活方式干预
医生会建议患者在饮食、运动等方面进行合理调整，以控制血糖水平。
同时，医生还会关注患者的心理健康状况，提供必要的心理支持和辅导
预防低血糖
遵循少吃多餐的原则，避免一次性过多摄 入食物，以控制血糖的波动。
在饮食治疗过程中，应注意监测血糖，避 免因摄入不足导致低血糖的发生。
糖尿病的运动治疗原则
适量运动
根据患者的身体状况和运动能力，选择 适合的运动方式和强度，并逐渐增加运
动量。
注重运动安全
在运动前进行适当的热身和拉伸，避 免运动损伤。
07
糖尿病的监测与随访
糖尿病的血糖监测
自我血糖监测
通过使用血糖仪，患者可以在家中进行 血糖的日常监测，以便及时了解血糖控 制情况，指导饮食和运动调整。
VS
定期血糖监测
在随访期间，医生会建议定期进行血糖监 测，包括空腹血糖、餐后血糖和糖化血红 蛋白等指标，以全面评估糖尿病的控制情 况。
多学科合作下糖尿病足防治专家共识(2020版)精华版(二)
多学科合作下糖尿病足防治专家共识(2020版)精华版（二)摘要《多学科合作下糖尿病足防治专家共识(2020版)》是通过分析临床糖尿病足的实践过程，查询理论依据及其等级，给出的推荐意见。
本共识主要阐述了糖尿病足的评估和诊断、治疗，以及高危足的保护与溃疡预防，内容涵盖内外科、护理和康复等学科，总共50条推荐意见，旨在为临床医师处理糖尿病足提供步骤和方案参考。
3 糖尿病足的治疗3.1 构建多学科的保肢团队推荐14：构建多学科的保肢团队，成员包括内分泌科医师、足踝外科医师、血管外科医师、感染科医师等；必要时，及时向上级糖尿病足治疗中心请求会诊和/或转诊，有助于降低糖尿病足患者的截肢率和病死率(推荐程度为强，证据等级为低)。
理论依据：本共识在证据等级低的情况下，强烈推荐建立不同等级的糖尿病足多学科团队和中心，并按照患者病情严重性及时向不同等级的多学科团队或糖尿病足治疗中心请求会诊和/或转诊，不能延误。
(1)当糖尿病患者足部出现胼胝、水疱、下肢蜂窝织炎、足或踝畸形、嵌甲、营养不良趾甲和趾甲真菌感染时，要将患者转诊给1、2级糖尿病足治疗中心多学科团队。
(2)当出现严重开放性创面、重症感染、缺血或坏疽症状、夏科关节病(红、热、中足或脚踝肿胀)、新发或加重的疼痛等中的1种或多种情况时，必须立即转诊至富有经验的3级单科室糖尿病足治疗中心。
3.2 糖尿病足患者的血糖、血压和血脂管理推荐15：良好血糖控制(避免低血糖发生)，可促进糖尿病足溃疡(DFU)愈合、降低患者DFU感染和截肢风险(推荐程度为强，证据等级为中等)。
理论依据：DFU愈合过程常受到高血糖的影响[37]，糖化血红蛋白较高的患者，溃疡愈合时间明显延长[38]。
血糖还与糖尿病足患者的预后有关[39]；高血糖易导致糖尿病足创面发生感染，是强化血糖控制者的3.4倍[40]。
但最近一篇综述认为，强化血糖控制对DFU是有利还是有害尚不能得出结论[41]。
也有研究表明，低血糖同样是糖尿病足截肢的独立预测因素，与低血糖引起应激反应而导致内皮功能障碍和创面愈合受损有关[42]。
中国糖尿病足诊治指南(最新版)
四、糖尿病足的辅助检查
(一)神经系统检查 糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy, DPN)可以通过以
下几种方法得到诊断。
1．10 g尼龙丝检查法： 该方法是较为简便的感觉神经检测方法，要具备一根特制的尼龙丝(其弯曲45°
能够产生10 g的压力)。检查开始前，通常在患者手掌或前臂试用该尼龙丝2 ～3次，让患者感受10 g尼龙丝产生压力的正常感觉。测试应对双侧足部进 行检查；每个检查点施压时间约2～3 s，时间不宜过长；检查部位应避开胼 胝、水疱和溃疡面等；建议检测点为第1、3、5趾腹，第1、3、5跖骨头处， 足心，足掌外侧，足跟及足背第1、2跖骨间共10个点，患者有2个或2个以上 感觉异常点则视为异常。
0.7为中度缺血，<0.5为重度缺血，重度缺血的患者容易发生下肢(趾)坏疽。如 果踝动脉收缩压过高，如高于200 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)或ABI>1.3，则应 高度怀疑患者有下肢动脉钙化，部分ABI正常患者，可能存在假阴性，可采用 平板运动试验或趾臂指数(TBI)测定来纠正。 4．经皮氧分压(transcutaneous oxygenpressure，TcPO2)： 正常人足背TcPO2>40 mmHg；如<30 mmHg提示周围血液供应不足，足部易发生 溃疡，或已有的溃疡难以愈合；如TcPO2<20 mmHg，足溃疡几乎没有愈台的 可能。
✓ 所有糖尿病患者：初诊及每年1次 ✓ 足部感觉缺失者：每季度1次 ✓ 足底有溃疡者：1-3周
•中国2型糖尿病防治指南(2013版).中华糖尿病杂志.2014;(6)7:472-475 •基层糖尿病规范化诊疗手册.人民军医出版社.2014年3月:73-79
糖尿病足的护理现状及进展
糖尿病足的护理现状及进展摘要：糖尿病足是导致糖尿病患者死亡和残疾的重要因素之一，因此做好糖尿病足护理工作尤为重要。
但当前我国糖尿病足患者普遍存在对足部护理知识的了解欠缺、不重视护理等问题，导致总体护理效果不理想。
与此同时，又因为糖尿病足病程漫长，恢复慢，仅靠单一的护理方法很难帮助患者更快的恢复健康，所以需要探索新的护理方法和护理手段。
当前我国学者们针对糖尿病足护理工作开展了大量研究，不同学者从不同的层面和视角入手，取得了不同的研究结果，本文对这些研究进行了梳理和归纳，总结出了糖尿病足护理的一些方案措施，希望能够对患者护理工作的开展提供一些帮助。
关键词：糖尿病足；现状；护理手段糖尿病足是糖尿病较为常见的并发症之一，其是在糖尿病外围血管和神经病变过程中，因为深层组织被破坏、足外伤、溃疡或者感染等而出现的下肢病变现象。
在糖尿病并发症中，糖尿病足是较为严重的一种，在总体糖尿病患者中，该并发症的发病率高达4%-10%。
尤其是当前随着人们生活环境、习惯以及饮食结构等的不断改变，糖尿病足患者的发病例数也在不断增加。
中国糖尿病足防治指南（2019）［1］报告显示糖尿病在我国已从少见病变成流行病，我国50岁以上的糖尿病患者，糖尿病足的发病率高达8.1%。
据估计，全球每20秒钟就有一例糖尿病患者截肢；糖尿病足溃疡患者年死亡率高达11%,而截肢患者死亡率更高达22%。
柯运研究中报道仅2/3的糖尿病足患者经医治后创面能够完全愈合，据估计，20%~30%的患者最终进行了截肢。
［2］而且糖尿病足患者知识缺乏、血糖控制不佳，难以按照医嘱继续用药，未重视饮食等是导致其无法快速康复的重要原因［3］。
目前我国接受正规临床护理和治疗的糖尿病足患者比例数仍较低，而就诊延迟时间超过一周的患者就有百分之七十，甚至还有部分糖尿病患者在出现足部症状后进行了自我处理，增高了感染风险，加快病情恶化，甚至带来了截肢的危险，延误了疾病最佳临床治疗时间。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
中国糖尿病足防治指南（2019版）（Ⅴ）DFU的中医药治疗一、定义（一）糖尿病足的中医定义糖尿病足的临床特点为早期肢端麻木、疼痛或无感觉，发凉和/或有间歇性跛行、静息痛，继续发展则出现下肢远端皮肤变黑或组织溃烂、感染、坏疽。
由于此病变多发于四肢末端，因此又称为"肢端坏疽"，属中医"筋疽"、"脱疽"范畴[571]。
（二）糖尿病足的中医辩证糖尿病足在糖尿病的各个阶段均可起病，与湿、热、火毒、气血凝滞、阴虚、阳虚或气虚有关，为本虚标实之证。
由于本病既有糖尿病和其他并发症的内科疾病表现，又有足部病变的外科情况，一旦发病，病情发展急剧，病势险恶。
故临证辨治要分清标与本，强调整体与局部辨证相结合，注意扶正与祛邪并重。
有时全身表现与患足局部症状并不统一，虽然全身表现为一派虚象，局部表现却可能是实证，要根据正邪轻重而有主次之分，或以祛邪为主。
1．湿热毒蕴，筋腐肉烂证足局部漫肿、灼热、皮色潮红或紫红，触之患足皮温高或有皮下积液、有波动感，切开可溢出大量污秽臭味脓液，周边呈实性漫肿，病变迅速，严重时可累及全足，甚至小腿，舌质红绛，苔黄腻，脉滑数，趺阳脉可触及或减弱。
2．热毒伤阴，瘀阻脉络证足局部红、肿、热、痛，或伴溃烂，神疲乏力，烦躁易怒，口渴喜冷饮，舌质暗红或红绛，苔薄黄或灰黑，脉弦数或洪数，趺阳脉可触及或减弱。
3．气血两虚，络脉瘀阻证足创面腐肉已清，肉芽生长缓慢，久不收口，周围组织红肿已消或见疮口脓汁清稀较多，经久不愈，下肢麻木、疼痛，状如针刺，夜间尤甚，痛有定处，足部皮肤感觉迟钝或消失，皮色暗红或见紫斑，舌质淡红或紫暗或有瘀斑，苔薄白，脉细涩，趺阳脉弱或消失。
4．肝肾阴虚，瘀阻脉络证病变见足局部、骨和筋脉溃口色暗，肉色暗红，久不收口，腰膝酸软，双目干涩，耳鸣耳聋，手足心热或五心烦热，肌肤甲错，口唇舌暗，或紫暗有瘀斑，舌瘦苔腻，脉沉弦。
5．脾肾阳虚，痰瘀阻络证足发凉，皮温低，皮肤苍白或紫暗，冷痛，沉而无力，间歇性跛行或剧痛，夜间更甚，严重者趾端干黑，逐渐扩大，腰酸，畏寒肢凉，肌瘦乏力，舌淡，苔白腻，脉沉迟无力或细涩，趺阳脉弱或消失。
二、推荐治疗方案（一）中药足浴熏洗在血糖控制基本理想的基础上，以中医理论为指导，运用中药煎出液或中药散剂均匀地与清水混合后，使用一定的器械在特定温度下泡洗双足。
1．干预方法[572,573]（1）清化湿毒法：适用于脓液多而臭秽重、引流通畅者。
推荐方药：土茯苓、马齿苋、苦参、明矾、黄连、蚤休等。
（2）温通经脉法：适用于肾阳亏虚、寒邪阻络者。
推荐方药：桂枝、细辛、红花、苍术、土茯苓、黄柏、百部、苦参、毛冬青、忍冬藤等。
（3）清热解毒、活血化瘀法：适用于局部红、肿、热、痛明显，热毒较甚者。
推荐方药：大黄、毛冬青、枯矾、马勃、元明粉等。
2．操作方法将中药煎出液倒入足浴器内，加入适量水，温度要求为38~40 ℃。
足浴前可根据足溃疡程度行清创换药，到达温度后受试者将双足放入足浴器内泡洗，根据病情可浸泡至踝关节上约10 cm。
浸泡时间宜30 min左右。
足浴后用干毛巾擦净并外盖无菌纱布，宜饮适量温开水[574]。
3．注意事项（1）醉酒、过饥、过渴、极度疲劳等状态下不宜进行足浴。
（2）若出现足部不适，应立即停止熏洗，并由专业医师观察调整方案。
（二）穴位按摩在常规基础治疗上选择足部穴位按摩，可改善肢端麻木感、疼痛感、冷感、感觉减退和神经传导速度。
需要有资质和经验的专业人员操作[575]。
（三）中药熏蒸将中药饮片放入熏蒸治疗仪中，以蒸汽形式对于病变部位进行熏蒸治疗。
需要有资质和经验的专业人员操作。
熏蒸时间不宜过久，以免发生足部烫伤溃破[576]。
（四）口服中成药中成药的选用必须适合该品种的证型，切忌盲目使用。
1．干预方法建议选用无糖颗粒剂、胶粒剂、浓缩丸或片剂。
（1）脉络宁口服液：清热养阴，活血祛瘀。
口服，每次20 ml，每日3次。
药物组成：牛膝、玄参、金银花、石斛。
脉络宁口服液性属寒凉，体质虚寒者慎用[577]。
（2）龙血竭胶囊：活血散瘀，定痛止血，敛疮生肌。
口服，每次4~6粒，每日3次。
药物组成：龙血竭[578,579]。
（3）通心络胶囊：益气活血，通络止痛。
口服，每次2~4粒，每日3次。
药物组成：人参、全蝎、水蛭、蜈蚣、土鳖虫、蝉蜕[580]。
2．干预周期以DFU面积、肿胀、麻木、疼痛、皮肤颜色等症状改善而定。
3．注意事项上述诸药均有活血通经作用，孕妇慎用。
（五）口服汤剂1．干预方法[577]（1）湿热毒蕴，筋腐肉烂证：治法为清热利湿，解毒化瘀。
推荐方药：四妙勇安汤（《验方新编》）合茵栀莲汤（奚九一验方）加减。
金银花、玄参、当归、牛膝、黄柏、茵陈、栀子、半边莲、连翘、紫花地丁、桔梗。
加减：热甚加蒲公英、冬青、虎杖；湿重加车前子、泽泻、薏苡仁，肢痛加白芍、木瓜、海桐皮。
（2）热毒伤阴、瘀阻脉络证：治法为清热解毒、养阴活血。
推荐方药：顾步汤（《外科真诠》）加减。
黄芪、当归、石斛、川牛膝、太子参、金银花、紫花地丁、蒲公英、菊花。
加减：口干便秘加元参、生地。
（3）气血亏虚、络脉瘀阻证：治法为益气养血，化瘀通络。
推荐方药：生脉饮（《内外伤辨惑论》）合血府逐瘀汤（《医林改错》）加减。
党参、麦冬、当归、川牛膝、桃仁、红花、川芎、赤芍、枳壳、地龙、熟地、黄芪等。
加减：足部皮肤暗红，患肢皮肤发凉，加制附子、川断；疼痛剧烈，加乳香、没药。
（4）肝肾阴虚、瘀阻脉络证：治法为调补肝肾，化痰通络。
推荐方药：六味地黄丸（《小儿药证直诀》）加减。
熟地、山药、山萸肉、丹皮、茯苓、三七粉（冲）、鹿角片、地龙、穿山甲、枳壳。
加减：若口干、胁肋隐痛不适，加生地、白芍、沙参；腰膝酸软，加女贞子、墨旱莲。
（5）脾肾阳虚、痰瘀阻络证：治法为温补脾肾，化痰通脉。
推荐方药：金匮肾气丸（《金匮要略》）加减。
制附子、桂枝、地黄、山药、山萸肉、黄精、枸杞、三七粉（冲）、水蛭粉（冲）、海藻。
加减：肢端不温，冷痛明显，重用制附子，加干姜、木瓜；气虚明显，重用黄芪。
2．注意事项若服用期间出现任何过敏或不适症状，应立即停服。
（六）手术疗法临床要根据糖尿病足坏疽的病理类型不同而选择不同的清创方法和手术时机。
1．干预方法常用的手术方式有祛腐清筋法、祛腐清创术、切开引流术、蚕食清创术等[581,582,583,584,585,586,587,588,589,590,591,592,593,594,595,59 6,597,598,599,600,601,602,603,604,605,606,607,608,609,610,611,6 12,613,614,615,616,617,618,619,620,621,622,623,624,625,626,627, 628,629,630－853]。
2．注意事项糖尿病足的局部处理要根据足坏疽的病理类型不同而选择不同的清创时机和方法。
湿性坏疽：原则上局部清创宜早不宜迟。
主要见于足坏疽（肌腱变性坏死症——筋疽），表现为急性期局部红肿、灼热，足背、足底、趾跖部红肿高突，按之可有波动感或已有溃破，腐筋外露，渗出物秽浊恶臭，引流不畅。
可行切开引流术、祛腐清筋术等，清除变性坏死肌腱及坏死组织，保持有效引流，同时要加强控制感染，改善体循环与微循环，以防止溃疡蔓延扩大。
干性坏疽：原则上局部清创宜迟不宜早。
使干性坏疽保持稳定，注意局部消毒，保持干燥，待坏死组织与健康组织分界清楚，局部侧支循环基本建立后，可行坏死组织清除术。
清除坏死组织，开放创面，骨断面宜略短于软组织断面。
若血运改善良好，也可行坏死组织切除缝合术，可取分界近端切口，行趾切除缝合术或半足切除缝合术。
缺血性坏疽：在DFI基本控制、病情相对稳定、坏疽较为局限的情况下，采取"蚕食"的方法，逐步清除坏死组织。
（七）中药外敷1．干预方法在常规基础治疗及清创后，使用中药外敷，可改善DFU、肿胀、麻木、疼痛、皮肤颜色等症状。
（1）发病早期（炎症坏死期）：湿热毒盛，局部红肿，疮面糜烂，有脓腔，秽臭难闻，肉腐筋烂。
宜清热解毒祛腐为主，外用箍围疗法，方选如意金黄散等[584]；创面清洗可加用复方黄柏液等[585,586]；创面可选九一丹、清创后可选用涂有九一丹或复方黄柏液浸湿的纱条放入窦道引流及外敷于创面。
（2）中期（肉芽增生期）：邪正交争，疮面分泌物少，异味轻，肉芽渐红，宜祛腐生肌为主，方选红油膏、京万红软膏等外敷[587,588]。
（3）后期（疤痕长皮期）：毒去正盛。
疮面干净，肉芽嫩红，宜生肌长皮为主，外用生肌玉红膏等敷于创面[589]。
2．干预周期以足部溃疡面积、肿胀、麻木、疼痛、皮肤颜色等症状改善而定。
3．注意事项若外敷期间出现过敏，应及时停止外敷治疗；需要有资质和经验的操作者给予实施[590]。
（八）针灸治疗在常规基础治疗上选择针灸治疗，可改善DFU、肿胀、麻木、疼痛、皮肤颜色等症状。
需要有资质和有经验的操作者给予实施。
糖尿病合并Charcot神经骨关节病Charcot神经骨关节病是一种影响足部和踝关节的骨骼、关节和软组织的炎症性疾病。
该病在普通人群中的患病率约为0.16％[591]，在糖尿病患者中的患病率为0.08％~7.50％[592,593]，许多原因（如糖尿病、感觉运动神经病变、自主神经病变、创伤和骨代谢异常等）相互作用可导致急性局部炎症，但糖尿病已成为Charcot神经骨关节病的主要病因[591,592,593,594]。
该病虽然少见，但却是糖尿病最具破坏性的并发症之一，可导致足、踝关节半脱位、脱位、畸形和溃疡[592,593,594]。
临床上约1/4的急性Charcot神经骨关节病常被误诊为蜂窝织炎、痛风、深静脉血栓形成或轻度扭伤，延迟诊断时间平均为7个月，如果治疗不及时，通常会导致足部出现僵硬畸形，下肢截肢风险增加15~40倍[595]。
一、Charcot神经骨关节病的临床表现常见于有多年糖尿病史（病程常超过10年），血糖控制不佳，且有周围神经病变的中老年患者。
临床上，Charcot神经骨关节病的特征因急性或慢性起病不同而表现不同。
急性Charcot神经骨关节病常表现为足踝部肿胀，可有红、肿、热、痛急性炎症表现，关节局部有轻到中等程度的疼痛或不适（有的表现为无痛）；患足病变部位与正常足相比，皮肤温度差异≥2 ℃，足背与胫后动脉搏动正常甚至增强，这一阶段的临床表现类似于深静脉血栓、急性痛风和蜂窝织炎[592,593,594,595,596,597,598,599]。
慢性Charcot神经骨关节病可表现为急性期炎症的缓解和足畸形的形成，主要表现为足部畸形、足弓塌陷，可能伴有皮肤溃疡、骨髓炎等，标志性畸形是中足塌陷，被描述为"摇椅足（rocker－bottom foot）"[592,593,594,595,596,597,598,599]。