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切开复位跟骨板内固定治疗跟骨关节内移位骨折的临床分析【摘要】目的探讨切开复位跟骨板内固定治疗跟骨关节内移位骨折的临床效果。
方法对14例17足跟骨关节内骨折并移位的患者采用切开复位内固定治疗，部分患者进行植骨。
结果经治疗后，根据maryland评分系]进行评价足部功能，优10足，良5足，差2足，优良率88.23%。
结论切开复位跟骨板内固定联合植骨治疗跟骨关节内移位骨折效果满意。
【关键词】跟骨骨折；钢板；内固定；植骨术doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.247文章编号：1004-7484（2013）-07-3714-01在临床上最常见的跗骨骨折是跟骨骨折，大约75%为关节内骨折，据统计，20%-45%伴有跟骰关节损伤[1]。
跟骨骨折的治疗，尤其是关节内移位的骨折的治疗是临床的难题。
我们应用切开复位内固定治疗，部分患者进行植骨，治疗14例17足跟骨关节内骨折并移位的患者，效果显著，现报道如下。
1资料与方法1.1一般资料选择我院骨科2010年1月——2012年12月收住的14例17足跟骨关节内骨折并移位的患者，其中男性10例，女性4例，年龄12-48岁。
双侧跟骨骨折3例。
受伤原因：高处坠落伤11例，交通伤3例。
均为闭合伤。
患者入院后常规摄跟骨侧位、轴位及ct检查，按照sanders[2]分类对骨折类型进行分类：ⅱ型4足，ⅲ型7足，ⅳ型6足。
1.2手术方法在伤后10-14天肿胀明显减轻后进行手术，腰麻或硬膜外麻醉。
患者取仰卧位，取跟骨外侧“l”形延长切口，采用无牵拉技术暴露术野，充分暴露距下、跟骰关节面及跟骨外侧壁，应用3枚克氏针分别固定在骰骨、距骨颈、距骨体上，应用骨钳夹住骨骼粗隆骨折块，向后下方牵拉尽量恢复跟骨的高度、长度，同时复位外侧壁后用向中央挤压的手法恢复跟骨的宽度，纠正内外翻畸形，用骨膜剥离器反复撬拨关节内骨折，恢复bohler’s角和距下关节面解剖复位，在c型臂机下观察患足的bohler角、跟骨后关节的恢复情况。
架桥植骨治疗跟骨关节内移位骨折的疗效分析（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）作者：常敏，高启龙，李昌林，郭英，孙皓民【摘要】[目的]评价切开复位架桥式植骨治疗跟骨关节内移位骨折的临床疗效。
[方法]33例38足跟骨关节内移位骨折(2001年8月-2006年10月),其中，男26例,女7例;年龄18～55岁,平均35.2岁。
左足12例,右足16例,双足5例。
按Sanders分类:Ⅱ型19足,Ⅲ型13足,Ⅳ型6足。
并行切开复位架桥式植骨跟骨接骨板内固定术。
[结果]38足经平均18个月随访,按Maryland足部评分系统评估手术疗效,其中优(90～100分)25足,良(75～89分)10足,可(50～74分)2足,差(50分)1足,优良率为92.1%。
[结论]跟骨关节内移位骨折行切开复位架桥式植骨内固定能有效提高跟骨的抗塌陷和抗前后短缩的能力,保证了复位后固定的稳固性，提高手术的效果和质量。
【关键词】跟骨骨折; 关节内骨折; 架桥式植骨跟骨骨折是临床上常见的骨折之一，占全身骨折的1%～2%,占跗骨骨折的60%，致残率高达30%[1]。
而跟骨关节内骨折约占全部跟骨骨折的75%[2]，由于并发症多且严重，其后果丧失劳动能力，病残率相当高，若治疗不当，可引起较严重的足部功能障碍[3],因此如何有效治疗这类骨折长期以来仍存有争议。
本科自2001年8月-2006年10月以架桥式植骨的理念运用跟骨钢板治疗移位的关节内粉碎、塌陷的跟骨骨折33例38足，疗效满意。
1 临床资料1.1 一般资料本组33例38足,男26例,女7例;年龄18～55岁,平均35.2岁。
左足12例,右足16例,双足5例。
受伤原因:高空坠落伤22例,车祸伤7例，其它原因4例。
其中7例合并其他损伤,包括4例胸腰椎骨折,1例同侧股骨干骨折，1例伴有对侧的Pilon′s骨折,1例同侧肱骨干骨折。
按Sanders分类:Ⅱ型19足,Ⅲ型13足,Ⅳ型6足。
跟骨关节内移位骨折手术治疗效果的影响因素分析摘要：目的探讨影响跟骨关节内移位骨折疗效的相关因素。
方法对82例跟骨关节内移位骨折患者的临床资料进行回顾性分析。
分析影响疗效的相关因素。
结果单因素和多因素分析结果显示摔伤高度、体重、Sanders分型、摔伤距手术时间、术前B?hler角、术前Gissane角、术后中药熏洗是影响临床疗效评价的临床因素（P<0.01或P<0.05）。
体重越重、摔伤高度、Sanders分型越高、摔伤距手术时间越长、术前B?hler角和术前Gissane角越小患者预后越差。
结论摔伤高度、体重、Sanders分型、摔伤距手术时间、术前B?hler角、术前Gissane角、术后中药熏洗是影响临床疗效评价的临床因素。
关键词：跟骨关节内移位骨折；相关因素；临床疗效跟骨骨折为跗骨骨折中最常见者，约占全部跗骨骨折的60%。
多由高处跌下，足部着地，足跟遭受垂直撞击所致，跟骨骨折多为关节内骨折[1-2]。
目前临床上对关节内移位骨折多采用切开复位内固定法进行治疗。
通常切开内固定术能够达到较好的解剖复位，获得较好的功能恢复。
但是部分患者仍然会出现复位困难，发生创伤性关节炎、功能恢复欠佳等情况。
本研究回顾性分析82例跟骨关节内移位骨折的临床资料，分析可能影响临床疗效的相关因素，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选择2010年1月～2013年3月在我院进行治疗的跟骨关节内移位的患者82例的临床资料进行回顾性分析。
82例患者中17例患者为双侧跟骨均有骨折，共有99只足获得随访。
时间10～15个月，平均（12.5±2.1）个月。
其中男76例，92足，女6例，7足。
年龄13～71岁，平均（39.2±10.4）岁。
单独左足32例，单独右足33例，双侧跟骨17例。
所有纳入研究的对象均采用手术切开复位内固定治疗。
其中40例术后采用中药熏洗。
药方：防风10g、当归12g、松节10g、落得打15g、透骨草10g、制乳没5g、芒硝10g、桃仁10g、红花10g、刘寄奴10g、寻骨风15g、樟脑粒10g、开金锁30g、五加皮20g、伸筋草10g。
跟骨骨折手术治疗的疗效分析摘要目的：探讨分析切开复位钢板内固定治疗跟骨骨折方法及临床效果评价。
方法：收治跟骨骨折患者38例（41足），采用跟骨切开复位，必要时植骨，钢板内固定治疗。
结论：跟骨骨折造成跟骨与周围关节解剖关系改变，正确把握手术时机，恢复其正常的力学关系，矫正跟骨畸形，规范操作，减少跟骨并发症的发生，是治疗跟骨骨折的有效治疗手段。
关键词跟骨骨折内固定手术治疗跟骨骨折大部分属关节内骨折，约占全部骨折的3.4%，其中累及距下关节的骨折占所有跟骨骨折的75%～80%，治疗难度大[1]。
实施解剖和复位手术是主要的治疗方法，同时给予固定，并进行科学合理的活动，才能取得比较好的治疗效果。
2009年2月～2012年3月收治跟骨骨折患者38例，回顾性分析临床资料，现总结如下。
资料与方法本组患者40例（43足），男32例（35足），女6例（6足），年龄23～62岁，平均41±1.4岁。
骨折的情况：sanders ⅱ型14足，ⅲ型22足，ⅳ型5足。
手术时机：患者入院后应行患肢抬高制动，用厚棉垫加压包扎，冷敷，还可加用脱水药物（如七叶皂苷、甘露醇），待水肿完全消失后，并经皮肤皱褶检测呈阳性后，再进行手术。
操作方法：首先，给患者行硬膜麻醉手术。
其次，在跟骨外侧部位割开“l”型的切口，范围为跟骨上端到外踝尖约4cm处的腓骨，切克的深度要接触到骨平面，当不能剥离分层，以完全暴露出腓肠外侧的神经。
分别以3枚克氏针钻进患者外踝、骰骨和距骨内，并将软组织的皮瓣剥开。
在直视条件下，全面观察和记录骨折程度和移位情况，根据情况进行复位操作[2]。
具体操作：从右前下方部位放入经无菌处理过的骨膜剥离器，慢慢左右活动，将关节面逐步抬起。
同时用点状复位钳夹住跟骨的结节部位，不断向外侧拉伸和剥离，使所嵌入到跟骨内的关节面暴露出来，顺利完成后，再将关节面恢复至平整，即可。
在关节完成复位后，要根据关节面的受损情况，采取患者自身的髂骨或其他适合的异体骨植入到跟骨内。
移位的跟骨关节内骨折的临床疗效分析
目的探讨跟骨关节内骨折手术治疗的临床效果。
方法2009年1月~2011年1月笔者所在医院收治的采用可延长的外侧“L”型入路行切开复位内固定治疗有移位的跟骨关节内骨折26例33足，按照Sanders分型：Ⅱ型21足，Ⅲ型12足，骨折后7~10 d手术，平均8.5 d。
结果术后所有患者不间断随访18~24个月，平均21个月，切口愈合良好，无皮瓣坏死及切口局部感染；骨折复位、愈合满意。
按照Maryland足部评分标准评价术后疗效：优18足，良10足，可4足，差1足，优良率82.6%。
结论切开复位内固定治疗有移位的跟骨关节内骨折效果好。
标签：跟骨骨折；内固定术；关节内
跟骨骨折是一种常见的骨折，约占全身骨折的2%，其中75%为关节内骨折，跟骨关节内骨折的理想治疗方法仍是一个尚未解决的难题，由于影像学技术的发展，对这些骨折的解剖特点有了更深入的了解。
笔者所在医院2009年1月~2011年1月采用切开复位内固定治疗有移位的跟骨关节内骨折26例33足，效果满意，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组26例病例，男20例，女6例，年龄18~53岁，平均37.5岁；高处坠落伤23例，局部重物砸伤3例，单侧19例，双侧7例；按照Sanders 分型：Ⅱ型21足，Ⅲ型12足，其中6例合并胸腰椎骨折。
1.2术前准备常规摄跟骨侧、轴X线片，并进行跟骨冠状面CT扫描，了解关节面骨折的情况，以充分了解骨折端情况，术前患肢应抬高、冷敷、抗感染等对症处理7~10 d后，方可接受手术治疗。
1.3手术方法硬膜外麻醉后，患者取侧卧位，患肢在上，并上气压止血带。
取跟骨外侧可延长的“L”形切口，切开皮肤、皮下组织，注意保护腓肠神经，在跟骨外侧壁骨膜下玻璃并向上掀起，形成包括腓骨长、短肌腱及腓肠神经在内的全厚皮瓣。
分别在距骨及骰骨上钻入克式针，采用无牵拉技术显露骨折及距下关节，于跟骨结节处钻入Schanz针，小心打开跟骨外侧壁骨折片，撬拨塌陷的后关节面，同时向后、向下牵引跟骨结节，以恢复跟骨高度、宽度及Bühler角。
骨质缺损处采用人工骨支撑植骨。
待跟骨关节面恢复平整后，复位外侧壁骨折片。
给予钢板内固定，透视检查满意后，缝合切口，于切口放置引流条，术后加压包扎。
1.4术后处理方法术后抬高患肢，常规应用抗生素，并给予消肿治疗，术后3周拆线，24~48 h拔出引流条。
3个月后开始部分负重练习，骨折愈合后完全负重行走。
2结果
2.1本组患者随访18~24个月，平均21个月，切口愈合良好，无皮瓣坏死及切口局部感染发生，骨折平均愈合时间为4个月，1足骨折复位差，术后患者跛行伴行走痛，后期行距下关节融合术；4足骨折复位基本满意，但术后踝关节活动度差，长距离行走后疼痛。
28足骨折复位良好，术后无疼痛，步态正常。
按Maryland足部评分标准评价术后疗效：优18足，良10足，可4足，差1足，优良率82.6%。
2.2手术前后影像学评估Bühler角：术前6.29°，术后25.2°。
Gissance角：术前104.13°，术后120.73°。
跟骨高度予长度比（H/L）：术前0.46，术后0.57。
3讨论
3.1对于跟骨骨节内骨折的治疗，手术治疗还是保守治疗两种观念反复不定。
近年来，随着技术上的进步以及对跟骨骨折认识的加深，手术治疗移位的跟骨关节内骨折已经取得较好的疗效［1,2］。
本组优良率82.6%，明显的减少了创伤性关节炎、骨折畸形愈合、足弓塌陷、腓骨下端撞击综合症等并发症。
3.2目前，临床上广泛应用的跟骨骨折分类方法Sanders分型系统，该分型根据CT扫描显示后关节面骨折的情况，将跟骨关节内骨折分为4型：Ⅰ型：无移位的关节内骨折；Ⅱ型：跟骨后关节面移位的两部分骨折；Ⅲ型：跟骨后关节面有两条骨折线，三部分的移位骨折；Ⅳ型：跟骨后关节面移位的四部分及以上骨折。
该分型的优点在于可以准确地反映出后关节面骨折线的数量和位置，因而对手术治疗及预后的判断有重要意义［3］。
3.3距下关节是联系中后足和踝关节运动的重要关节，距下关节的良好复位是手术治疗取得满意的结果的关键。
3.4Buckley等［4］依据术后CT将后关节面骨折复位质量分为解剖复位、关节面不平整≤2 mm、关节面不平整或分离≥2 mm三类，并认为前两类的术后效果优于第三类。
因此，笔者认为恢复后关节面的完整性可以明显提高术后疗效。
3.5正确选择跟骨骨折的手术时机将直接影像术后的疗效，笔者认为根据患者的局部软组织条件选择合适的手术时机，跟骨骨折后局部肿胀明显，过早手术治疗，出血多，术后切口易感染，延迟手术时间超过10 d，导致骨折复位困难，手术疗效差［5］。
我们主张应在伤后消肿的基础上早期手术，7~10 d为最佳时间。
综上所述，切开复位内固定治疗移位的跟骨关节内骨折，总体疗效好，患者主观满意度好，是可以值得推广的治疗方法。
参考文献
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