交通建设工程质量安全监督申请书
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嘉兴市交通建设工程
质量和安全生产监督申请书
工程项目：
申请单位： （盖章）
负 责 人： （签字）
年 月 日嘉兴市交通建设工程
质量和安全监督申请书
（监督机构）
：
（工程项目名称）（全称） 工程项目即将申请办理施工许可证，按照国务院《建设工程质量管理条例》、《建设工程安全生产管理条例》、交通运输部《公路工程质量监督规定》、《水运工程质量监督规定》、《公路水运工程安全生产监督管理办法》、省政府《浙江省交通建设工程质量和安全生产管理办法》和省交通运输厅《浙江省交通建设工程质量监督实施细则》、《浙江省交通建设工程安全生产监督管理实施细则》的规定，现提供该工程的有关材料，申请办理工程质量和安全监督手续，请予以办理。
附件：
1．工程基本情况一览表
2．初步设计、施工图批复文件
3．勘察、设计、施工、监理等合同文件（包括安全生产合同）
4．勘察、设计、施工、监理等单位的资质证明材料（包括安全生产许可证、施工及监理人员名册及相关证明材料）
5．建设、监理、施工单位安全组织机构情况表
6．交通建设工程施工现场安全生产条件检查表
7．项目施工安全风险评估报告
8．交通建设危险性较大分部分项工程清单登记表
申请单位：（章）
年 月 日 表1-1：
工程基本情况一览表
第 页 共 页
项目名称
建设单位 地址 传真
负责人 电 话
联系人 电 话 邮箱
工程简况 要求简况中必须写明以下内容：
1、 工程总投资
2、 工程起止地点、里程
3、 工程设计标准
4、 工程开工时间、计划完工时间
标段 施工单位名称 起止桩号 中标价 项目经理 电话
监理单位 起止桩号 总监 电话 备注
设计单位 负责人 备注
检测单位 负责人 备注
填报人： 负责人： 填表日期： 年 月 日 表1-2 公路工程用表
合同段工程情况表
项目名称： 合同段：
施工单位 合同价 万元
路线 路线
长度 路基宽度 软基处理
类型及段落数 横断面布置 设计路基
填料类型 路基顶面设计弯沉
主线
匝道
路面工程 结构类型 长度 宽度 厚度及组合 设计弯沉或弯拉强度
路面面层
路面基层
底基层
桥梁工程 桥梁数量（座） 通道数量（道） 涵洞数量（道）
特大桥 大桥 中桥 小桥 机通 人通 箱涵 管涵 其他
主线
匝道
跨线桥
合计
其他有关情况说明
表1-3 公路工程用表
桥梁工程一览表
项目名称：
合同段：
施工单位： 第 页 共 页
序号 桥梁名称 中心桩号 桥梁类别 主跨 边跨结构 配跨 总跨数 桥长（m） 下部结构及墩、柱数 备注 结构形式 跨径 主跨 边跨
注：1、桥梁类别请填“特大桥”、“ 大桥”、“ 中桥”、“ 小桥”。 2、请按顺桩号顺序依次填写，匝道桥、跨线桥在备注栏注明。 表1-2 水运工程用表
合同段工程情况表
项目名称： 合同段：
施工单位 合同价 万元
桥梁工程
航道、疏浚工程
护岸工程
码头工程
道路堆场
陆域配套工程
其他有关
情况说明
表1-3 水运工程用表
桥梁工程一览表
项目名称：
合同段：
施工单位： 第 页 共 页
序号 桥梁名称 中心桩号 桥梁类别 主跨 边跨结构 配跨 总跨数 桥长（m） 下部结构及墩、柱数 备注 结构形式 跨径 主跨 边跨
注：1、桥梁类别请填“特大桥”、“ 大桥”、“ 中桥”、“ 小桥”。 2、请按顺桩号顺序依次填写，人行桥在备注栏注明。 表2-1
施工 “三类人员”名册
项目名称：
合同段：
施工单位： 第 页共 页
类 别 姓 名 性别 年龄 身份证号 学历 技术
职称 建筑师
证类别 发证部门 安全证书类别 发证部门 备注
项目负责人 项目经理
项目
副经理
安全
负责人
技术
负责人
专职安全员
项目经理签字： 填表人： 日期： 年 月 日（章） 表2-2
施工自检人员名册
项目名称：
合同段：
施工单位： 第 页 共 页
岗位类别 姓 名 性别 年龄 身份证号码 学历 所学
专业 职称 资格
等级 资格
专业 发证单位 岗位分工
及工作地点 备 注
现场质检人员 负责人
质检员
工地试验检负责人
试验检测人员
测人员
项目经理签字： 填报人： 填报日期： 年 月 日（章）
注：资格等级及资格专业按资格证书进行填写，非交通主管部门发证的在备注栏注明。
表2-3
进场监理人员名册
项目名称：
合同段：
监理单位： 第 页 共 页
序号 监理岗位 姓 名 身份证号码 性别 年
龄 学历 职 称 监理资格 监理专业 发证单位 执业手册 具体分工
1 驻地
2 副驻地
3 专业监理工程师
4
5
6
7
8
9 监 10 理员
11
12
13
14
15
16
17
18
表3：
建设单位安全组织机构情况表
第 页 共 页
项目名称
建设单位
姓名 担任职务 办公室电话 手机 备注
安全组织机构框图
填报人： 建设单位负责人： 填表日期： 年 月 日（公章）表4：
监理单位安全组织机构情况表
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建设单位
监理单位
监理标段
起止桩号
总监 电话
电话 邮编及地址
序号 姓名 职称 安全监理证编号
（培训证） 本段投标拟任职务 备注
安全组织机构框图
填报人： 总监： 填表时间： 年 月 日（公章）表5：
施工单位（第×合同段）安全组织机构情况表
第 页 共 页
项目名称
建设单位
标
段 施工单位 主要人员到位情况
姓名 职称 安全生产考核合格证书编号（B类、C类） 担任职务 是否外聘
安全组织机构框图
填报人： 项目经理： 填表日期： 年 月 日（公章）表6：
交通建设工程施工现场安全生产条件检查表
项目名称 合同段
施工单位 合同价 万元
检查内容 监理检查结论 建设单位检查结论
安全生产管理制度制订情况（施工单位发文）
安全生产责任书签订情况
施工单位安全生产许可证
安全生产责任制度及安全生产保证体系
施工组织设计中的安全保证措施情况
