家庭医生服务协议书
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南京市基层医疗机构家庭医生服务协议书
甲方： 区（县） 社区卫生服务中心（卫生院）
社区卫生服务站（独立）
乙方（家庭成员代表）：
家庭电话：
住址：
家庭健康档案号：
甲、乙双方共同确定 为乙方的家庭医生。
团队成员：
手机： 固定电话：
甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：
一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，在乙方自愿
的情况下，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务：
乙方: 服务项目：（写序号）
成员1: 服务项目：（写序号）
成员2: 服务项目：（写序号）
家庭医生服务项目
可为签约居民提供以下服务项目：
1、建立电子健康档案。根据居民个人健康信息，每年对其进行1次健康状况评估，
并制订个性化的健康计划，使居民及时了解健康状况并自我干预。
2、健康教育和健康咨询。每年至少发放4份健教材料；每月组织一次健康教育讲
座，普及健康知识，开展健康咨询。
3、 7岁以下儿童健康管理。为7岁以下儿童开展11类疫苗计划免疫接种服务；为
新生儿提供家庭访视，为儿童提供不少于11次的健康管理、咨询指导服务。
4. 孕产妇保健管理。对孕妇提供不少于5次孕期健康管理服务，为产妇提供产后
访视和42天健康检查；为育龄妇女提供优生优育、避孕节育等健康知识咨询和指导。
5.老年人健康管理。对65岁以上老年人提供健康咨询和指导服务，每年不少于4
2
次，健康体检不少于1次。
6.慢性病管理。为明确诊断的高血压、2型糖尿病等慢性病患者进行治疗、行为干
预、监测和健康评估，提供定期随访、用药指导、健康教育及咨询等服务，每年不少于
4次。
7.精神病管理。对居家重性精神疾病患者提供随访、康复指导服务，每年不少于4
次。
8、传染病管理。对居家医学观察的传染病密切接触者提供预防指导。
9．双向转诊和预约门诊。为居民提供三级医院转诊和预约门诊服务。
10、开展适宜基本医疗卫生服务。运用适宜的中西药及技术，进行一般常见病、多
发病的诊疗；对行动不便的居民，提供上门服务。
11、
12、┄┄
备注：各基层医疗机构结合家庭医生服务能力，可适当增加提供的特需服务项目。
二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及
时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。
三、以上服务属于基本公共卫生服务项目，不收取费用，属于基本医疗的按规定标准收费。
本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为 年。
期满后如需解约，乙方需提前1个月告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。
甲方（盖章）： 乙方：
年 月 日 年 月 日
解约时间： 解约原因：
甲方确认： 乙方确认：
