一例CAP合并肝囊肿病例分析
- 格式：doc
- 大小：48.00 KB
- 文档页数：6
一例CAP合并肝囊肿病例分析
病情简介
患者，吴某，男，54岁，以“咳嗽、咳痰伴发热5天”为主诉入院。
患者五天前无明显诱因出现咳嗽、咳黄痰，痰中带血丝，痰液无异味，伴有发热，体温最高达39.5℃，无畏寒、寒战，多于下午至夜间出现体温升高，同时伴有右侧胸痛，咳嗽时胸痛加重，就诊于“医大一院”行肺CT提示：右肺中叶炎症性病变；血常规：WBC14.7×109/L，NE%：91%，并予“伏立特、多索茶碱”静点3天后症状无明显缓解。入院前一日患者就诊于我院门诊，予“舒普深”静点治疗后，咳嗽、咳痰症状略有缓解，今日患者为求系统治疗来我科，以“肺炎”收入病房。患者病来无头晕头迷、无恶心呕吐，轻微呼吸困难，饮食及睡眠可，二便正常。
既往史：糖尿病病史2年，自服“亚莫利”控制血糖，血糖控制水平不详，否认高血压、心脏病病史，否认肝炎、结核等传染病病史。
过敏史：否认药物及食物过敏史。
个人史：吸烟多年，已戒烟4年余。吸烟35年，平均30支/日；饮酒35年，平均3两/日。
入院体检：查体：T37.4℃，P96次/分,BP130/85mmHg,R18次/分，一般状态可，神清语明，步入病房，查体合作，周身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，睑结膜无苍白，球结膜无水肿，巩膜无黄染，咽不赤，颈软、对称，气管居中，双肺呼吸音粗，双肺下野可闻及散在湿性啰音，偶可闻及干鸣音，心音钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，双下肢无水肿。
辅助检查：
1-29
1.肺CT：胸廓对称，右肺中叶大片状影，伴有气相，各级支气管通畅，无扩张与狭窄。意见：右肺中叶炎症性病变。
2.肝胆脾彩超：肝囊肿，肝内回声，血管瘤可能性大。
3.血常规：WBC：14.7×109/L，NE%：91%。 4.尿常规：尿蛋白2+，葡萄糖2+，酮体阴性。
2-2 血气分析回报：PO2：54.9mmHg，PCO2：39.2mmHg。
2-3
1.血常规：WBC：20.2×109/L，NE%：91%。
2.肝功能：总蛋白62.2/L，白蛋白29.6g/L,谷丙转移酶35u/L，谷草转移酶37u/L。
3.肾功能：尿素6.64mmol/L,肌酐112.6umol/L,钾3.00mmol/L。
4.血脂四项：甘油三脂3.10mmol/L，胆固醇3.84mmol/L,高密度胆固醇0.18 mmol/L,低密度胆固醇1.16mmol/L。
5.尿常规：隐血阴性，尿蛋白微量，葡萄糖阴性，白细胞阴性， 酮体阴性。镜检项目：红细胞4.1/uL，白细胞31.8/uL.
6.肝炎病毒、HIV+TPPA+RPR阴性。
7.糖化血红蛋白6.3%。血糖（空腹）：8.73mmol/L。
8.肺炎支原体抗体：1：80；肺炎衣原体抗体：阴性。
02-08 血常规：WBC：6.2×109/L，NE%：66.4%。
02-09
肺CT回报：右侧胸腔后外带高密度影，其前方右肺下叶膨胀略差，右肺中叶及下叶可见多发磨玻璃影及小斑片影，其中右肺中叶部分肺组织实变，左肺下叶后基底段可见少许小班片影。
诊断：右肺中、下叶多发炎症（中叶部分实变）；并右侧胸腔少量积液。左肺下叶后底段局灶性炎症。纵隔淋巴结稍大。
2-11 血常规：WBC：7.6×109/L，NE%：59.3%。
2-15 复查肺CT回报：右肺中叶、下叶肺炎好转。
2-17 血常规：WBC：5.2×109/L，NE%：53.5%。肺炎支原体抗体：1：160。
诊断：
1.社区获得性肺炎
2.2型糖尿病
3.肝囊肿
4.I型呼吸衰竭 治疗方案：
1.予内科2级护理，糖尿病饮食，监测空腹及三餐后血糖变化。
2.急检血气分析。根据血气分析回报，必要时给予低流量吸氧2L/min。
3. 抗感染：
头孢哌酮舒巴坦2.0g+0.9%NS100ml，q8h ivgtt.（2.2—2.4）
阿奇霉素0.5g+H2O+0.9%NS250ml，qd ivgtt.（2.2—2.4）
法罗培南0.2g q8h po.（2.4—2.17）
4. 降糖：
格列美脲 1mg，qd po.（2.2—2.5）
重组甘精胰岛素 10u，睡前皮下注射（2.5—2.13）
重组甘精胰岛素 8u，睡前皮下注射（2.14—2.17）
赖脯胰岛素 早6u，中4u，晚4u，餐前皮下注射（2.5—2.17）
5. 化痰止咳：标准桃金娘油（吉诺通）300mg，tid po.（2.2—2.17）
6.完善入院常规及PPD、痰细菌培养、结核菌培养及支原体、衣原体、军团菌抗体检查，以明确诊断、辅助治疗。
疗效：肺CT提示炎症明显吸收，咳嗽、咳痰症状明显好转，无胸痛及呼吸困难。
出院教育：1.监测空腹及三餐后血糖，甘精胰岛素8u睡前皮下注射，赖脯胰岛素早中晚分别6u、4u、4u餐前皮下注射，根据血糖变化调整胰岛素用量。
2.抗感染：左氧氟沙星 0.5g qd po.一周。出院一个月后复查肺CT。
关于感染治疗方案的分析：
患者为一54岁老年男性，以“咳嗽、咳痰伴发热5天”为主诉入院。患者入院后完善入院常规、心脏PDE、肺CT等检查，以明确诊断、辅助治疗。肺CT：右肺中叶炎症性病变。血常规：白细胞20.2×109/L,中性粒细胞百分比 90.1％，予内科II级护理，糖尿病饮食，予头孢哌酮舒巴坦、法罗培南抗感染治疗；予重组甘精胰岛素、赖脯胰岛素控制血糖；患者咳嗽、咳痰症状明显缓解，无发热，无咳嗽、咳痰，无明显胸痛，无呼吸困难，空腹及餐后血糖均在正常值范围内，复查肺CT提示炎症明显吸收，血常规白细胞及中心粒细胞分数均在正常范围内，病情明显好转而出院。
CAP 指南的初始经验性抗菌治疗建议，老年人或有基础疾病患者常见病原体:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。推荐选择抗菌药物:（1）第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联合大环内酯类；（2）β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸钾、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合大环内酯类；（3）呼吸喹诺酮类。一般来说，院外感染以革兰阳性菌、流感杆菌、病毒和支原体为主，耐药菌的检出率低；院内感染以革兰阴性菌为主，如：大肠杆菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌、不动杆菌等，细菌耐药严重。
根据CAP指南[1]，本患者属于需要住院、但不需收住ICU的患者，在治疗上临床最初经验选用β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂头孢哌酮舒巴坦（舒普深）联合大环内酯类阿奇霉素（其仙）控制感染。但是本患者合并基础疾病（糖尿病），感染革兰阴性菌的机会增大，经验性用药就不同于无基础疾病患者。另外，本患者除了肺部感染外，肝胆脾彩超提示还存在肝囊肿，而头孢哌酮舒巴坦主要通过胆道排泄，在肝胆系统有较高的组织浓度，能更好的发挥抗菌作用。所以选择了头孢哌酮舒巴坦联合大环内酯类阿奇霉素控制感染。从作用机制来讲，二者分别作用于细菌生长的不同阶段，分别具有杀菌和抑菌作用，使抗菌效应增强，但应注意使用时应先静点头孢哌酮舒巴坦而后再应用阿奇霉素，防止产生拮抗作用。同时两者抗菌谱不同，头孢哌酮舒巴坦主要针对肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、厌氧菌；阿奇霉素适用于支原体、衣原体、军团菌感染，对导致社区获得性肺炎的常见革兰阴性菌——流感嗜血杆菌也有较好的抗菌活性，联合应用能够覆盖CAP合并肝囊肿患者常见的球菌、杆菌以及不典型致病菌感染。
头孢哌酮舒巴坦主要针对肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、厌氧菌；β-内酰胺酶抑制剂能保护与其组合的β-内酰胺抗生素，使其不被β-内酰胺酶水解，继续发挥抗菌作用。舒巴坦本身也属非典型β-内酰胺类抗生素，但单独使用只有很弱的杀菌作用，主要在于保护与其组合的药物不被β-内酰胺酶水解。60－80％的给药量经胆汁排出，因此是治疗细菌性肝囊肿的最佳选择。
阿奇霉素其细胞及组织穿透力强，组织中的浓度高于血药浓度，细胞内浓度高于细胞外，适用于支原体、衣原体、军团菌等在细胞内繁殖的病原体[2]。由于其对导致社区获得性肺炎的常见革兰阴性菌——流感嗜血杆菌也有较好的抗菌活性，故目前多认为其可作为治疗社区获得性肺炎的第一选择（有基础疾病患者及重症患者除外），或者作为治疗社区获得性肺炎的较常见的联合用药之一。
本患者有嗜酒史，告知患者在使用头孢哌酮舒巴坦期间及停药5天内避免饮用含酒精成分的液体，以免发生面部潮红、头痛、出汗和心动过速等特征性反应。
长期使用头孢哌酮舒巴坦可能引起不敏感细菌的过度生长，甚至发生抗生素相关性腹泻，因此在使用过程中应密切观察患者病情变化。也可能发生维生素K缺乏，建议在疗程长时定期检查患者各系统器官功能。
患者住院期间痰细菌培养未获得阳性结果，上述方案经验抗感染治疗72小时后，患者仍有发热，提示舒普深+其仙抗感染治疗效果不明显，调整用药，给予法罗培南0.2＋NS100ml q8h静脉点滴。调整用药后第二天患者体温即开始下降，第三天时已无明显发热。复查肺CT回报同入院时带入肺CT比较，炎症吸收明显；复查血常规回报：白细胞7.6×109/L,中性粒细胞百分比59.3%，入院后血象恢复正常，临床不适症状明显缓解，提示抗生素治疗有效。
法罗培南为新型碳青霉烯类抗菌药物，体外活性研究表明，法罗培南对需氧及厌氧革兰氏阴性菌及阳性菌均显示出广谱的抗菌活性，尤其对葡萄球菌、肠球菌等革兰氏阳性菌及拟杆菌等厌氧菌的抗菌活性明显优于其它β-内酰胺类抗生素。由于不受β-内酰胺酶的影响，对能产生β-内酰胺酶的阳性及阴性厌氧菌都有杀菌能力，并且对某些厌氧菌具有抗生素后效应[3]。
临床上主要用于治疗各种敏感菌所致的呼吸系统感染，泌尿、生殖系统感染，骨、关节及皮肤系统感染，眼及耳鼻喉感染，潜在性化脓性疾患及外伤、烫伤、手术伤等造成的二次感染。有报道，口服Faropenem（150—300mg，tid）治疗各种感染1506例，总有效率位80.3%。其治疗社区获得性肺炎疗效显著，法罗培南治疗肺炎链球菌感染的细菌清除率高于或等于头胞呋辛。另据报告，对其他抗菌药治疗无效的呼吸系感染的有效率为81.8%，细菌清除率为86.3%，对青霉素与头孢菌素治疗无效病例的有效率为100%与82.1%，对喹诺酮治疗无效病例的有效率为87.3%。
另外，为控制其基础疾病，给予重组甘精胰岛素和赖脯胰岛素降糖，分别为长效和短效速效降糖药，两者联合应用调节葡萄糖的代谢具有协同作用。赖脯胰岛素三餐前皮下注射能快速起效，比常规胰岛素给药时间更接近用餐时间（分别为用餐前15分钟之内与餐前30~45分钟），但作用持续时间短，大约5小时。甘精胰岛素睡前皮下注射，其释放速度比普通胰岛素缓慢而持久，具有平稳、长效的降糖作用，作用时间长达24小时。使用过程中注意避免发生低血糖。
参考文献
[1] 杨卫星. 阿奇霉素治疗下呼吸道感染的临床研究[J].亚太传统医药,2011,7(7):103
[2] 孙小平等.青霉烯及代表药物法罗培南的研究进展[J].国外医药抗生素分册，2005，26（3）：111-115..
