电气第一种工作票
编号__________________ 1、风电场：_________ 班组___________ 附页_________ 张6、工作范围示意图（红笔注明带电部位）由
工作负责人（监护人）: —签发人绘制
2、工作班人员（不包括工作负责人）：
____________________________ /______________ 共—人\
3、工作内容：
4、工作地点（设备双重名称）
5、计划工作时间：自_______ 年_月_日时分
至_月_日_时_分
7、安全措施：（内容较多时该项可加附页）
8、工作票签发人签名：____________________________________ 签发日期____________ 年—月—日—时—分
9、收到工作票时间：_______ 年—月—日—时—分。值班负责人签名： ________________ 工作负责人签名：—
10、批准工作结束时间：_________ 年______ 月 ____ 日 ____ 时____ 分
风电场负责人：___________________ 值班负责人：________________________ 工作许可人：___________________
11、上述运行必须采取的安全措施（包括补充部分）已全部正确执行，已经工作许可人和工作负责人共
同现场确认完毕。从 _________ 年 _______ 月______ 日_______时______ 分许可工作。
工作许可人： __________________________________ 工作负责人：_____________________________
12、工作开工前，工作负责人已将分工情况、安全措施布置情况、危险点及安全注意事项、保留的带电部分向全体工作班成员
交待清楚。全体工作班成员接受交待确认签名：
13、工作负责人变更：自_年_月_日_时_分原工作负责人离去，变更为：_____________________ 担任工作负责人。
工作票签发人： ______________________________________ 工作许可人：_______________________________________ 原、现工作负责人对工作任务、安全措施、危险点及安全注意事项、保留的带电部分已全部进行交接。
原工作负责人： ___________________________________ 现工作负责人： _______________________________________
14、工作班成员变更（增添、离去人员姓名，变更日期及时间）（新增工作班成员必须按本票第12项要
求接受工作负责人相关交待，并确认签名）：________________________________________________________________ 工作负责人： ________________________________
15、工作票延期：有效期延长到____________ 年________ 月 ______ 日______ 时_____ 分。
值长： _____________________ 工作许可人：_______________________________ 工作负责人：___________
16、检修设备需试运，工作票押回：
17、工作终结：工作班成员已全部撤离，现场已清理完毕，全部工作于年月日时分结束。
工作负责人： __________________ 工作许可人： _____________________ （在“结束日期时间”处盖“已执行”
章）
18、工作票终结：
工作票接地线 _____ 组、接地刀闸______ 组，已拆除接地线 _______ 组编号为_____________ ，拉开接地刀闸
组，编号为 ____________________ ;保留接地线—组编号为___________________ ，保留接地刀闸_______ 组编号
为___________ 。安全标志牌已收回，安全遮栏已恢复。
值班负责人： ________________________________ 年_月_日_时_分
19、工作票评价（由工作票签发部门、许可部门、生产技术部门、运行调度部门、安全监督部门负责人、专业技术人员进行评
价）：
（1）……评价人：年月日
（2）……评价人：年月日
20、20、备注:
电气第二种工作票
$ 、、
编号： _________________
1. 风电场： 工作班组：
附页 张
2. 工作负责
_____________
工作班人员（不包括工作负责人） 二 ________________________________________________________
共
人
—
3. 工作场所区域及设备双重名称 _______________________________________________________________________
4. 工作任务
5. 6. 工作条件（停电或不停电，或邻近及保留设备名称）
： 7. __________________________________________________________________________________ 注意事
项（安全措施）： __________________________________________________________________________________________
工作票签发人签名： ______________________ 签发日期 ______ 年 _____ 月 _ 日 _ 时 __________ 分
8. 补充安全措施（工作许可人填写，如无，必须填“无补充” ）
9. 确认本工作票 1-8项
许可开始工作时间： ______ 年 ______ 月 _______ 日 ______ 时 ______ 分 工作许可人： ________________ 工作负责人： __________________
10. 确认工作危险点、预控措施，和本工作项目安全措施 工作班人员签名：
15. 评价情况：经检查本票为 __________ 票，存在 ______________________________________________
_______________________________________________________________ 问题，已向 __________ 指出。
检查人：
年 月 日
11. 工作负责人变动：
原工作负责人— 变动
时间： _________ 年一
12. 工作票延期
有效期延至 _______ 年一 工作负责人签名 _______ 工作许可人签名 _______
13. 工作终结：
工作班人员已全部撤离, 全部工作于 _______ 年一 工作负责人签名 _______
工作许可人签名 _______
14. 备注： —离去、变更 ______________ 为工作负责人。 月 日 时 分。
工作票签发人： ___________________
分分
时时
日日
分
月月
时
年年
日
现场已清理完毕。检修遮栏、标示牌已拆除，常设遮栏、标示牌已恢复。 —
月—日—时—分终结。 年 月 日
时 分
分
时
日
月
