剖胸探查术后评定重伤1例
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第27卷第6期2010年12月
阿¨弘方学院季亦(医学版)
Jour na l of H ebei N or t h U ni ver s i t y(M edi ca l E d i t i on)
V01．27N o．6
D ec．2010剖胸探查术后评定重伤1例
常月锋1李延柠2张国徽1魏会平1
(1．河北北方学院基础医学院法医系，河北张家口075000；2．福建省厦门市公安局海沦分局，福建厦门361026)
【关键词】法医学；剖胸探查术；伤情评定
【中图分类号1R896【文献标识码】C doi：10．3969／j．i ssn．1673—1484．2010．06．037
1案例资料
王某，男，30岁。
2010—02-22日13时许被他人持刀砍伤胸背部，伤后即至医院救治。
入院查体：T：36．0℃，P：97次／m i n，R：22次／m i n，B P：90／60m m H g。
神志朦胧，左胸壁腋中线第七肋间见一约4c m长斜行伤口，沿胸壁向上潜行，可见鲜红色血液自伤口流出；左背部第2肋间肩胛下角处可见一长约3c m斜行伤口，穿过肩胛骨直达胸腔，流血明显。
随呼吸有血性气泡形成。
呼吸运动右侧较左侧明显增强，左肩及左胸部可扪及皮下捻发感．左肺呼吸音未闻及，右肺呼吸音明显增强。
入院后即行剖胸探查术，术中见左背部第2肋间伤口穿透胸壁，进入胸腔，肋间动脉破裂。
左侧胸腔积血约600m I。
，左上肺尖后段见长约3cm裂口，深约l cm，左下肺见直径3cm肺组织挫伤痕。
住院14d痊愈出院，出院诊断为：左侧血气胸、左肺挫裂伤，左肩胛骨骨折。
2讨论
2．1剖胸探查术的适应证
剖胸探查术是胸部闭合性严重损伤的常见诊疗措施，术中需切断肋骨、肋间肌、肋间神经及血管，暴露胸腔，创伤巨大。
剖胸探查术具有严格的手术指征：①胸膜腔进行性出血；②心脏大血管损伤；③严重肺裂伤或气管、支气管损伤；④食管破裂；⑤胸腹联合伤；⑥胸壁大块缺损；⑦胸内存有较大异物。
2．2目前剖胸探查术后鉴定中存在的问题
剖胸探查术后法医学损伤程度鉴定目前没有相应标准，实践中需以原发性损伤如血气胸、肋骨骨折、胸骨骨折是否造成呼吸困难．是否合并纵膈损伤，是否并发脓胸、肺脓肿、胸膜瘘等为鉴定依据。
实际工作中，法医往往不能第一时间接触伤者并观察其症状体征，医院一般出于医疗目的，以救人为原则，其病历记录难以达到法医鉴定所需的要求，因而在实际工作中，呼吸困难的依据很难掌握。
2．3目前对于剖胸探查术后的鉴定及其依据《人体重伤鉴定标准》第七十二条规定“腹部损伤致使腹腔积血．须手术治疗”为重伤．而对于“胸部严重损伤、胸腔积血。
须手术治疗”则没有相关规定。
对于此类损伤程度鉴定究竟能不能评定为重伤的问题，往往引起检案法医的争执，各地在检案实践中引用条款混乱、结论不一。
有人主张严格按照标准而定64’为轻伤，有人主张凡经开胸手术治疗均应定为重伤。
即便定为重伤者，所依条款亦不同：有人认为可比照《人体重伤鉴定标准》第七十二条评定为重伤，也有人认为可比照第六十七条评定为重伤[1]，还有人认为可比照《人体重伤鉴定标准》第五十八条鉴定为重伤[2]。
除此之外，还有人认为对剖胸探查术应该以其是否必要为标准，如确有必要应评定为重伤L3j。
2．4本人对于剖胸探查术后的鉴定及依据
鉴于剖胸探查术对人体健康之影响较剖腹探查术更为严重，遵照《人体重伤鉴定标准》的立法精神，若均否定为秀伤，则显然与标准总则相违背，同时也有失鉴定的科学准确与客观公正。
因此，对于剖胸探查术后的鉴定不可一概而论，应以其原始伤害是否危及生命，开胸治疗是否具有手术指征为前提。
如因医疗单位对剖胸探查手术指征把握不准，对于采用闭式引流等保守治疗也能达到临床效果的伤者开胸，则不宜定为重伤。
如确有剖胸探查指征，并于术中见得肺脏广泛裂伤、胸内大量持续性出血、胸腔大量积血等严重情形，则可定为重伤。
除此之外，《人体重伤鉴定标准》第八十五条规定“物理、化学或者生物等致伤因素引起损伤，致使器官功能严重障碍，参照本标准有关条文”，故此类鉴定可比照第八十五条、第七十二条做出鉴定结论。
本例中．伤者左背部创口穿过肩胛骨达胸腔，流血明显，伤口随呼吸运动有血性气泡形成，左肺呼吸音未闻及．右肺呼吸音明显增强，提示在巨大外力砍击作用下，胸膜腔内存在大量持续性出血及有气管、支气管损伤或严重肺裂伤可能，符合剖胸探查手术指征。
术中见左侧胸腔积血约600m L，左上肺尖后段见长约3cm 裂口，深约l cm，左下肺见直径3cm肺组织挫伤痕，虽无呼吸困难，仍可比照《人体重伤鉴定标准》第八十五条、第七十二条评定为重伤。
参考文献
1吴军．人体损伤程度司法鉴定指南I-M-]．北京：中国检察出版社，200l：69-75．
2周高举．胡家伟．新编法医学鉴定标准释叉I-M-]．第1版．北京：中国检察出版社．2005：12．
3刘珍明，邹才发．割胸探查损伤程度鉴定分析1饲[J]．中国法医学杂志，2007，22(4)：274
(责任编辑：袁朴)。
