专题综述
中风病急性期中医证候学研究进展
徐 丹1
袁 园2
过伟峰
3
1.南京中医药大学 (江苏 南京 210029)
2.南京中医药大学第一临床医学院 (江苏 南京 210029)
3.南京中医药大学科技处 (江苏 南京 210029)
摘 要 通过对近15年关于中风病急性期证候学研究文献的复习回顾,探讨中风病急性期证候分布、兼夹组合、演变规律及其相关影响因素的研究现状,以期进一步完善中风病急性期的证候规范,为中风病的辨证诊断提供新的思路。
关键词 中风病;急性期;中医证候;综述
中图分类号 R 743.3 文献标志码 A 文章编号 1008 861X (2010)05 0095 04
[基金项目]国家重点基础研究计划(!973∀计划)基金资助
项目(2006CB 504807)
[作者简介]徐丹,女,在读硕士生,主要从事中风病证候分布、演变及影响因素的研究。
[通讯作者]过伟峰,研究员,硕士生导师。E ma i:l gw f w fg 2003@si na .com
中风是中医学对急性脑血管病的统称,因发病急骤、症见多端、病情变化迅速,故证候复杂多变。同时,中风发生后也会引起机体功能的变化,表现为各种客观指标的变化。因此,进行中风辨证分型的相关研究,全面了解其证候的发生发展变化、影响因素及与客观指标的关系,可以深化辨证诊断。本文主要通过对近15年关于中风病急性期证候学研究文献的复习回顾,来探讨中风病急性期证候学的研究现状,以期为中风病的辨证提供新的思路。1 证候分类规范化的研究
1.1 古代对中风病证候的认识 对中风病的认识,秦汉时期,#黄帝内经∃中以临床表现作为命名依据,将该病命名为!偏枯∀!偏风∀!薄厥∀!扑击∀等,如#灵枢%刺节真邪∃认为!虚邪偏客于身半,其入深,内居荣卫,荣卫稍衰,则真气去,邪气独留,发为偏枯∀,提出正虚邪盛是其证候关键所在。唐宋之前对中风病证候提倡!外风∀理论,多以!内虚邪中∀立论;唐宋之后,特别是金元时期,提倡以!内风∀立论。刘河间认为!六气皆从火化∀;朱丹溪提出!湿土生痰,痰生热,热生风∀的痰热理论;李皋认为!正气自虚∀,以气
虚立论。清代王清任则以气虚血瘀证立论,创补阳还五汤治疗中风偏瘫。叶天士认为!阳明气衰,厥阴风动∀,提出了中风病!肝阳化风∀理论。王安道归纳前人对中风的认识,明确提出了!类中∀!真中∀的概念,其所提!类中风∀更接近于现代医学的!急性脑血管病∀[1]
。经过了历代的理论研究和临床验证,火热、痰热、肝阳化风、气虚、血瘀等成为中风病的基本证候类型。此外,#金匮要略%中风历节病脉证并治∃还首先提出了中风病中络、中经、中腑、中脏的证候分类法。1.2 现代对中风病证候分类规范化的研究 随着社会的进步,人们的生活方式有所改变,影响疾病的因素亦日渐增多,如抽烟、饮酒、工作压力、生活环境变化等,因此,中风病证候的组成也随之复杂起来。而证候的诊断又因医者水平、个人学术观点、用药等因素的影响呈现纷杂之象。依据国家中医药管理局脑病急症科研组推行的#中风病辨证诊断标准∃[2]
将中风病分为6个证型:风、火、痰、瘀、气虚、阴虚阳亢。这一分型为临床及科研提供了便利,但在实际运用过程中也被证实存在一些不足之处
[3]
。就中风病急性
期证候分类,学者们亦进行了诸多研究。第二代#中风病诊断与疗效评定标准∃[4]
制定了中风病病名、病类、证类、疗效评定等标准,科学而严谨地规定了中风病急性期与恢复期以发病4周为限。卢明等
[5]
将出
血性中风急性期分为阳类证和阴类证,并发现411例出血性中风病患者发病时阳类证占82.7%,且在急性期中阳类证患者的比例始终保持在55.4%~83.8%,表明中风病急性期证候以阳证类为主。
2 证候分布、兼夹组合、演变规律及其相关影响因素的研究
2.1 证候分布、兼夹组合及演变规律的研究 中风病证候复杂,症状多样,基本证候要素为风、火、痰、瘀、气虚、阴虚阳亢,6个证候中,在急性起病时多见痰、瘀、风、火,且多以证候组合的形式出现[6]。梁伟雄等[7]对221例中风病急性期的患者,进行了证候分布规律的调查和研究,根据症状、舌象、脉象的频数分布,发现6种基本证型中,血瘀证和痰证是中风发病时的主要证型,6证发生的频率依次为:血瘀证67.9%,痰证52.0%,火热证30.3%,风证29.4%,阴虚阳亢证24.9%,气虚证24.4%。林建雄等[8]依据6大基本证型进行证候分布分析,发现最多见的证候为风瘀证,占12.3%;其次为风痰瘀证,占8.9%。
临床研究发现,中风病急性期多以证候兼夹出现。林建雄等[8]对122例中风病患者的证候组合形式进行研究,发现6大基本证候组合共表现出38种不同形式,其中以2证组合的诊断例数最多,占35.3%;其次是3证组合,占33.6%;而6证组合没有发现。梁伟雄等[7]研究发现,基本证候中以两证组合者最多见,占所研究的221例病例中的110例,其中尤以痰证+血瘀证为最多,占43.1%;其次为血瘀证+气虚证、风证+火热证;此外,依次为三证组合、单一证候和四证组合。各个证候间不仅存在兼夹组合情况,且具备正、负相关性。王顺道等[9]对1663例中风急性期患者研究后发现,证候间正相关系数较高的依次为:火证和阴虚阳亢证,风证和火热证,气虚证和痰湿证,气虚证和血瘀证;呈现负相关的证候依次为:火热证和气虚证,痰湿证和阴虚阳亢证,火热证和血瘀证。
随着病情的进展,证候也逐渐变化,呈现动态演变过程,并且具有一定规律。谢颖桢等[10]对234例中风急性期的患者调查后发现,风证是始发态的主要证候要素,发病第1天风证平均值最高,3d后迅速下降,7d后显著降低,火证、痰证则是中风病极期的主要证候要素。徐俊峰等[11]对595例缺血性中风患者的病程进行研究,将其分为4个时间点,即发病0~1d、发病2~3d、发病6~8d、发病12~16d,发现中风病急性期在第1时点,两证组合以风痰证、火痰证、风火证、痰瘀证为主,三证组合以风火痰证、风痰瘀证为主,与临床实际相符。同时发现中风病急性期证候要素组合的演变具有一定的稳定性,多数都向着原有组合模式传变,如风痰证在第1、第4时点转化的条件概率最大的证候要素组合仍是风痰证,即风痰证在相邻的每个时点转化为风痰证的可能性最大。何刚等[12]将中风病发病后3~5d、14~16d、45~50d 分别定为第1、2、3观察点进行辨证量化诊断调查,结果第1观察点风证(55.56%)、痰证(54.63%)所占比例较大,其次为火热证、血瘀证;第2观察点痰证居首,其次为血瘀证、火热证;第3观察点气虚证、痰证、血瘀证所占比例较大。杨利等[13]研究认为,血瘀证和痰证在中风病证候中占多数,血瘀证与痰证常相兼为患,痰瘀互结是中风病的基本病理因素,并贯穿疾病始终。
通过以上研究可以看出,中风病急性期证候要素以风、火、痰、瘀为主,且证候在疾病的进展过程中常相互兼夹出现,其中以痰瘀、风火、风痰等最为多见,从而揭示了中风病急性期证候分布存在一定的规律可循。
2.2 证候的相关影响因素的研究
2.2.1 年龄与性别 中风病急性期证候受年龄、性别等因素影响。王大忠[14]对1340例中风患者进行流行病学调查研究时发现,证候的分布与年龄相关,青壮年发病共70例,以风痰阻络证最为多见,占57.1%,其次为气虚血瘀、肝阳上亢、风火上扰;老年期发病占973例,风痰阻络证所占比重亦最大,其次为肝阳上亢、气虚血瘀、阴虚风动。阴虚风动证、肝阳上亢证的发生率随着年龄增加有明显的增高趋势;痰热腑实证则随年龄的增加而呈明显的下降趋势;随着年龄的增高,证候类型以虚证的发生率逐渐上升。王建华等[15]研究发现,男性患者痰湿证的发病率高于女性;气虚证、痰湿证、血瘀证的发生概率与年龄呈显著的正相关关系;风证、火热证的发生率,中青年组显著高于高龄组。王顺道等[16]对1663例中风病患者始发证候的影响因素进行研究,发现男性痰湿证的均值和发生概率均高于女性(P<0.01或P<0.05);各年龄组之间,痰湿证和血瘀证的均值和发生概率随年龄的增长而呈增加趋势,组间均值有非常显著的差异(P<0.001)。
2.2.2 伴随疾病 司维等[17]对106例中风患者病程中出现的并发症进行统计,分析其中医证候与并发症的相关性,将有肺部感染与无肺部感染两组间各证型进行比较,发现肺部感染者火热证的出现频率较无
