下载文档原格式
《爆破作业人员许可证》审批表
姓 名
性 别
出生日期
相 片
工作单位
文化程度
单位住址 家庭地址
联系方式
身份证号码
本 人 简 历
是否受 过刑处 罚或民 事、限 制民事 行为等 情形
申请作业类别（爆破员、安全员、库管员）
所在单位法人代表
声明
我对申报的所有材料的真实性负责，
保证申请人具备完全民事行为能力。
（单位盖章）法人代表签名：年月日
派出所背景审查
意见
申请人无犯罪记录，
具备完全民事行为能力。
（盖章）经办人签名：年月日
县级公安机关背景复核
意见
（盖章）
经办人签名年月日
考核专家组意见
（盖章）
考核专家组长签名：年月日
社区市公安机关审批意
见
审核人签名
签发人签名年月日备注
爆破作业人员许可证年审（换证）申请表
姓 名 性 别 籍 贯 相 片
出生日期 有效期
作业证编号
作业类别
身份证号码
工作单位
文化程度
户口所在地
健康状况
个人简历
何时何地从事过爆破作业或爆破安全管理工作
何时何地受过何种奖励
有无违法 犯罪记录
现实表现（有无酗酒、嗜赌不良习性）
民爆系统 人员IC 卡 类别及编号
所在单位审查意见
（单位盖章）
年月日派出所意见
（盖章）
年月日县级公安机关意见
（盖章）
年月日
考核专家组意见
考核专家组长签名：年月日市级公安机关意见
（盖章）
年月日备注。
《爆破作业单位许可证》（非营业性）申请表说明：申请单位应随本申请表提交《民用爆炸物品安全管理条例》规定的其他材料。
主要人员简历表注：企业技术负责人（或法定代表人）、爆破技术负责人、治安保卫负责人需填写上表；工作简历从参加工作开始连续填写；执业资格是指爆破工程技术人员安全作业证作业级别。
主要爆破专用机械设备表主要代表工程情况表爆破技术负责人代表工程情况表安全管理制度目录爆破作业单位应包括但不限于以下安全管理制度：1、安全目标管理制度；2、安全生产责任制度；3、安全检查和隐患整改制度；4、安全教育培训制度；5、安全生产事故管理制度；6、施工组织设计和安全技术措施编审和交底制度；7、劳动防护用品管理制度；8、爆破作业安全制度；9、爆破施工安全管理规定；10、爆破器材管理规定；11、危险品仓库的保管及使用制度；12、施工现场的安全制度；13、特种作业人员培训考核管理制度；14、安全生产奖惩制度；15、安全生产档案制度。
岗位安全操作规程目录爆破作业单位应包括但不限于以下岗位安全操作规程：1、爆破作业安全操作流程；2、爆破员安全操作规程；3、安全员安全操作规程；4、保管员安全操作规程；5、风钻（开挖、凿孔）工安全操作规程；6、空气压缩机安全操作规程；7、测量工安全操作规程；8、机动车驾驶员安全操作规程；9、钻机安全操作规程；10、挖掘机安全操作规程。
申请单位：申报单位：《爆破作业单位许可证》申请表填写说明一、封面1．申报企业名称：按工商营业执照内容填写全称。
2．申报日期：按本表报送时间填写。
二、企业法定代表人声明请企业法定代表人签名并加盖企业公章。
三、企业财务1．注册资本：按工商营业执照内容填写。
2．净资产：按财务审计报告数据填写。
四、设备1．机械设备原值、机械设备净值：按本企业财务审计报告“固定资产”台帐据实填写。
2．企业自有的主要爆破机械设备：填写企业拥有所有权的主要爆破设备情况，并附设备原始发票复印件。
非营业性爆破作业单位资质申请资料专家评审表
要求需提供的文件评审意见备注
基本要求1 从事的爆破作业属于合法的生产活动
煤矿需6证齐全，非煤矿山需4证齐全，其他企业需提供
相应批准文件或许可证
2 有健全的安全管理制度和岗位安全责任制
度
以单位正式文件为准
3 设置技术负责人、项目技术负责人、爆破
员、安全员和保管员等岗位，并配备相应
人员
以单位正式文件为准
特别要求4 经安全评价合格的民用爆破物品专用仓库地面储存库需要提供自有民爆物品库安全评价报告和公
安机关验收报告，地下储存库以主管部门整体验收报告为
准
5 技术负责人具有理学、工学学位范围中级
及以上技术职称，有2年及以上爆破作业
项目技术管理工作经历
毕业证原件，职称证原件。
职称证单位名称与申请单位名
称不一致的需提供劳动合同，五险证明及原单位解聘证明
（退休证），爆破作业经历以单位出具的证明为准
6
初级爆破工程技术人员不少于1人爆破作业证书原件，证件单位名称与申请单位名称必须完
全一致
爆破员不少于5人爆破员证书原件，证件单位名称与申请单位名称必须完全
一致
安全员不少于2人安全员证书原件，证件单位名称与申请单位名称必须完全
一致
保管员不少于2人保管员证书原件，证件单位名称与申请单位名称必须完全
一致
7 有爆破作业专业设备符合国家规定的发票原件和实物图片
评审专家组组长：评审时间：。
项目名称项目负责人联系电话爆破单位现场负责人联系电话安全条件确认审核批准关闭取消因以下原因，作业证取消：批准人： 年 月 日 时申请人： 批准人：年 月 日 时注：作业许可证应悬挂在作业区醒目位置处，作业许可证宜为A4纸张尺寸。
年 月 日 时年 月 日 时该作业已经安全地完成，未在施工现场留下任何隐患。
申请人： 年 月 日 时本人已确认该作业已按照要求安全的完成，作业许可证关闭。
年 月 日 时年 月 日 时项目负责人（如需）：分公司责任部门（如需）：本人已阅读许可并且确认所有条件都满足，并承诺坚守现场。
现场作业监护人： 年 月 日 时本人已确认该作业许可证的安全措施已落实，我对本工作及作业人员的安全负责。
项目施工负责人：项目安全负责人：□ 使用设备安全检查合格□ 个人防护装备□ 工作区域围栏、警戒、设路障及紧急疏散指示□ 应急设施、通讯工具已到位现场警戒设置距离： □ 100m □ 200m □ 300m □ 500m □ 大于500m 其它安全措施：是否附图纸： □ 是 □ 否图纸说明：□ 爆破作业人员持证上岗□ 向所有作业人员进行安全培训和安全技术交底□ 经当地公安机关批准□ 爆破前检查布孔情况爆破地点位置： □ 附坐标图作业时间：从 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分爆破作业人员：我保证我及我的下属，阅读理解并遵照执行安全方案和此许可证，并在作业过程中负责落实各项安全措施。
作业单位申请人： 年 月 日 时是否附专项安全方案： □ 是 □ 否其他附件（危害识别等）：爆破作业许可证编号：申请。
