医保药品备药率

医疗保险管理工作实施细则5.3.2.1负责医疗服务的质量管理，确保医疗服务符合规范和标准。

5.3.2.2协调医疗服务与医保支付的关系，保证医保支付的合理性和公正性。

5.3.2.3制定并实施医院的医疗服务价格和收费标准，确保医疗费用合理。

5.3.2.4负责医疗服务的统计和分析工作，为医保管理工作提供数据支持。

5.3.2.5配合医保经办机构的医疗费用审核稽查，对审核中发现的问题及时处理整改。

5.3.2.6负责医疗服务质量的评价工作，为医保管理工作提供参考意见。

5.3.3药剂科5.3.3.1负责医院药品的采购、配送、储存和管理工作。

5.3.3.2制定并实施医院药品管理制度和药品使用规范，确保药品使用安全和合理。

5.3.3.3负责医保药品目录的更新和维护工作，确保医保支付的准确性和及时性。

5.3.3.4配合医保经办机构的药品费用审核稽查，对审核中发现的问题及时处理整改。

5.3.3.5负责药品库存的监控和管理工作，确保药品供应的稳定性和安全性。

5.3.3.6协调医疗服务与药品使用的关系，保证药品使用的合理性和公正性。

5.3.4信息科5.3.4.1负责医院信息系统的开发、维护和管理工作。

5.3.4.2制定并实施医院信息系统管理制度和信息安全规范，确保信息系统使用安全和合理。

5.3.4.3负责医保信息系统的接入和使用工作，确保医保信息的准确性和及时性。

5.3.4.4配合医保经办机构的信息审核稽查，对审核中发现的问题及时处理整改。

5.3.4.5负责医院信息系统的数据统计和分析工作，为医保管理工作提供数据支持。

5.3.4.6协调医疗服务与信息系统使用的关系，保证信息系统使用的合理性和公正性。

6.责任制度XXX为医疗保险管理工作的最高领导机构，对医疗保险管理工作负总责。

6.2各部门负责人为医疗保险管理工作的具体责任人，对本部门医疗保险管理工作负责。

6.3违反医疗保险管理制度规定的，将按照有关规定给予相应的处罚和纪律处分。

医保规章制度医保管理工作制度根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。

一、认真核对病人身份。

参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。

遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。

二、履行告知义务。

对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。

三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。

4、严格按照《处方办理举措》有关划定执行。

每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。

住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。

严格把握用药适应症，住院患者出院时需牢固治疗带药，参照上述执行。

五、严格按规定审批。

医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。

否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。

六、病历书写须规范、客观、实在、准确、及时、完全记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外损伤发生的时间、地点和原因。

7、公道用药、公道检查，维护参保病人利益。

医院医保目录内药品备药率西药必须到达80%、中成药必须到达60%。

（控制自费药使用）。

住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。

医保管理工作制度根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。

一、认真核对病人身份。

参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。

遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。

二、履行告知义务。

对住院病人告知其在规定时间（24 小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。

三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。

四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。

每张处方不得超过5 种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。

住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。

严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。

五、严格按规定审批。

医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。

否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。

六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。

七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。

医院医保目录内药品备药率西药必须达到80% 、中成药必须达到60% 。

（控制自费药使用）。

住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。

昌吉回族自治州城镇居民基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法文章属性•【制定机关】昌吉回族自治州人民政府•【公布日期】2008.05.13•【字号】昌州政办发[2008]71号•【施行日期】2008.05.13•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文昌吉回族自治州城镇居民基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法（州劳动和社会保障局制定昌吉回族自治州人民政府办公室二00八年五月十三日转发昌州政办发[2008]71号）第一条为认真贯彻自治区人民政府《关于开展自治区城镇居民基本医疗保险试点的实施意见》（新政发〔2007〕63号），加强和规范对居民医疗保险定点医院的管理，及时、有效为城镇居民提供行为规范的医疗服务，根据《昌吉回族自治州城镇居民基本医疗保险暂行办法》（昌州政发〔2008〕69号），结合我州实际制定本暂行办法。

第二条本办法所称定点医疗机构，是指经州劳动和保障保障局通过公开招标确定的，为城镇居民基本医疗保险参保人员提供基本医疗保险服务的医疗机构（以下简称定点医疗机构）。

第三条审查、确定基本医疗保险定点医疗机构遵循的原则：（一）方便居民就医并便于管理；（二）兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务的作用；（三）促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率。

第四条经县级以上卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队（武警）主管部门批准有资格开展对外服务的军队（武警）医疗机构及经兵团师（局）以上卫生行政部门批准的兵团系统医疗机构，可以向州劳动和社会保障局申请定点资格：（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院；儿童医院，医院的分支机构（如分院）应以独立法人的资格申请定点；（二）中心卫生院、乡（镇）卫生院、妇幼保健院（所）；（三）经县级以上卫生行政部门登记注册并取得《医疗机构执业许可证》的社区卫生服务中心。

第五条医疗机构申请基本医疗保险定点资格必须具备以下条件：（一）持有《医疗机构执业许可证》和《收费许可证》；解放军、武警部队所属医疗机构还应持有《中国人民解放军、武警事业单位有偿服务许可证》和《中国人民解放军、武警事业单位有偿收费许可证》；（二）符合县级以上卫生行政部门制定的区域医疗机构设置规划，分布合理，有与其规模相应的相对固定的医疗保险服务对象；（三）符合国家和自治区规定的医疗机构评审标准，经卫生行政部门评价评审、校验合格；（四）严格遵守国家和自治区有关卫生法律法规和标准，依法执业，有健全和完善的医疗服务管理制度；（五）严格执行国家和自治区价格主管部门规定的医疗服务和药品价格政策，经县级以上价格主管部门监督检查合格；（六）严格执行城镇居民医疗保险的有关政策规定，建立了与居民医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备了必要的管理人员和设备。

医院医保内部控制制度（完整版）医保内部控制制度目录第一章、总则1第二章、医保科工作制度4第三章、医保科工作职责5第四章、基本医疗保险管理规定6第五章、基本医疗保险就医管理规定8第六章、计算机系统管理员职责9第七章、门诊医保结算工作人员职责10第八章、医保病历管理制度11第九章、医保处方管理制度14第十章、医保特殊病门诊就医管理规定15第十一章、医保病人身份核对制度16第十二章、医保管理联席工作制度17第十三章、医疗保险病历、处方审核制度20第十四章、医疗保险结算制度21第十五章、医疗保险政策宣传及培训制度23第十六章、住院患者医疗保险管理制度24第十七章、财务管理制度26第一章、总则根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险内部控制管理规定。

一、认真核对病人身份。

参保人员就诊时，应认真核对就诊患者身份。

遇就诊患者与参保身份不符合时，告知患者不能以医保身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙等类病人不能享受职工医保、城乡居民医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。

二、履行告知义务。

对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡和相关证件交。

三、严格执行《广西基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。

四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。

每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。

住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。

严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。

2024年药店医保自检自查报告范文2024年药店医保自检自查报告范文1（约492字）我们__x市供销社药店在接到“关于做好迎接医保基金专项检查准备工作的通知”后，组织全体员工开展自查自纠，进行整改，现将自查自纠和整改情况汇报如下：一、本药店按规定建立了配购药品的各项流程、服务公约、配售规定等医保管理制度，并进行公示。

二、非处药销售从没有套取现金现象发生，也没有存在刷医保卡换购日用品等非医保商品现象。

三、处方药销售严格凭医保定点医疗机构处方销售处方药;配售药品更没有超出处方剂量;处方资料按照要求存档保存。

四、在财务与结算管理方面，已建立参保患者购药台帐，没有将自费药品申报为医保药记帐;对购进、入库、销售、单据，按要求存档保存，实际销售与医保结算保持一致。

五、从没有参保人员在我们药店频繁刷卡套取医保基金以及超药品目录购药等现象。

我们__x市供销药店一定要高度重视医保基金使用情况工作，切实做好工作，及时分解任务，落实责任，对有欠缺现象加强自查自纠整改，确保各项经营业务符合政策要求，迎接上级检查。

2024年药店医保自检自查报告范文2（约1059字）佛山市南海东晓药店根据南海区局要求，结合《佛山市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》、《关于进一步完善我区基本医疗保险定点零售药店申办及管理工作的通知》和《佛山市南海区基本医疗保险定点零售药店服务协议书》认真对照量化考核标准，组织本店员工对本期履行《服务协议》工作开展情况做了逐项的自检自查，现将自检自查情况汇报如下：基本情况：我店按规定悬挂定点零售药店证书、公布服务承诺、公布社保投诉电话；《营业执照》、《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《社保登记证》均在有效期内；每季度按时报送“定点药店服务自评情况表”；药店共有店员3人，其中，从业药师2人，营业员1人，均已签订劳动合同，按规定参加社会保险。

自检自查中发现有做得好的一面，也有做得不足之处。

医保管理工作制度（一）机构管理1.建立院医保管理小组，由分管院长负责，不定期召开会议，研究医保工作。

2.贯彻落实上级有关医保的政策规定。

3.监督检查本院医保制度规定的执行情况。

4.及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。

（二）医务管理1.中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。

2.控制药品需严格掌握适应症。

3.急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。

4.住院用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同书，检查必须符合病情。

5.出院带药严格按规定执行，禁止挂牌住院。

6.特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例收取费用。

（三）药房管理1.按药品采购供应制度采购药品。

2.划价正确。

3.医保用药占医院药品目录比例，不得串换药，而无医师签名处方的药品。

（四）财务管理1.认真查对参保人员的《医保证》、ic卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。

2.配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。

3.新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。

4.严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。

5.对收费操作上发现问题，做到及时处理，并有相关处理记录。

6.参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，各医保窗口和财务部门做到耐心接待，认真解释，不推诿。

（五）信息管理1.当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，信息科及时向市医保中心汇报。

2.当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员来查帐，确保结算正确，如在查帐过程中发现问题，及时向医保中心查询。

医保管理工作制度（二）为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，根据《临沂市区城镇职工基本医疗保险定点机构管理试行办法》、《临沂市区城镇职工基本医疗保险定点机构考核办法》及各县〈农村合作医疗保险特约医疗机构协议〉等有关文件精神，进一步规范我院的医保管理工作制度。

2024年医院医保工作自查总结样本在本年度，县社保局（医保管理中心）的监管下，以及医院领导团队的全力支持下，医院医保管理小组和全体员工的协同工作，医保工作的各项内容和相关规章制度已逐渐成熟和完善，全面实现了规范化、系统化的管理。

根据《安吉县城镇职工基本医疗保险定点机构医疗考核办法》，我们进行了详尽的自我审查，对存在的问题进行了深入分析，报告如下：一、医保基础管理：1. 我院已设立专门的医保管理组织，由分管领导和相关人员组成，且有专人负责日常医保管理工作。

2. 完善了各项基本医保制度，相关管理资料齐全，按规范进行档案管理。

3. 管理小组定期分析医保参保人员的医疗费用使用情况，发现问题及时处理，不定期的抽查中发现的违规行为能迅速纠正并改正。

4. 管理小组积极配合县医保中心，对医疗服务价格和药品费用进行监督、审核，及时提供查阅的医疗档案和资料。

二、医保业务管理：1. 严格遵守基本医疗保险用药规定，实行严格的医保用药审批制度。

2. 达到了基本医疗保险目录要求的药品备药率。

3. 门诊处方、出院病历、药品配备情况的检查均按规执行。

4. 严格实施基本医疗保险诊疗项目管理规定。

5. 严格遵守基本医疗保险服务设施管理规定。

三、医保费用控制：1. 严格执行医疗收费标准和医保限额规定。

2. 本年度门诊人均费用稍高于医保病人药品比例控制标准。

3. 参保人员个人自费费用占医疗总费用的比例控制在____%以内。

4. 每月医保费用报表按时送审，费用结算及时。

四、医保服务管理：1. 设有清晰的就医流程图，设施完备，方便参保人员就医。

2. 药品、诊疗项目和医疗服务设施收费公开透明，提供费用明细清单。

3. 严格进行就诊人员身份验证，防止冒名就诊和住院。

4. 对使用目录外药品、诊疗项目事先征得参保人员同意。

5. 对外配药需求，医生开具外配处方并加盖专用章，由病人自主购药。

6. 严格控制医保病人的入、出院标准，医保办抽查结果显示符合要求。

2024年医保中心自查报告根据《滦南县人力资源和社会保障局转发唐人社办【____】____号文件“两定点”单位管理通知》的相关要求，本医疗机构经过周密部署与细致工作，对参保患者进行了全面审查，确保了医疗保险基金的安全有效使用。

以下为自查情况的汇报：一、医疗保险基础管理：1. 我院成立了由分管领导及专业人员构成的基本医疗保险管理小组，全面负责医保日常管理工作。

2. 完善了各项基本医疗保险制度，并依照规范对医保管理资料进行存档。

3. 管理小组定期分析参保人员的医疗费用使用情况，对发现的问题及时处理，并定期对医保管理实施抽查，确保违规行为得到即时纠正。

4. 管理小组积极协助县社保局对医疗服务价格及药品费用进行监督和审核，及时提供所需查阅的医疗档案及资料。

二、医疗保险服务管理：1. 提供优质服务，便利参保患者就医流程。

2. 对药品、诊疗项目和医疗服务设施的收费实行明码标价，提供详尽的费用清单，坚决杜绝不当行为。

3. 对就诊患者进行身份验证，防止冒名就诊和虚假住院等情况。

4. 对使用目录外药品和诊疗项目，均事先征得患者同意并签字确认。

5. 经药品监督管理部门检查，确认无药品质量问题。

三、医疗保险业务管理：1. 严格遵循基本医疗保险用药规定及医保用药审批制度。

2. 达到基本医疗保险目录所要求的药品配备率。

3. 规范执行门诊处方、出院病历及药品配发情况。

4. 严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定。

5. 严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。

四、医疗保险信息管理：1. 我院信息管理系统满足医保工作需求，日常维护及时，能够积极应对信息系统故障。

2. 医保窗口工作人员操作技能熟练，积极学习医保政策。

3. 确保医保数据的安全性和完整性。

五、医疗保险费用控制：1. 严格执行医疗收费标准及医疗保险费用限额规定。

2. 严格把控入、出院标准，杜绝不符合条件的参保患者住院或故意延迟出院、超范围检查等现象。

3. 按时提交医保费用报表，及时完成费用结算。

医保管理工作制度根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。

一、认真核对病人身份。

参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。

遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。

二、履行告知义务。

对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。

三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。

四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。

每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。

住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。

严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。

五、严格按规定审批。

医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。

否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。

六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。

七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。

医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。

（控制自费药使用）。

住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。

八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。