微整形注射治疗病历记录
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美容手术门诊病历范本-美容手术门诊病
历(通用封面)
患者基本信息
- 姓名:
- 性别:
- 年龄:
- 住院号:
- 就诊日期:
就诊原因
患者来就诊的主要原因和症状描述:
既往史
- 过敏史:
- 疾病史:
- 手术史:
体格检查
患者体格检查的主要内容和结果记录:
辅助检查
患者所做的辅助检查项目以及结果记录:
诊断和治疗计划
根据患者的就诊原因、体格检查和辅助检查结果,确定的诊断和治疗计划:
手术记录
- 手术日期:
- 操作种类:
- 主刀医生:
- 麻醉方法:
- 手术过程:
- 术后处理:
术后记录
患者手术后的恢复情况、不适症状和处理措施:
用药记录
患者在治疗过程中使用的药物名称、剂量和用药途径:
随访计划
针对患者的诊断和治疗计划,制定的随访计划并记录:
处方
根据患者的病情和需求,开具的药物处方和用药建议:
注意事项
患者在术后恢复期间需要注意的事项和注意事项的详细说明:
医生签名
主治医生签名:
日期
填写文档的日期:
这是一个美容手术门诊病历的范本,通过填写相关内容,可以记录患者的就诊信息、手术记录以及术后情况,方便医生进行诊疗和随访。
请根据实际情况对文档内容进行填写和修改,确保信息的准确和完整。
兰州xx医院整形科门诊病历病历号:___________一、问诊记录:姓名:________________性别:________年龄:_________职业:_______________婚姻:☐已婚☐未婚☐离异☐其他:____________________身份证号码:______________________________________QQ:______________________联系电话:____________________________Email:_______________________________家庭住址:_______省/自治区_______地/州/市_______县/市__________________________________________________________________________ 主诉:___________________________________________________________________现病史(简要就诊目的):___________________________________________________ 欲整形部位:☐眼☐鼻☐唇☐耳☐面轮廓☐腭☐性器官☐疤痕☐抽(注)脂☐乳房☐皱纹☐其他:__________________________既往史:是否患有以下病史:☐高血压☐心脏病☐糖尿病☐甲状腺疾病☐出血性疾病☐肾病☐肝炎☐结核☐性传播疾病_______________________☐其他__________________________________________________药物服用史:☐降压药☐阿司匹林☐避孕药☐镇静药☐皮质激素类药物☐胰岛素☐甲状腺激素类药物☐减肥药☐其他:___________________外伤、手术、麻醉史:☐有___________________________________________ ☐无整形整容史:☐有____________________________________________________(包括手术时间、医院、部位、术式等)☐无月经史:☐有初潮:____岁,经期:____天,周期:____天,末次月经:______________☐无☐绝经健康状态:食欲:☐良☐不良;睡眠:☐良☐不良;吸烟饮酒史:☐有☐无是否已戒烟(若吸烟):☐是☐否;是否已戒酒(若饮酒)☐是☐否整形美容要求:☐正常☐高☐超现实;整形美容心理:☐正常☐异常其他:____________________________________________________________________二、体格检查:一般情况:身高:_______cm 体重:_______kg 血压:_____________mmHg呼吸:______次/分; 脉搏:_______次/分; 心率:____________次/分营养状况:☐正常☐不良☐过剩; 发育情况:☐正常☐异常; 面容:☐焦虑☐忧郁☐正常语调语速:☐低速☐正常☐高快; 衣着装饰:☐得体☐不得体☐不整; 步态:☐正常☐异常; 注意力:☐集中☐涣散; 心理状态:☐良好☐一般☐较差; 胸肺:☐正常☐异常;肝脾:☐正常☐异常;神经系统:☐正常☐异常专科查体:皮肤状况:色泽:☐白皙☐红润☐晦暗;弹性:☐良☐中☐差;性质:☐油性☐中性☐干性;有无皮损:☐有☐无;皮损状况记录:_______________________________皮下脂肪分布:☐均匀☐局部堆积;毛发:☐密☐疏☐无;斑痣:数目:__________面积_________ 颜色:☐红☐黑☐蓝☐其他,形态:☐规则☐不规则,毛:☐有☐无,斑痣与皮肤关系:☐低于☐平☐高出,表面:☐粗糙☐平整☐溃烂;其他:__________________________________________________________________________疤痕:类型:☐表浅☐扁平☐条索状☐挛缩状☐噗状☐桥状☐獒状☐凹陷性☐萎缩性☐增生性☐疙瘩☐瘢痕癌;形态:☐圆☐椭圆☐方☐蝴蝶形☐不规则☐地图形;表面形态:☐光滑☐平整☐凹凸不平;硬度:☐柔软☐似正常☐稍硬☐硬似橡皮☐坚硬如软骨);与皮肤关系:☐凹陷☐平坦☐增厚;痛痒或疼痛:☐无☐轻☐重;瘢痕与皮纹方向:☐顺☐逆;瘢痕引发功能障碍或周围器官变形:☐无☐有;颜色:☐正常☐粉红☐紫色☐鲜红或伴毛细血管扩张;其他:_________________________________眼部:双眼对称性:☐基本对称☐不对称,大小:☐基本一致☐不一致,斜视:☐有☐无,水平:☐同一水平线☐不在同一水平线,眶距:☐窄☐正常☐宽,眉眼距离_________眼裂:☐长☐适中☐短,眼型:☐杏仁眼☐圆眼☐三角眼☐其他;睑裂长短:☐长☐适中☐短,外眦角度:☐锐☐适中☐钝,眼结膜充血:☐有☐无,滤泡:☐有☐无,眼球凸度:☐严重☐正常☐凹陷,角膜显示率:☐完全☐大部分☐小于60%,外眦水平:☐向上☐水平☐下垂;上睑:凹陷:☐有☐无,厚度:☐臃肿☐适中☐薄,松弛:☐无☐轻☐重,皱纹:☐无☐少☐多交叉☐水平,睫毛:☐长☐短☐稀疏☐浓密,睫毛状态:☐微翘☐水平☐下垂☐倒睫,上睑提肌功能:☐正常☐弱☐无,内眦赘皮分型:☐倒向☐正向☐复合型,分度:☐轻☐中☐重;下睑:眼袋类型:☐脂肪疝出☐皮肤松弛☐复合型,下睑缘与角膜关系:☐掩盖☐相切☐分离,程度:☐轻☐中☐重,睑袋与颧骨位置关系:☐膨出☐正常☐凹陷,眼轮匝肌肥厚:☐有☐无,下睑皱纹:☐静态☐动态,程度:☐轻☐中☐重;其他:_______________________________________________________________________________鼻部:鼻背形态:☐突出☐凹陷☐平直,鼻面长度比例:☐过小☐正常☐过大,鼻孔外漏:☐有☐无;鼻翼下垂:☐有☐无,鼻面宽度比例:☐过小☐正常☐过大,鼻梁低凹部位:☐鼻根☐鼻背☐鼻尖,鼻尖形态:☐圆钝☐正常☐下垂,鼻孔形态:☐大小☐圆扁,鼻小柱高度:☐正常☐短;其他:___________________________________耳部:双耳廓对称性:☐对称☐不对称,是否有发育畸形:☐有☐无,外伤瘢痕:☐无☐有,瘢痕面积:___________红肿:☐无☐有,红肿范围面积_____________________外耳道溢液:☐有☐无,乳突压痛:☐有☐无;其他:_______________________________唇颊部:牙齿咬颌关系:☐正常☐深复颌☐反颌,上下唇部高度比例:☐正常☐偏小☐偏大,上唇:☐后缩☐正常☐突出,厚度:☐厚☐正常☐薄,重唇:☐有☐无,下唇:☐正常☐突出,人中脊:☐对称☐偏曲,唇珠:☐有☐无,唇弓:☐有☐无,唇弓曲线:☐对称☐连续☐异常☐中断,红唇:☐正常☐凹陷,口角位置:☐片内☐正常☐片外,笑涡:☐左☐右☐无,下唇与美容线位置:☐贴附☐偏内☐偏外;其他:_________________________________________________________________________颌颈部:下颌角双侧:☐正颌☐小颔☐对称☐不对称,下颌角:☐正常☐肥大,下颌后缩:☐轻☐中☐重,咬肌:☐肥厚☐正常,下颌体长度:☐过长☐正常☐过短,下颌前突:☐轻☐中☐重,下颌脂肪袋:☐轻☐中☐重,其他:___________________皱纹:皱纹部位:☐额☐颞☐面颊☐颈☐上睑☐下睑☐眉间☐鼻根☐鼻唇沟☐口周☐下颌,发际与眉之间距离:☐>7cm ☐<7cm,形态:☐细纹☐深纹☐皮松垂,性质:☐静态☐动态,眉眼轮廓对称性:☐对称☐不对称,面颊部皮下脂肪堆积程度:☐轻☐中☐重,颈阔肌弹性:☐正常☐差,其他:___________________________________乳房:胸廓形态:☐正常☐扁平☐鸡胸,乳房体积:☐正常☐巨大☐过小,发育程度:☐良☐一般☐差,对称性:☐对称☐不对称,☐乳头大小:☐适中☐大☐小,乳晕颜色:☐浅☐深,乳房外形正面观:☐圆盘形☐锥形☐半球,侧面观:☐挺立☐下倾☐悬垂,乳头位置:☐居中☐偏下☐偏上☐偏外☐偏內,乳房软硬度:☐柔软☐适中☐稍硬☐坚硬,弹性:☐良☐中☐差,肿物:☐有☐无,乳沟:☐深☐浅☐无,其他:___________________________________________________________________腹壁及四肢:腹壁形态:☐臌隆☐凹陷☐扁平,异常形态部位:☐全腹☐上腹☐下腹☐腰,妊娠纹:☐有☐无,脐位置:☐正常☐偏上☐偏下☐偏左☐偏右,脐类型:☐凸☐平☐凹☐深凹,局部脂肪堆积部位:☐上腹☐下腹☐脐周☐髂腰☐大腿外侧☐大腿内侧☐臀外侧☐臀上☐腰背部☐小腿☐上臂,挟捏厚度______cm 其他:_______________________________________________________________________________ 三、辅助检查:___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________四、初步诊断:___________________________________________________________ ___________________________________________________________五、拟行治疗方式:___________________________________________________________六、预约时间:______________________________________________以上内容属实。
入院记录姓名:XXX 性别:女出生:2000年03月17日年龄:XX岁出生地:贵州省民族:苗族职业:自由婚姻状况:未婚入院时间:2020年09月08日09时00分病历记录时间:2020年09月08日09时20分病史陈述者:患者本人主诉:自觉鼻部形态欠佳1年余。
现病史:患者自觉鼻子低平,鼻部歪斜,鼻部立体度欠佳,影响美观,遂来我院就诊,要求手术治疗,门诊以“低鼻、歪鼻”收入院。
患者近来精神食欲好,睡眠可,大小便正常。
既往史:平素体健,否认传染病史及慢性病史,否认手术史,否认输血史,否认外伤史。
否认食物过敏史,否认食物药物过敏史,预防接种史不详。
个人史:生于贵州,生长于原籍,无疫区居住史,无精神创伤史,否认吸烟、偶尔饮酒,否认特殊药物嗜好。
婚育及月经史:女性,未婚(已婚,妊娠X次,顺产X次,流产X次,育有X子X女,配偶体健,子女体健);月经史:初潮14岁,月经期5-7天/次,月经周期:28天-30天(不规则),末次月经:2020.8.29,经量中等(少、一般、较多),无痛经史。
家族史:父亲:健在;母亲:健在;兄弟姐妹:;家中有/无传染病史,有/无遗传病史。
体格检查:T:36.5℃,P:75次/分,R:20次/分,Bp:100/66mmHg。
神志清楚,发育正常,自主体位,营养中等,步入病房,查体合作。
全身皮肤、粘膜无黄染,无皮疹,皮肤弹性正常,无皮下结节,耳廓无异常,鼻腔及外耳道无分泌物,无鼻翼扇动,口唇无发绀,口腔黏膜无溃疡,牙齿无异常,咽不红,双侧扁桃体无肿大。
胸廓对称无畸形,呼吸平稳,肋间隙正常,胸壁静无脉曲张,无胸壁压痛。
肛门、外生殖器未查。
专科检查:面型偏椭圆,三庭适中,左侧面部小于右侧,内眦间距尚可,(鼻:)正面观鼻部向左偏斜,鼻背美学线轮廓欠佳,鼻背高度可,鼻骨无明显宽大,鼻尖圆钝,鼻头肥大,鼻尖突出度不足,侧面观鼻部长度稍短,鼻额角偏小,基底面观鼻小柱短,双侧鼻孔及鼻翼不对称,鼻中隔向左偏曲,鼻头偏向左侧,下鼻甲肥大。
兰州xx医院整形科门诊病历病历号:___________一、问诊记录:姓名:________________性别:________年龄:_________职业:_______________婚姻:☐已婚☐未婚☐离异☐其他:____________________身份证号码:______________________________________QQ:______________________联系电话:____________________________Email:_______________________________家庭住址:_______省/自治区_______地/州/市_______县/市__________________________________________________________________________ 主诉:___________________________________________________________________现病史(简要就诊目的):___________________________________________________ 欲整形部位:☐眼☐鼻☐唇☐耳☐面轮廓☐腭☐性器官☐疤痕☐抽(注)脂☐乳房☐皱纹☐其他:__________________________既往史:是否患有以下病史:☐高血压☐心脏病☐糖尿病☐甲状腺疾病☐出血性疾病☐肾病☐肝炎☐结核☐性传播疾病_______________________☐其他__________________________________________________药物服用史:☐降压药☐阿司匹林☐避孕药☐镇静药☐皮质激素类药物☐胰岛素☐甲状腺激素类药物☐减肥药☐其他:___________________外伤、手术、麻醉史:☐有___________________________________________ ☐无整形整容史:☐有____________________________________________________(包括手术时间、医院、部位、术式等)☐无月经史:☐有初潮:____岁,经期:____天,周期:____天,末次月经:______________☐无☐绝经健康状态:食欲:☐良☐不良;睡眠:☐良☐不良;吸烟饮酒史:☐有☐无是否已戒烟(若吸烟):☐是☐否;是否已戒酒(若饮酒)☐是☐否整形美容要求:☐正常☐高☐超现实;整形美容心理:☐正常☐异常其他:____________________________________________________________________二、体格检查:一般情况:身高:_______cm 体重:_______kg 血压:_____________mmHg呼吸:______次/分; 脉搏:_______次/分; 心率:____________次/分营养状况:☐正常☐不良☐过剩; 发育情况:☐正常☐异常; 面容:☐焦虑☐忧郁☐正常语调语速:☐低速☐正常☐高快; 衣着装饰:☐得体☐不得体☐不整; 步态:☐正常☐异常; 注意力:☐集中☐涣散; 心理状态:☐良好☐一般☐较差; 胸肺:☐正常☐异常;肝脾:☐正常☐异常;神经系统:☐正常☐异常专科查体:皮肤状况:色泽:☐白皙☐红润☐晦暗;弹性:☐良☐中☐差;性质:☐油性☐中性☐干性;有无皮损:☐有☐无;皮损状况记录:_______________________________皮下脂肪分布:☐均匀☐局部堆积;毛发:☐密☐疏☐无;斑痣:数目:__________面积_________ 颜色:☐红☐黑☐蓝☐其他,形态:☐规则☐不规则,毛:☐有☐无,斑痣与皮肤关系:☐低于☐平☐高出,表面:☐粗糙☐平整☐溃烂;其他:__________________________________________________________________________疤痕:类型:☐表浅☐扁平☐条索状☐挛缩状☐噗状☐桥状☐獒状☐凹陷性☐萎缩性☐增生性☐疙瘩☐瘢痕癌;形态:☐圆☐椭圆☐方☐蝴蝶形☐不规则☐地图形;表面形态:☐光滑☐平整☐凹凸不平;硬度:☐柔软☐似正常☐稍硬☐硬似橡皮☐坚硬如软骨);与皮肤关系:☐凹陷☐平坦☐增厚;痛痒或疼痛:☐无☐轻☐重;瘢痕与皮纹方向:☐顺☐逆;瘢痕引发功能障碍或周围器官变形:☐无☐有;颜色:☐正常☐粉红☐紫色☐鲜红或伴毛细血管扩张;其他:_________________________________眼部:双眼对称性:☐基本对称☐不对称,大小:☐基本一致☐不一致,斜视:☐有☐无,水平:☐同一水平线☐不在同一水平线,眶距:☐窄☐正常☐宽,眉眼距离_________眼裂:☐长☐适中☐短,眼型:☐杏仁眼☐圆眼☐三角眼☐其他;睑裂长短:☐长☐适中☐短,外眦角度:☐锐☐适中☐钝,眼结膜充血:☐有☐无,滤泡:☐有☐无,眼球凸度:☐严重☐正常☐凹陷,角膜显示率:☐完全☐大部分☐小于60%,外眦水平:☐向上☐水平☐下垂;上睑:凹陷:☐有☐无,厚度:☐臃肿☐适中☐薄,松弛:☐无☐轻☐重,皱纹:☐无☐少☐多交叉☐水平,睫毛:☐长☐短☐稀疏☐浓密,睫毛状态:☐微翘☐水平☐下垂☐倒睫,上睑提肌功能:☐正常☐弱☐无,内眦赘皮分型:☐倒向☐正向☐复合型,分度:☐轻☐中☐重;下睑:眼袋类型:☐脂肪疝出☐皮肤松弛☐复合型,下睑缘与角膜关系:☐掩盖☐相切☐分离,程度:☐轻☐中☐重,睑袋与颧骨位置关系:☐膨出☐正常☐凹陷,眼轮匝肌肥厚:☐有☐无,下睑皱纹:☐静态☐动态,程度:☐轻☐中☐重;其他:_______________________________________________________________________________鼻部:鼻背形态:☐突出☐凹陷☐平直,鼻面长度比例:☐过小☐正常☐过大,鼻孔外漏:☐有☐无;鼻翼下垂:☐有☐无,鼻面宽度比例:☐过小☐正常☐过大,鼻梁低凹部位:☐鼻根☐鼻背☐鼻尖,鼻尖形态:☐圆钝☐正常☐下垂,鼻孔形态:☐大小☐圆扁,鼻小柱高度:☐正常☐短;其他:___________________________________耳部:双耳廓对称性:☐对称☐不对称,是否有发育畸形:☐有☐无,外伤瘢痕:☐无☐有,瘢痕面积:___________红肿:☐无☐有,红肿范围面积_____________________外耳道溢液:☐有☐无,乳突压痛:☐有☐无;其他:_______________________________唇颊部:牙齿咬颌关系:☐正常☐深复颌☐反颌,上下唇部高度比例:☐正常☐偏小☐偏大,上唇:☐后缩☐正常☐突出,厚度:☐厚☐正常☐薄,重唇:☐有☐无,下唇:☐正常☐突出,人中脊:☐对称☐偏曲,唇珠:☐有☐无,唇弓:☐有☐无,唇弓曲线:☐对称☐连续☐异常☐中断,红唇:☐正常☐凹陷,口角位置:☐片内☐正常☐片外,笑涡:☐左☐右☐无,下唇与美容线位置:☐贴附☐偏内☐偏外;其他:_________________________________________________________________________颌颈部:下颌角双侧:☐正颌☐小颔☐对称☐不对称,下颌角:☐正常☐肥大,下颌后缩:☐轻☐中☐重,咬肌:☐肥厚☐正常,下颌体长度:☐过长☐正常☐过短,下颌前突:☐轻☐中☐重,下颌脂肪袋:☐轻☐中☐重,其他:___________________皱纹:皱纹部位:☐额☐颞☐面颊☐颈☐上睑☐下睑☐眉间☐鼻根☐鼻唇沟☐口周☐下颌,发际与眉之间距离:☐>7cm ☐<7cm,形态:☐细纹☐深纹☐皮松垂,性质:☐静态☐动态,眉眼轮廓对称性:☐对称☐不对称,面颊部皮下脂肪堆积程度:☐轻☐中☐重,颈阔肌弹性:☐正常☐差,其他:___________________________________乳房:胸廓形态:☐正常☐扁平☐鸡胸,乳房体积:☐正常☐巨大☐过小,发育程度:☐良☐一般☐差,对称性:☐对称☐不对称,☐乳头大小:☐适中☐大☐小,乳晕颜色:☐浅☐深,乳房外形正面观:☐圆盘形☐锥形☐半球,侧面观:☐挺立☐下倾☐悬垂,乳头位置:☐居中☐偏下☐偏上☐偏外☐偏內,乳房软硬度:☐柔软☐适中☐稍硬☐坚硬,弹性:☐良☐中☐差,肿物:☐有☐无,乳沟:☐深☐浅☐无,其他:___________________________________________________________________腹壁及四肢:腹壁形态:☐臌隆☐凹陷☐扁平,异常形态部位:☐全腹☐上腹☐下腹☐腰,妊娠纹:☐有☐无,脐位置:☐正常☐偏上☐偏下☐偏左☐偏右,脐类型:☐凸☐平☐凹☐深凹,局部脂肪堆积部位:☐上腹☐下腹☐脐周☐髂腰☐大腿外侧☐大腿内侧☐臀外侧☐臀上☐腰背部☐小腿☐上臂,挟捏厚度______cm 其他:_______________________________________________________________________________ 三、辅助检查:___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________四、初步诊断:___________________________________________________________ ___________________________________________________________五、拟行治疗方式:___________________________________________________________六、预约时间:______________________________________________以上内容属实。
重睑术主诉:单眼皮,影响美观5年余现病史:患者于5年前无明显诱因发现双侧上睑是“单眼皮”,且上睑较肿,晨起及哭泣时明显,随年龄增长,“单眼皮”及上睑臃肿的形态无明显改善,一直未予诊治,现觉上睑形态影响美观,遂来我院要求手术治疗。
既往史:体健,否认外伤及手术史,否认药物、食物过敏史,否认心脑血管等重大疾病史。
专科情况:头颅五官无畸形,双侧瞳孔等大、等圆,上、下睑眼睑无外翻,上睑较臃肿,按压双上睑可触及眶内脂肪较多。
上睑遮盖角膜上缘约2mm,下睑缘与角膜边缘相接触。
双侧上睑形态不对称,睁闭眼时可见左侧重睑皱褶,较窄,右侧未见重睑皱褶。
(内眦部见蹼状皮肤皱褶,斜行遮盖内眦角和泪阜。
-内眦赘皮)双侧上睑提肌力约为10mm,双眼角膜及结膜未见炎症反应。
辅助检查:血常规:正常;HBsAg:阴性。
初步诊断:1.双侧单睑 2.处理:1,拟于今日在局麻下行“重睑术”。
2,术后抗炎、消肿等治疗。
医师签名:手术记录1:重睑+内眦切开患者取平卧位,常规消毒铺巾。
术前于双上睑及内眦部设计并标画拟重睑线。
行双侧内眦设计L型手术切口,局部麻醉后,切开皮肤,局部剥离,显露内眦韧带,达到内眦显露效果,用8-0丝线缝合切口。
行双侧上睑局部注射局麻药后,沿术前设计的重睑线切开上睑皮肤,分离并切除部分重睑线以下的眼轮匝肌,暴露睑板前组织及提上睑肌腱膜,打开眶隔,祛除自然疝出的脂肪,电凝止血。
用7-0尼龙线,将切口上下创缘与睑板前筋膜间断缝合固定,双侧同时缝合,并对比。
术程顺利,术中麻醉效果良好,出血量少。
术毕,安返。
手术记录2:重睑埋线+内眦横行切口患者取平卧位,常规消毒铺巾。
术前于双上睑及内眦部设计并标画拟重睑线。
行双侧内眦设计L形手术切口,局部麻醉后,切开皮肤,局部剥离,显露内眦韧带,达到内眦显露效果,祛除多余皮肤,用7-0丝线缝合皮肤。
行双侧重睑术。
行右侧手术。
在重睑线上做两个长约2mm的皮肤切口a、b,用7-0的尼龙线于皮肤切口a点进针,翻转上睑,由结膜面出针c点,再由c点进针经粘膜下至d点出针,相当于b点皮肤切口处,由d点进针翻转上睑至b点出针,由b点进针经皮下至a点出针。
医疗美容门诊病历病历编号:----就诊日期:----患者基本信息:姓名:----性别:男年龄:---职业:---住址:---主诉:鼻子畸形,希望进行整形手术现病史:患者自述,自20岁起,发现自己的鼻子有些畸形,主要表现为鼻梁有一处隆起,导致整体鼻子的外形不太协调。
患者表示自己一直非常在意这个问题,对自己的外貌也十分不满意。
因此,此次来门诊希望能够通过整形手术来改善这一情况。
既往史:患者过去无重大疾病史,未进行过其他任何整形手术。
个人史:患者过去的个人、家族史无异常。
辅助检查:为了进一步了解患者的鼻子状况,我进行了以下辅助检查:1.鼻部CT扫描:显示鼻骨、鼻软骨结构基本正常,但有一处隆起。
诊断:依据患者的主诉、既往史以及辅助检查结果,我诊断该患者为先天性鼻部畸形。
治疗方案:针对该患者的鼻部畸形,我向患者提出以下治疗方案:1.鼻部整形手术:通过手术进行鼻部骨骼的矫正以及软骨支架的调整,以达到改善鼻子外形的目的。
治疗过程:患者同意进行鼻部整形手术,并与我讨论了手术细节和风险。
我向患者解释了手术的整体过程,并向其介绍了全身麻醉的方法和注意事项。
手术前,患者需要进行一系列体检和血液检查,以确保手术的安全进行。
患者在术前晚上禁食,并按照要求服用术前指导的药物。
手术当天,患者到达手术室,由麻醉科医生进行全身麻醉。
手术进行了约3个小时。
手术过程中,我首先进行了鼻骨的矫正,以纠正鼻梁的不平整。
之后,我利用软骨移植的方式,调整了鼻尖的形状和鼻翼的宽度。
手术进行得较顺利,没有出现任何并发症。
术后,患者被转到恢复室进行观察。
觉醒后,患者没有出现明显的不适感,并评分为9分。
患者按医嘱指导进行相应的固定和护理,包括鼻部休息、冰敷等。
在术后第3天,我对患者进行了复查,发现切口愈合良好,鼻子外形已经有明显的改善。
患者没有出现感染、出血等并发症。
我对患者进行了康复指导,并开具了相应的药物和护理建议。
近期随访:患者将进行长期的随访,以确保手术效果的持久和良好。
注射美容病历范文一、基本信息。
1. 患者姓名:[患者姓名]2. 性别:[男/女]3. 年龄:[X]岁。
4. 职业:[具体职业,如白领、教师等]5. 联系电话:[电话号码]6. 就诊日期:[年/月/日]二、主诉。
患者一进门就特风趣地说:“大夫啊,您快瞅瞅我这脸,岁月这把杀猪刀可太狠了,我都快不敢照镜子了。
我就想让自己看起来年轻点、漂亮点,最好能有点那种明星范,您看我这法令纹深得都能夹死苍蝇了,还有这太阳穴,凹进去一块,感觉整个人都没精神。
我就想通过注射美容来改善改善。
”三、现病史。
四、既往史。
1. 疾病史。
患者否认有重大疾病史,像心脏病、糖尿病、高血压啥的,“我身体倍儿棒,就是脸不太争气。
”不过她提到小时候得过一次水痘,“那时候满脸都是小痘痘,可丑了,不过早就好了,应该和现在的脸没关系吧。
”2. 手术史。
没有做过任何整形手术,“我这是第一次来动我的脸,心里还有点小紧张呢。
”3. 过敏史。
对青霉素过敏,“我记得有一次生病打青霉素,结果身上起了好多小红疹子,可吓人了,从那以后我就躲青霉素远远的。
”五、家族史。
家族里没有遗传的面部畸形或者特殊的美容相关疾病。
患者还打趣说:“我爸妈都是普普通通的长相,我就想靠自己变美,可不能怪他们没给我好基因。
”六、体格检查。
1. 面部整体。
面部皮肤色泽稍暗沉,弹性一般。
整体面部轮廓不够饱满,尤其是太阳穴部位有明显凹陷,双侧凹陷程度基本对称,从侧面看,凹陷区域使面部线条不够流畅。
2. 法令纹。
法令纹较深,从鼻翼两侧延伸至嘴角两侧,呈明显的凹陷纹路,静态时可见,微笑时加深。
3. 皮肤质地。
皮肤较干燥,有一些细小的皱纹分布在眼周和额头部位,不过相对法令纹和太阳穴凹陷来说,不是患者目前最关注的问题。
七、诊断。
1. 面部凹陷(太阳穴凹陷)2. 法令纹明显。
八、治疗方案。
1. 产品选择。
针对太阳穴凹陷,建议使用[品牌名称]的玻尿酸进行填充。
向患者解释说:“这个玻尿酸啊,就像给咱的皮肤下面打了个小补丁,把凹进去的地方给撑起来,而且它比较安全,能让你的太阳穴变得饱满圆润,就像那些年轻小姑娘似的。
第1篇患者基本信息:患者姓名:张某某性别:女年龄:28岁住院号:20231001入院日期:2023年10月1日出院日期:2023年10月15日病史摘要:患者因“双侧颧骨高突畸形”就诊我院整形科。
患者自述双侧颧骨自幼高突,影响外观及面部轮廓,近期有求美意愿,希望改善面部轮廓。
患者否认有类似病史、家族史及药物过敏史。
入院查体:一般情况良好,神志清楚,精神可,心肺听诊无异常,神经系统检查无异常。
专科检查:1. 面部对称,双侧颧骨高突,与面部比例失调,局部皮肤色泽正常,无红肿、破溃等。
2. 面部无压痛,活动度正常。
辅助检查:1. X线片:双侧颧骨高突,骨密度正常。
2. CT:双侧颧骨高突,骨皮质无异常。
诊断:双侧颧骨高突畸形治疗经过:1. 患者于2023年10月1日行双侧颧骨降低术。
2. 手术过程顺利,采用局部麻醉,术中行双侧颧骨降低术,术中未见明显出血,术后给予抗感染、止痛等治疗。
3. 术后第一天,患者面部肿胀明显,给予冰敷、消肿治疗,局部皮肤色泽正常,无红肿、破溃等。
4. 术后第二天,患者面部肿胀明显减轻,给予抗感染、止痛等治疗,局部皮肤色泽正常,无红肿、破溃等。
5. 术后第三天,患者面部肿胀明显减轻,给予抗感染、止痛等治疗,局部皮肤色泽正常,无红肿、破溃等。
6. 术后第四天,患者面部肿胀明显减轻,给予抗感染、止痛等治疗,局部皮肤色泽正常,无红肿、破溃等。
7. 术后第五天,患者面部肿胀明显减轻,给予抗感染、止痛等治疗,局部皮肤色泽正常,无红肿、破溃等。
8. 术后第六天,患者面部肿胀明显减轻,给予抗感染、止痛等治疗,局部皮肤色泽正常,无红肿、破溃等。
9. 术后第七天,患者面部肿胀明显减轻,给予抗感染、止痛等治疗,局部皮肤色泽正常,无红肿、破溃等。
10. 术后第八天,患者面部肿胀明显减轻,给予抗感染、止痛等治疗,局部皮肤色泽正常,无红肿、破溃等。
11. 术后第九天,患者面部肿胀明显减轻,给予抗感染、止痛等治疗,局部皮肤色泽正常,无红肿、破溃等。