微整形注射治疗病历记录

美容手术门诊病历范本-美容手术门诊病
历(通用封面)
患者基本信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 住院号：
- 就诊日期：
就诊原因
患者来就诊的主要原因和症状描述：
既往史
- 过敏史：
- 疾病史：
- 手术史：
体格检查
患者体格检查的主要内容和结果记录：
辅助检查
患者所做的辅助检查项目以及结果记录：
诊断和治疗计划
根据患者的就诊原因、体格检查和辅助检查结果，确定的诊断和治疗计划：
手术记录
- 手术日期：
- 操作种类：
- 主刀医生：
- 麻醉方法：
- 手术过程：
- 术后处理：
术后记录
患者手术后的恢复情况、不适症状和处理措施：
用药记录
患者在治疗过程中使用的药物名称、剂量和用药途径：
随访计划
针对患者的诊断和治疗计划，制定的随访计划并记录：
处方
根据患者的病情和需求，开具的药物处方和用药建议：
注意事项
患者在术后恢复期间需要注意的事项和注意事项的详细说明：
医生签名
主治医生签名：
日期
填写文档的日期：
这是一个美容手术门诊病历的范本，通过填写相关内容，可以记录患者的就诊信息、手术记录以及术后情况，方便医生进行诊疗和随访。

请根据实际情况对文档内容进行填写和修改，确保信息的准确和完整。

兰州xx医院整形科门诊病历病历号：___________一、问诊记录：姓名：________________性别：________年龄：_________职业：_______________婚姻：☐已婚☐未婚☐离异☐其他：____________________身份证号码：______________________________________QQ:______________________联系电话：____________________________Email:_______________________________家庭住址：_______省/自治区_______地/州/市_______县/市__________________________________________________________________________ 主诉：___________________________________________________________________现病史（简要就诊目的）：___________________________________________________ 欲整形部位：☐眼☐鼻☐唇☐耳☐面轮廓☐腭☐性器官☐疤痕☐抽（注）脂☐乳房☐皱纹☐其他：__________________________既往史：是否患有以下病史：☐高血压☐心脏病☐糖尿病☐甲状腺疾病☐出血性疾病☐肾病☐肝炎☐结核☐性传播疾病_______________________☐其他__________________________________________________药物服用史：☐降压药☐阿司匹林☐避孕药☐镇静药☐皮质激素类药物☐胰岛素☐甲状腺激素类药物☐减肥药☐其他：___________________外伤、手术、麻醉史：☐有___________________________________________ ☐无整形整容史：☐有____________________________________________________（包括手术时间、医院、部位、术式等）☐无月经史：☐有初潮：____岁，经期：____天，周期：____天，末次月经：______________☐无☐绝经健康状态：食欲：☐良☐不良；睡眠：☐良☐不良；吸烟饮酒史：☐有☐无是否已戒烟（若吸烟）：☐是☐否；是否已戒酒（若饮酒）☐是☐否整形美容要求：☐正常☐高☐超现实；整形美容心理：☐正常☐异常其他：____________________________________________________________________二、体格检查：一般情况：身高：_______cm 体重：_______kg 血压：_____________mmHg呼吸：______次/分; 脉搏：_______次/分; 心率：____________次/分营养状况:☐正常☐不良☐过剩; 发育情况:☐正常☐异常; 面容:☐焦虑☐忧郁☐正常语调语速:☐低速☐正常☐高快; 衣着装饰:☐得体☐不得体☐不整; 步态:☐正常☐异常; 注意力:☐集中☐涣散; 心理状态:☐良好☐一般☐较差; 胸肺：☐正常☐异常；肝脾：☐正常☐异常；神经系统：☐正常☐异常专科查体：皮肤状况：色泽：☐白皙☐红润☐晦暗；弹性：☐良☐中☐差；性质：☐油性☐中性☐干性；有无皮损：☐有☐无；皮损状况记录：_______________________________皮下脂肪分布：☐均匀☐局部堆积；毛发：☐密☐疏☐无；斑痣：数目：__________面积_________ 颜色：☐红☐黑☐蓝☐其他，形态：☐规则☐不规则，毛：☐有☐无，斑痣与皮肤关系：☐低于☐平☐高出，表面：☐粗糙☐平整☐溃烂；其他：__________________________________________________________________________疤痕：类型：☐表浅☐扁平☐条索状☐挛缩状☐噗状☐桥状☐獒状☐凹陷性☐萎缩性☐增生性☐疙瘩☐瘢痕癌；形态：☐圆☐椭圆☐方☐蝴蝶形☐不规则☐地图形；表面形态：☐光滑☐平整☐凹凸不平；硬度：☐柔软☐似正常☐稍硬☐硬似橡皮☐坚硬如软骨）；与皮肤关系：☐凹陷☐平坦☐增厚；痛痒或疼痛：☐无☐轻☐重；瘢痕与皮纹方向：☐顺☐逆；瘢痕引发功能障碍或周围器官变形：☐无☐有；颜色：☐正常☐粉红☐紫色☐鲜红或伴毛细血管扩张；其他：_________________________________眼部：双眼对称性：☐基本对称☐不对称，大小：☐基本一致☐不一致，斜视：☐有☐无，水平：☐同一水平线☐不在同一水平线，眶距：☐窄☐正常☐宽，眉眼距离_________眼裂:☐长☐适中☐短，眼型：☐杏仁眼☐圆眼☐三角眼☐其他；睑裂长短：☐长☐适中☐短，外眦角度：☐锐☐适中☐钝，眼结膜充血：☐有☐无，滤泡：☐有☐无，眼球凸度：☐严重☐正常☐凹陷，角膜显示率：☐完全☐大部分☐小于60%，外眦水平：☐向上☐水平☐下垂；上睑：凹陷：☐有☐无，厚度：☐臃肿☐适中☐薄，松弛：☐无☐轻☐重，皱纹：☐无☐少☐多交叉☐水平，睫毛：☐长☐短☐稀疏☐浓密，睫毛状态：☐微翘☐水平☐下垂☐倒睫，上睑提肌功能：☐正常☐弱☐无，内眦赘皮分型：☐倒向☐正向☐复合型，分度：☐轻☐中☐重；下睑：眼袋类型：☐脂肪疝出☐皮肤松弛☐复合型，下睑缘与角膜关系：☐掩盖☐相切☐分离，程度：☐轻☐中☐重，睑袋与颧骨位置关系：☐膨出☐正常☐凹陷，眼轮匝肌肥厚：☐有☐无，下睑皱纹：☐静态☐动态，程度：☐轻☐中☐重；其他：_______________________________________________________________________________鼻部：鼻背形态：☐突出☐凹陷☐平直，鼻面长度比例：☐过小☐正常☐过大，鼻孔外漏：☐有☐无；鼻翼下垂：☐有☐无，鼻面宽度比例：☐过小☐正常☐过大，鼻梁低凹部位：☐鼻根☐鼻背☐鼻尖，鼻尖形态：☐圆钝☐正常☐下垂，鼻孔形态：☐大小☐圆扁，鼻小柱高度：☐正常☐短；其他：___________________________________耳部：双耳廓对称性：☐对称☐不对称，是否有发育畸形：☐有☐无，外伤瘢痕：☐无☐有，瘢痕面积：___________红肿：☐无☐有，红肿范围面积_____________________外耳道溢液：☐有☐无，乳突压痛：☐有☐无；其他：_______________________________唇颊部：牙齿咬颌关系：☐正常☐深复颌☐反颌，上下唇部高度比例：☐正常☐偏小☐偏大，上唇：☐后缩☐正常☐突出，厚度：☐厚☐正常☐薄，重唇：☐有☐无，下唇：☐正常☐突出，人中脊：☐对称☐偏曲，唇珠：☐有☐无，唇弓：☐有☐无，唇弓曲线：☐对称☐连续☐异常☐中断，红唇：☐正常☐凹陷，口角位置：☐片内☐正常☐片外，笑涡：☐左☐右☐无，下唇与美容线位置：☐贴附☐偏内☐偏外；其他：_________________________________________________________________________颌颈部：下颌角双侧：☐正颌☐小颔☐对称☐不对称，下颌角：☐正常☐肥大，下颌后缩：☐轻☐中☐重，咬肌：☐肥厚☐正常，下颌体长度：☐过长☐正常☐过短，下颌前突：☐轻☐中☐重，下颌脂肪袋：☐轻☐中☐重，其他：___________________皱纹：皱纹部位：☐额☐颞☐面颊☐颈☐上睑☐下睑☐眉间☐鼻根☐鼻唇沟☐口周☐下颌，发际与眉之间距离：☐>7cm ☐<7cm，形态：☐细纹☐深纹☐皮松垂，性质：☐静态☐动态，眉眼轮廓对称性：☐对称☐不对称，面颊部皮下脂肪堆积程度：☐轻☐中☐重，颈阔肌弹性：☐正常☐差，其他：___________________________________乳房：胸廓形态：☐正常☐扁平☐鸡胸，乳房体积：☐正常☐巨大☐过小，发育程度：☐良☐一般☐差，对称性：☐对称☐不对称，☐乳头大小：☐适中☐大☐小，乳晕颜色：☐浅☐深，乳房外形正面观：☐圆盘形☐锥形☐半球，侧面观：☐挺立☐下倾☐悬垂，乳头位置：☐居中☐偏下☐偏上☐偏外☐偏內，乳房软硬度：☐柔软☐适中☐稍硬☐坚硬，弹性：☐良☐中☐差，肿物：☐有☐无，乳沟：☐深☐浅☐无，其他：___________________________________________________________________腹壁及四肢：腹壁形态：☐臌隆☐凹陷☐扁平，异常形态部位：☐全腹☐上腹☐下腹☐腰，妊娠纹：☐有☐无，脐位置：☐正常☐偏上☐偏下☐偏左☐偏右，脐类型：☐凸☐平☐凹☐深凹，局部脂肪堆积部位：☐上腹☐下腹☐脐周☐髂腰☐大腿外侧☐大腿内侧☐臀外侧☐臀上☐腰背部☐小腿☐上臂，挟捏厚度______cm 其他：_______________________________________________________________________________ 三、辅助检查：___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________四、初步诊断：___________________________________________________________ ___________________________________________________________五、拟行治疗方式：___________________________________________________________六、预约时间：______________________________________________以上内容属实。

入院记录姓名：XXX 性别：女出生：2000年03月17日年龄：XX岁出生地：贵州省民族：苗族职业：自由婚姻状况：未婚入院时间：2020年09月08日09时00分病历记录时间：2020年09月08日09时20分病史陈述者：患者本人主诉：自觉鼻部形态欠佳1年余。

现病史：患者自觉鼻子低平，鼻部歪斜，鼻部立体度欠佳，影响美观，遂来我院就诊，要求手术治疗，门诊以“低鼻、歪鼻”收入院。

患者近来精神食欲好，睡眠可，大小便正常。

既往史：平素体健，否认传染病史及慢性病史，否认手术史，否认输血史，否认外伤史。

否认食物过敏史，否认食物药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生于贵州，生长于原籍，无疫区居住史，无精神创伤史，否认吸烟、偶尔饮酒，否认特殊药物嗜好。

婚育及月经史：女性，未婚（已婚，妊娠X次，顺产X次，流产X次，育有X子X女，配偶体健，子女体健）；月经史：初潮14岁，月经期5-7天/次，月经周期：28天-30天（不规则），末次月经：2020.8.29，经量中等（少、一般、较多），无痛经史。

家族史：父亲：健在；母亲：健在；兄弟姐妹：；家中有/无传染病史，有/无遗传病史。

体格检查：T：36.5℃，P：75次/分，R：20次/分，Bp：100/66mmHg。

神志清楚，发育正常，自主体位，营养中等，步入病房，查体合作。

全身皮肤、粘膜无黄染，无皮疹，皮肤弹性正常，无皮下结节，耳廓无异常，鼻腔及外耳道无分泌物，无鼻翼扇动，口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，牙齿无异常，咽不红，双侧扁桃体无肿大。

胸廓对称无畸形，呼吸平稳，肋间隙正常，胸壁静无脉曲张，无胸壁压痛。

肛门、外生殖器未查。

专科检查：面型偏椭圆，三庭适中，左侧面部小于右侧，内眦间距尚可，（鼻：）正面观鼻部向左偏斜，鼻背美学线轮廓欠佳，鼻背高度可，鼻骨无明显宽大，鼻尖圆钝，鼻头肥大，鼻尖突出度不足，侧面观鼻部长度稍短，鼻额角偏小，基底面观鼻小柱短，双侧鼻孔及鼻翼不对称，鼻中隔向左偏曲，鼻头偏向左侧，下鼻甲肥大。

兰州xx医院整形科门诊病历病历号：___________一、问诊记录：姓名：________________性别：________年龄：_________职业：_______________婚姻：☐已婚☐未婚☐离异☐其他：____________________身份证号码：______________________________________QQ:______________________联系电话：____________________________Email:_______________________________家庭住址：_______省/自治区_______地/州/市_______县/市__________________________________________________________________________ 主诉：___________________________________________________________________现病史（简要就诊目的）：___________________________________________________ 欲整形部位：☐眼☐鼻☐唇☐耳☐面轮廓☐腭☐性器官☐疤痕☐抽（注）脂☐乳房☐皱纹☐其他：__________________________既往史：是否患有以下病史：☐高血压☐心脏病☐糖尿病☐甲状腺疾病☐出血性疾病☐肾病☐肝炎☐结核☐性传播疾病_______________________☐其他__________________________________________________药物服用史：☐降压药☐阿司匹林☐避孕药☐镇静药☐皮质激素类药物☐胰岛素☐甲状腺激素类药物☐减肥药☐其他：___________________外伤、手术、麻醉史：☐有___________________________________________ ☐无整形整容史：☐有____________________________________________________（包括手术时间、医院、部位、术式等）☐无月经史：☐有初潮：____岁，经期：____天，周期：____天，末次月经：______________☐无☐绝经健康状态：食欲：☐良☐不良；睡眠：☐良☐不良；吸烟饮酒史：☐有☐无是否已戒烟（若吸烟）：☐是☐否；是否已戒酒（若饮酒）☐是☐否整形美容要求：☐正常☐高☐超现实；整形美容心理：☐正常☐异常其他：____________________________________________________________________二、体格检查：一般情况：身高：_______cm 体重：_______kg 血压：_____________mmHg呼吸：______次/分; 脉搏：_______次/分; 心率：____________次/分营养状况:☐正常☐不良☐过剩; 发育情况:☐正常☐异常; 面容:☐焦虑☐忧郁☐正常语调语速:☐低速☐正常☐高快; 衣着装饰:☐得体☐不得体☐不整; 步态:☐正常☐异常; 注意力:☐集中☐涣散; 心理状态:☐良好☐一般☐较差; 胸肺：☐正常☐异常；肝脾：☐正常☐异常；神经系统：☐正常☐异常专科查体：皮肤状况：色泽：☐白皙☐红润☐晦暗；弹性：☐良☐中☐差；性质：☐油性☐中性☐干性；有无皮损：☐有☐无；皮损状况记录：_______________________________皮下脂肪分布：☐均匀☐局部堆积；毛发：☐密☐疏☐无；斑痣：数目：__________面积_________ 颜色：☐红☐黑☐蓝☐其他，形态：☐规则☐不规则，毛：☐有☐无，斑痣与皮肤关系：☐低于☐平☐高出，表面：☐粗糙☐平整☐溃烂；其他：__________________________________________________________________________疤痕：类型：☐表浅☐扁平☐条索状☐挛缩状☐噗状☐桥状☐獒状☐凹陷性☐萎缩性☐增生性☐疙瘩☐瘢痕癌；形态：☐圆☐椭圆☐方☐蝴蝶形☐不规则☐地图形；表面形态：☐光滑☐平整☐凹凸不平；硬度：☐柔软☐似正常☐稍硬☐硬似橡皮☐坚硬如软骨）；与皮肤关系：☐凹陷☐平坦☐增厚；痛痒或疼痛：☐无☐轻☐重；瘢痕与皮纹方向：☐顺☐逆；瘢痕引发功能障碍或周围器官变形：☐无☐有；颜色：☐正常☐粉红☐紫色☐鲜红或伴毛细血管扩张；其他：_________________________________眼部：双眼对称性：☐基本对称☐不对称，大小：☐基本一致☐不一致，斜视：☐有☐无，水平：☐同一水平线☐不在同一水平线，眶距：☐窄☐正常☐宽，眉眼距离_________眼裂:☐长☐适中☐短，眼型：☐杏仁眼☐圆眼☐三角眼☐其他；睑裂长短：☐长☐适中☐短，外眦角度：☐锐☐适中☐钝，眼结膜充血：☐有☐无，滤泡：☐有☐无，眼球凸度：☐严重☐正常☐凹陷，角膜显示率：☐完全☐大部分☐小于60%，外眦水平：☐向上☐水平☐下垂；上睑：凹陷：☐有☐无，厚度：☐臃肿☐适中☐薄，松弛：☐无☐轻☐重，皱纹：☐无☐少☐多交叉☐水平，睫毛：☐长☐短☐稀疏☐浓密，睫毛状态：☐微翘☐水平☐下垂☐倒睫，上睑提肌功能：☐正常☐弱☐无，内眦赘皮分型：☐倒向☐正向☐复合型，分度：☐轻☐中☐重；下睑：眼袋类型：☐脂肪疝出☐皮肤松弛☐复合型，下睑缘与角膜关系：☐掩盖☐相切☐分离，程度：☐轻☐中☐重，睑袋与颧骨位置关系：☐膨出☐正常☐凹陷，眼轮匝肌肥厚：☐有☐无，下睑皱纹：☐静态☐动态，程度：☐轻☐中☐重；其他：_______________________________________________________________________________鼻部：鼻背形态：☐突出☐凹陷☐平直，鼻面长度比例：☐过小☐正常☐过大，鼻孔外漏：☐有☐无；鼻翼下垂：☐有☐无，鼻面宽度比例：☐过小☐正常☐过大，鼻梁低凹部位：☐鼻根☐鼻背☐鼻尖，鼻尖形态：☐圆钝☐正常☐下垂，鼻孔形态：☐大小☐圆扁，鼻小柱高度：☐正常☐短；其他：___________________________________耳部：双耳廓对称性：☐对称☐不对称，是否有发育畸形：☐有☐无，外伤瘢痕：☐无☐有，瘢痕面积：___________红肿：☐无☐有，红肿范围面积_____________________外耳道溢液：☐有☐无，乳突压痛：☐有☐无；其他：_______________________________唇颊部：牙齿咬颌关系：☐正常☐深复颌☐反颌，上下唇部高度比例：☐正常☐偏小☐偏大，上唇：☐后缩☐正常☐突出，厚度：☐厚☐正常☐薄，重唇：☐有☐无，下唇：☐正常☐突出，人中脊：☐对称☐偏曲，唇珠：☐有☐无，唇弓：☐有☐无，唇弓曲线：☐对称☐连续☐异常☐中断，红唇：☐正常☐凹陷，口角位置：☐片内☐正常☐片外，笑涡：☐左☐右☐无，下唇与美容线位置：☐贴附☐偏内☐偏外；其他：_________________________________________________________________________颌颈部：下颌角双侧：☐正颌☐小颔☐对称☐不对称，下颌角：☐正常☐肥大，下颌后缩：☐轻☐中☐重，咬肌：☐肥厚☐正常，下颌体长度：☐过长☐正常☐过短，下颌前突：☐轻☐中☐重，下颌脂肪袋：☐轻☐中☐重，其他：___________________皱纹：皱纹部位：☐额☐颞☐面颊☐颈☐上睑☐下睑☐眉间☐鼻根☐鼻唇沟☐口周☐下颌，发际与眉之间距离：☐>7cm ☐<7cm，形态：☐细纹☐深纹☐皮松垂，性质：☐静态☐动态，眉眼轮廓对称性：☐对称☐不对称，面颊部皮下脂肪堆积程度：☐轻☐中☐重，颈阔肌弹性：☐正常☐差，其他：___________________________________乳房：胸廓形态：☐正常☐扁平☐鸡胸，乳房体积：☐正常☐巨大☐过小，发育程度：☐良☐一般☐差，对称性：☐对称☐不对称，☐乳头大小：☐适中☐大☐小，乳晕颜色：☐浅☐深，乳房外形正面观：☐圆盘形☐锥形☐半球，侧面观：☐挺立☐下倾☐悬垂，乳头位置：☐居中☐偏下☐偏上☐偏外☐偏內，乳房软硬度：☐柔软☐适中☐稍硬☐坚硬，弹性：☐良☐中☐差，肿物：☐有☐无，乳沟：☐深☐浅☐无，其他：___________________________________________________________________腹壁及四肢：腹壁形态：☐臌隆☐凹陷☐扁平，异常形态部位：☐全腹☐上腹☐下腹☐腰，妊娠纹：☐有☐无，脐位置：☐正常☐偏上☐偏下☐偏左☐偏右，脐类型：☐凸☐平☐凹☐深凹，局部脂肪堆积部位：☐上腹☐下腹☐脐周☐髂腰☐大腿外侧☐大腿内侧☐臀外侧☐臀上☐腰背部☐小腿☐上臂，挟捏厚度______cm 其他：_______________________________________________________________________________ 三、辅助检查：___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________四、初步诊断：___________________________________________________________ ___________________________________________________________五、拟行治疗方式：___________________________________________________________六、预约时间：______________________________________________以上内容属实。

重睑术主诉：单眼皮，影响美观5年余现病史：患者于5年前无明显诱因发现双侧上睑是“单眼皮”，且上睑较肿，晨起及哭泣时明显，随年龄增长，“单眼皮”及上睑臃肿的形态无明显改善，一直未予诊治，现觉上睑形态影响美观，遂来我院要求手术治疗。

既往史：体健，否认外伤及手术史，否认药物、食物过敏史，否认心脑血管等重大疾病史。

专科情况：头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大、等圆，上、下睑眼睑无外翻，上睑较臃肿，按压双上睑可触及眶内脂肪较多。

上睑遮盖角膜上缘约2mm，下睑缘与角膜边缘相接触。

双侧上睑形态不对称，睁闭眼时可见左侧重睑皱褶，较窄，右侧未见重睑皱褶。

（内眦部见蹼状皮肤皱褶，斜行遮盖内眦角和泪阜。

-内眦赘皮）双侧上睑提肌力约为10mm，双眼角膜及结膜未见炎症反应。

辅助检查：血常规:正常；HBsAg：阴性。

初步诊断：1.双侧单睑 2.处理：1，拟于今日在局麻下行“重睑术”。

2，术后抗炎、消肿等治疗。

医师签名：手术记录1：重睑+内眦切开患者取平卧位，常规消毒铺巾。

术前于双上睑及内眦部设计并标画拟重睑线。

行双侧内眦设计L型手术切口，局部麻醉后，切开皮肤，局部剥离，显露内眦韧带，达到内眦显露效果，用8-0丝线缝合切口。

行双侧上睑局部注射局麻药后，沿术前设计的重睑线切开上睑皮肤，分离并切除部分重睑线以下的眼轮匝肌，暴露睑板前组织及提上睑肌腱膜，打开眶隔，祛除自然疝出的脂肪，电凝止血。

用7-0尼龙线，将切口上下创缘与睑板前筋膜间断缝合固定，双侧同时缝合，并对比。

术程顺利，术中麻醉效果良好，出血量少。

术毕，安返。

手术记录2：重睑埋线+内眦横行切口患者取平卧位，常规消毒铺巾。

术前于双上睑及内眦部设计并标画拟重睑线。

行双侧内眦设计L形手术切口，局部麻醉后，切开皮肤，局部剥离，显露内眦韧带，达到内眦显露效果，祛除多余皮肤，用7-0丝线缝合皮肤。

行双侧重睑术。

行右侧手术。

在重睑线上做两个长约2mm的皮肤切口a、b，用7-0的尼龙线于皮肤切口a点进针，翻转上睑，由结膜面出针c点，再由c点进针经粘膜下至d点出针，相当于b点皮肤切口处，由d点进针翻转上睑至b点出针，由b点进针经皮下至a点出针。

医疗美容门诊病历病历编号：----就诊日期：----患者基本信息：姓名：----性别：男年龄：---职业：---住址：---主诉：鼻子畸形，希望进行整形手术现病史：患者自述，自20岁起，发现自己的鼻子有些畸形，主要表现为鼻梁有一处隆起，导致整体鼻子的外形不太协调。

患者表示自己一直非常在意这个问题，对自己的外貌也十分不满意。

因此，此次来门诊希望能够通过整形手术来改善这一情况。

既往史：患者过去无重大疾病史，未进行过其他任何整形手术。

个人史：患者过去的个人、家族史无异常。

辅助检查：为了进一步了解患者的鼻子状况，我进行了以下辅助检查：1.鼻部CT扫描：显示鼻骨、鼻软骨结构基本正常，但有一处隆起。

诊断：依据患者的主诉、既往史以及辅助检查结果，我诊断该患者为先天性鼻部畸形。

治疗方案：针对该患者的鼻部畸形，我向患者提出以下治疗方案：1.鼻部整形手术：通过手术进行鼻部骨骼的矫正以及软骨支架的调整，以达到改善鼻子外形的目的。

治疗过程：患者同意进行鼻部整形手术，并与我讨论了手术细节和风险。

我向患者解释了手术的整体过程，并向其介绍了全身麻醉的方法和注意事项。

手术前，患者需要进行一系列体检和血液检查，以确保手术的安全进行。

患者在术前晚上禁食，并按照要求服用术前指导的药物。

手术当天，患者到达手术室，由麻醉科医生进行全身麻醉。

手术进行了约3个小时。

手术过程中，我首先进行了鼻骨的矫正，以纠正鼻梁的不平整。

之后，我利用软骨移植的方式，调整了鼻尖的形状和鼻翼的宽度。

手术进行得较顺利，没有出现任何并发症。

术后，患者被转到恢复室进行观察。

觉醒后，患者没有出现明显的不适感，并评分为9分。

患者按医嘱指导进行相应的固定和护理，包括鼻部休息、冰敷等。

在术后第3天，我对患者进行了复查，发现切口愈合良好，鼻子外形已经有明显的改善。

患者没有出现感染、出血等并发症。

我对患者进行了康复指导，并开具了相应的药物和护理建议。

近期随访：患者将进行长期的随访，以确保手术效果的持久和良好。

注射美容病历范文一、基本信息。

1. 患者姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[具体职业，如白领、教师等]5. 联系电话：[电话号码]6. 就诊日期：[年/月/日]二、主诉。

患者一进门就特风趣地说：“大夫啊，您快瞅瞅我这脸，岁月这把杀猪刀可太狠了，我都快不敢照镜子了。

我就想让自己看起来年轻点、漂亮点，最好能有点那种明星范，您看我这法令纹深得都能夹死苍蝇了，还有这太阳穴，凹进去一块，感觉整个人都没精神。

我就想通过注射美容来改善改善。

”三、现病史。

四、既往史。

1. 疾病史。

患者否认有重大疾病史，像心脏病、糖尿病、高血压啥的，“我身体倍儿棒，就是脸不太争气。

”不过她提到小时候得过一次水痘，“那时候满脸都是小痘痘，可丑了，不过早就好了，应该和现在的脸没关系吧。

”2. 手术史。

没有做过任何整形手术，“我这是第一次来动我的脸，心里还有点小紧张呢。

”3. 过敏史。

对青霉素过敏，“我记得有一次生病打青霉素，结果身上起了好多小红疹子，可吓人了，从那以后我就躲青霉素远远的。

”五、家族史。

家族里没有遗传的面部畸形或者特殊的美容相关疾病。

患者还打趣说：“我爸妈都是普普通通的长相，我就想靠自己变美，可不能怪他们没给我好基因。

”六、体格检查。

1. 面部整体。

面部皮肤色泽稍暗沉，弹性一般。

整体面部轮廓不够饱满，尤其是太阳穴部位有明显凹陷，双侧凹陷程度基本对称，从侧面看，凹陷区域使面部线条不够流畅。

2. 法令纹。

法令纹较深，从鼻翼两侧延伸至嘴角两侧，呈明显的凹陷纹路，静态时可见，微笑时加深。

3. 皮肤质地。

皮肤较干燥，有一些细小的皱纹分布在眼周和额头部位，不过相对法令纹和太阳穴凹陷来说，不是患者目前最关注的问题。

七、诊断。

1. 面部凹陷（太阳穴凹陷）2. 法令纹明显。

八、治疗方案。

1. 产品选择。

针对太阳穴凹陷，建议使用[品牌名称]的玻尿酸进行填充。

向患者解释说：“这个玻尿酸啊，就像给咱的皮肤下面打了个小补丁，把凹进去的地方给撑起来，而且它比较安全，能让你的太阳穴变得饱满圆润，就像那些年轻小姑娘似的。

第1篇患者基本信息：患者姓名：张某某性别：女年龄：28岁住院号：20231001入院日期：2023年10月1日出院日期：2023年10月15日病史摘要：患者因“双侧颧骨高突畸形”就诊我院整形科。

患者自述双侧颧骨自幼高突，影响外观及面部轮廓，近期有求美意愿，希望改善面部轮廓。

患者否认有类似病史、家族史及药物过敏史。

入院查体：一般情况良好，神志清楚，精神可，心肺听诊无异常，神经系统检查无异常。

专科检查：1. 面部对称，双侧颧骨高突，与面部比例失调，局部皮肤色泽正常，无红肿、破溃等。

2. 面部无压痛，活动度正常。

辅助检查：1. X线片：双侧颧骨高突，骨密度正常。

2. CT：双侧颧骨高突，骨皮质无异常。

诊断：双侧颧骨高突畸形治疗经过：1. 患者于2023年10月1日行双侧颧骨降低术。

2. 手术过程顺利，采用局部麻醉，术中行双侧颧骨降低术，术中未见明显出血，术后给予抗感染、止痛等治疗。

3. 术后第一天，患者面部肿胀明显，给予冰敷、消肿治疗，局部皮肤色泽正常，无红肿、破溃等。

4. 术后第二天，患者面部肿胀明显减轻，给予抗感染、止痛等治疗，局部皮肤色泽正常，无红肿、破溃等。

5. 术后第三天，患者面部肿胀明显减轻，给予抗感染、止痛等治疗，局部皮肤色泽正常，无红肿、破溃等。

6. 术后第四天，患者面部肿胀明显减轻，给予抗感染、止痛等治疗，局部皮肤色泽正常，无红肿、破溃等。

7. 术后第五天，患者面部肿胀明显减轻，给予抗感染、止痛等治疗，局部皮肤色泽正常，无红肿、破溃等。

8. 术后第六天，患者面部肿胀明显减轻，给予抗感染、止痛等治疗，局部皮肤色泽正常，无红肿、破溃等。

9. 术后第七天，患者面部肿胀明显减轻，给予抗感染、止痛等治疗，局部皮肤色泽正常，无红肿、破溃等。

10. 术后第八天，患者面部肿胀明显减轻，给予抗感染、止痛等治疗，局部皮肤色泽正常，无红肿、破溃等。

11. 术后第九天，患者面部肿胀明显减轻，给予抗感染、止痛等治疗，局部皮肤色泽正常，无红肿、破溃等。