艾滋病相关疾病和机会性感染常见疾病的诊断与治疗【摘要】目的:了解艾滋病(aids)相关疾病和机会性感染（ois）常见疾病的发病,与t淋巴细胞计数（t-cd4）的高低有直接关系；在不同的t-cd4水平上，艾滋病相关疾病和各种ois的发病几率是不同的；ois未经正确的治疗，其预后差,常导致患者死亡。
方法：分系统简述各器官的疾病谱；在艾滋病病人的治疗过程中有规律可寻；结果：预防、治疗可以降低ois的发病率、感染死亡率。
讨论：机体在感染hiv病毒后；自身免疫功能低下；易发生重叠感染,反复感染,其感染的病原体为多样性，多部位感染，病情的复杂性.
【关键词】aids；ois；t-cd4；诊断与治疗
【中图分类号】r743【文献标识码】b【文章编号】
1005-0515(2011)04-0027-03
1 hiv相关疾病的临床特点：
1.1 与严重免疫抑制未必相关的疾病有：支气管炎、细菌性肺炎、结核病、疱疹等；
1.2 与严重免疫抑制相关的疾病有：肿瘤、真菌性肺炎、鸟分支杆菌性肺炎、巨细胞病毒性肺炎等。
2 艾滋病常见ois的临床特点
2.1 病原体的多样性:细菌、病毒、真菌、原虫等；
2.2 感染的部位：肺部、消化道、脑、皮肤和黏膜等；人体各个部位，匀可感染。
2.3 病情的复杂性：可涉及多个脏器的损伤、病损程度可以很严重、治疗难度大、疗程相对较长。
在不同的t-cd4水平上， aids 相关疾病和各种ois的发病几率是不同的；ois未经正确的治疗，其预后差，常导致患者死亡。
但早发现、早治疗ois，能延长患者的成活期，预防治疗可以降低死亡率。
t-cd4和ois之间的关系：t-cd4在200-500时, 常见的ois有：皮肤真菌感染、口腔念珠菌病、结核病、单纯疱疹、带状疱疹、口腔毛状白斑、kaposi肉瘤、非何杰金淋巴瘤；t-cd4在50-200时，常见的ois有肺孢子菌肺炎（pcp）、隐球菌病、弓形体病、艾滋病痴呆综合征；t-cd4＜50时，常见的ois有隐孢子虫病、巨细胞病毒病、鸟分枝杆菌复合群感染、原发性中枢神经系统淋巴瘤、进行性多灶性白质脑病（pml）。
ois 的常见病：如卡氏肺孢子菌肺炎，巨细胞病毒视网膜炎,肺炎,食道炎及肠炎,脑炎,隐孢子虫肠炎等等，都是正常人不易感染的。
机会肿瘤：卡波济瘤在正常人中很少，淋巴瘤发生率则高于非aids人群。
3以下分系统简述各器官的疾病谱
3.1 呼吸系统：卡氏肺孢子菌感染,发生率大多在50-60%间，少数在35%左右；结核及肺部非典型分枝杆菌感染的发生率在31-16%间；巨细胞病毒性肺炎的发生率在23-34%间；念珠菌及隐球菌肺炎均在6-7%间，肺部曲霉菌病较少，为
4.4%；弓形虫性肺炎的发生率在1-2%间；在t-cd4＜400时，结核与真菌感染增多，t-cd4〈300
时，卡氏肺孢菌肺炎增多。
3.2 消化系统：在口腔，最常见的感染病原为白色念珠菌，一般占70%左右，单纯疱疹病毒可以导致口腔黏膜或舌部溃疡,eb病毒感染可导致黏膜毛状白斑，该白斑是hiv感染后aids特有的表现；卡波济肉瘤可侵犯口腔黏膜；淋巴瘤中部分病人的原发灶可为扁桃体；少见的口腔感染有放线菌、隐球菌、组织胞浆菌、毛霉菌等、巨细胞病毒感染、人类乳头状瘤病毒可引起上皮疣；其他较少见的hiv相关口腔病变有口腔非特异性溃疡,坏死性口炎等，复发性阿弗他溃疡（阿弗他口炎）的发生率在1-12%之间，属非感染性，但确切的病因不明；在食道，最常见的是念珠菌感染，常由口腔溃疡引起，病人常主诉吞咽疼痛和困难，严重时吞咽水都会疼痛；巨细胞病毒感染，多数病人在食道原端有多个直径＜1cm的浅表溃疡，偶有＞1cm的大溃疡,食道的巨细胞病毒感染远多于口腔；疱疹病毒食管炎表现为食管的水肿或囊泡，随后形成溃疡；其他少见的有带状疱疹病毒及人类乳头状瘤病毒感染。
hiv相关性慢性食管溃疡的诊断必须除外上述病原的感染，才能诊断；卡波济肉瘤侵犯食道者也不少见。
小肠及结肠寄生虫感染，可引起腹泻的寄生虫达30余种，其中最常见的是隐孢子虫、小孢子虫、贝氏等孢子虫、溶组织阿米巴、贾第鞭毛虫等等；隐孢子虫常引起顽固性腹泻，每日可达数十次水样便了。
病毒感染：巨细胞病毒可累及整个肠道，常发生在t-cd4＜100，结肠病变多见，表现为腹痛,腹泻，个别可引起穿
孔；单纯疱疹病毒常发生在同性恋中，引起肛周或直肠内感染，有直肠炎者常有坠胀感及里急后重等。
细菌感染：常见菌有沙门菌，志贺菌,空肠弯曲菌等，与一般人的感染相近，但同性恋的aids患者发生率高，aids患者发生沙门菌的菌血症比列也高；其他还有结核分枝杆菌（mtb）和乌-胞内复合型分枝杆菌（mac）的肠道感染。
真菌感染：aids病人的肠道念珠菌感染发生率明显低于口腔及食道。
肿瘤：卡波济肉瘤及淋巴瘤的肠道病变多于口腔及食道。
3.3 神经系统：大脑，小脑,脑干,骨髓和周围神经均可受损；aids病期，尸验证明有神经系统病变者占40-80%，包括hiv相关性脑病、周围神经病变、脑血管病变、ois及肿瘤性疾病等；hiv
脑病或称aids痴呆综合症、hiv脑炎、hiv相关痴呆、aids脑病、亚急性脑炎、多核巨细胞脑炎、小神经胶质细胞结节性痴呆、aids 痴呆综征，发生率在7-30%；白质脑病常见，脑白质弥漫性脱髓鞘病变，累及大脑白质，为双侧性。
空泡性脊髓病与脊髓炎 ,常见于胸段脊髓后索及侧索，白质有空泡形成，表现为共济失调、痉挛性截瘫等，发生率可高达20-30%，可与hiv脑病同时发生。
无菌性脑膜炎可出现头痛、畏光、发热等，脑脊液可分离出hiv病毒，细胞数略多，以单核细胞为主，蛋白轻度增多，其余均正常；hiv相关的周围神经病变，含hiv相关植物神经病、复合性神经炎、远端对称性多神经病、多发性单神经根病、急性多发性神经根病（也称格林巴利综合征）、面神经瘫痪等；以上中枢神经、周围神经及肌肉
病变均属于与hiv相关，或由于自身免疫的结果。
艾滋病痴呆综合症，是成人hiv感染引起慢性神经功能障碍最常见病因,其临床表现主要有三个方面，即学习、运动、行为功能障碍三联征。
痴呆是首发或主要症状，见于约20%aids病人；有2-3%无症状hiv携带者早期发生aids痴呆综合征；合并淋巴瘤男性患者发病率高达50%。
肿瘤：中枢神经系统常见肿瘤为恶性淋巴瘤，与其他系统不同，卡波济肉瘤在中枢神经系统中很少见；在颅内肿块性病变中，淋巴瘤发生率仅次于弓形体病；aids患者中，淋巴瘤发生率在2-10%，而非aids病人的发生率仅0.3-1.5%。
脑血管病：临床表现有语言障碍、轻度偏瘫、头痛、眩晕等；脑血管造影资料显示有动脉阻塞，尸检发现，这些血管病变可能和念珠菌、巨细胞病毒、淋巴瘤或非细菌性血栓性心内膜炎有关。
艾滋病 ios有：隐球菌脑膜炎、弓形体脑炎、巨细胞病毒脑炎、脊髓炎最多见；隐球菌脑膜炎是中枢神经系统ios中最多见者；其他真菌有组织胞浆菌病、球孢子菌病、念珠菌、曲菌、毛霉菌等。
弓形虫脑炎也是常见病，还有阿米巴病，卡氏肺孢子菌脑炎，粪类圆线虫病等；病毒性脑炎除巨细胞病毒脑炎外，还有pml，该病发生率在1-10%之间，由乳头状瘤空泡病毒引起；单纯疱疹病毒，水疱一带状疱疹病毒，麻疹病毒等也可引起中枢神经病。
细菌感染中以结核菌为多见，也可发生鸟分枝杆菌感染，少数发生金黄色葡萄球菌及革兰阴性菌感染。
神经梅毒也常见。
3.4 淋巴造血系统：可分为hiv相关病变，ois及肿瘤；①、hiv相关性淋巴结病中，肿大淋巴结常见于锁骨下，其次为腋下，腹股沟，颈后，耳前，肱骨，滑车上，耳后，颌下淋巴结；急性期70%左右病人伴发热、腹泻、体重下降等症状；②、ois：常见的有淋巴结结核，鸟分枝杆菌感染，隐球菌病，组织胞浆菌及弓形虫感染；③、肿瘤：卡波济肉瘤中约有50%左右病人会累及淋巴结；而淋巴瘤中，一半以上病人累及浅表淋巴结。
④、淋巴造血系统：a、造成aids病人贫血的原因，维生素b12、叶酸缺乏及红细胞生成素减少，脾肿大所致红血球破坏争多，ois或药物所致的骨髓抑制，恶性肿瘤累及骨髓，hiv抑制骨髓红细胞生长。
b、白细胞减少症/粒细胞缺乏症：白细胞计数＜4000个/mm3称为白细胞减少症；粒细胞＜500个/mm3称为粒细胞缺乏症；在病人进入aids病前阶段，发生率约为10%,而aids病人则达30%。
c、血小板减少: 血小板减少的发生率约35-43%,通常由于干细胞的损害出现自身抗血小板抗体或ois及肿瘤均可到致血小板减少。
3.5 心血管系统 :aids病人合并心血管疾病，常呈隐匿性，临床不易发现，尸验证明发生率为20-40%,而临床发现者仅5%左右,在尸验中常见的心脏病变有:心包积液、心包炎、心肌病、心肌炎等。
心内膜炎为感染性，病因以念珠菌、隐球菌、巨细胞病毒、结核杆菌、组织胞浆菌、球孢子菌为主。
吸毒者可合并三尖瓣心内膜炎，病因以葡萄球菌常见。
在aids中常见非细菌性血栓性心内膜
炎；心肌病可由hiv直接引起，也能是自身免疫所致；少数由ois 引起，如弓形虫心肌炎；心包炎的病因多数不明确,部分为结核性、真菌性、单纯疱疹病毒等的ois引起。
心脏肿瘤：以卡波济肉瘤和淋巴瘤多见。
3.6泌尿系统:aids的泌尿系统合并征中hiv相关肾病为多见，该病与人种相关，黑人中多见，占84%，而白人仅11%，中国人的资料尚未见报道。
lga肾病则大多发生于白人，发生机制可能与免疫复合物有关。
低血钠症常见，常因抗利尿激素异常分泌有关。
高血钾也常见。
3.7 艾滋病常见相关皮肤病的病因有：表2。
非感染性疾病中20~72%的aids会发生丘疹样皮疹；另有46~83%aids易发生脂溢性皮炎；其它还有毛囊炎、甲病、银屑病等。
卡波济肉瘤在白色人种的发生率为30~94%不等，中国汉族的发生率低，维吾尔族的发生率高，非霍杰金淋巴瘤的发生率在4~15%间。
hiv感染者中有85~100%合并不同程度的皮肤病变。
感染性皮肤疾病中，浅表真菌病的发生率约10%，可由孢子丝菌、帚霉菌及毛孢子菌引起。
单纯疱疹病毒可引发皮肤慢性溃疡，发生率可达22%。
水痘-带状疱疹病毒感染在男性同性恋中的发生率甚高；传染性软疣由痘类病毒引起，aids中的发生率8~15%不等。
人类乳头瘤病毒（hpv）引起尖锐湿疣，在男性同性恋中的发生率约40%。
巴尔通体可引起杆菌性上皮样血管瘤病，本病仅见于免疫缺陷患者，表现为皮下血管结节，也是aids
的指征性疾病之一。
4 ios常见疾病的诊断、治疗、预防
4.1隐球菌：病因：分布广、存在于土壤、鸽粪中，鸽子是重要传染源，在干燥环境中可生存一年；国内a型最多，体外无荚膜，进入体内很快形成荚膜，具有致病力，该菌可经呼吸道或皮肤破坏处侵入人体；借血行播散可到脑、脑膜、骨骼和皮肤；单独侵犯神经系统的百分率很高，可达80%左右，可能隐球菌从鼻腔经嗅神经纤维及淋巴管传至脑膜；颅底软脑膜病变显著。
临床分型：中枢神经系统隐球菌病、肺隐球菌病、皮肤粘膜隐球菌病、骨隐球菌病、内脏隐球菌病。
4.1.1 肺隐球菌病：肺部隐球菌性肉芽肿可以是原发灶，以后再蔓延到中枢神经系统等处；肺部单独发病且出现症状者较少见，自愈；症状与肺结核不易区分，如低热、咳嗽、粘液性痰、胸痛、胸闷、倦怠、体重减轻等，但多趋于自愈，严重者罕见。
少数患者可呈急性肺炎表现，双侧中下肺多见，病灶多样，球形、结节、粟粒、浸润；诊断：实验室检查，脑脊液直接镜检，墨汁染色见到4-8um 的厚壁孢子；真菌培养；脑脊液中蛋白升高，单核细胞0-100个/mm3，葡萄糖降低；治疗：肺部感染：两性霉素b气雾吸入，1-2mg/次，1-2次/d；氟康唑：不能耐受两性霉素b者 400mg qd应用10周，再改为200mg qd。
4.1.2 隐球菌脑膜炎：概述：病原为新型隐球菌，免疫功能低
下是发生本病的重要诱因；隐球菌通过呼吸随尘埃一起被人吸入呼吸道内，再由肺部经血进入中枢神经系统；csf（脑脊液）中缺乏正常血清中所含有的补体和抗隐球菌生长因子，所以脑膜炎的发病率较高。
最常见的感染部位是脑膜，可达80%左右，引起亚急性脑膜炎；也可涉及肺，严重的可波及全身；表现为发热、间歇性头痛、晕眩、易激惹、呕吐、颈项强直、颅神经受累，甚至出现意识障碍；常伴有肺部感染，表现为咳嗽、发热、呼吸困难、低氧血症。
临床表现：主要表现为慢性或亚急性脑膜炎，有持续数周或数月的发热、头痛、恶心、呕吐和颈强直、克氏征阳性等脑膜刺激征和颅压增高现象，尚可有复视、视力障碍、视神经乳头水肿、视神经萎缩及动眼神经、外展神经及面神经麻痹现象；少数表现为占位性病变；cfs 常规检查：外观呈毛玻璃样，白细胞100~200×109/l，以单核细胞为主，蛋白质高，糖和氯化物降低，cfs离心取沉淀作涂片墨汁染色，可见隐球菌，和结核性脑膜炎的脑脊液改变相似；病原学检查，直接涂片：cfs离心沉淀涂片墨汁染色，早期阳性率可达85%以上。
真菌培养：cfs阳性率超过血培养。
免疫学检查：抗体检测、抗原检测，抗原检测用cfs及血清抗原阳性率均超过95%。
a、病原治疗，⑴、首选方案：诱导期：两性霉素b 0.7mg/kg/d iv+5fc（5-氟胞嘧啶）100mg/kg/d po 14d；巩固期：氟康唑400mg/d,8周或至无菌；抑制期：氟康唑200mg/d；⑵、替代方案：①、两性霉素
b0.7-1mg/kg/d iv 14d，接着氟康唑400mg/d,8-10周；②、氟康
唑400-800mg/d+5fc100mg/kg/d po，8-10周；③、巩固期：依曲康唑200mg po bid；⑶、两性霉素b鞘内注射：首次0.05-0.1mg,渐增至每次0.5mg，最大量一次不超过1mg,每周给药2-3次，总量15mg左右，鞘内给药时宜与小剂量地塞米松或氢化可的松同时给与，并需用脑脊液反复稀释以减少不良反应，如严重头痛、发热、呕吐、劲强硬直、下肢疼痛及尿潴留等，严重者可发生下肢截瘫。
⑷、两性霉素b的iv，用药小剂量开始，一般第1次只用1mg
+5%gs500ml中缓慢iv需避光，两性霉素b不良反应：①、即刻反应：寒战、高热、严重头痛、食欲不振、恶心、呕吐，有时可出现血压下降、眩晕等；肾脏毒性：几乎所有患者均可出现不同程度的肾功能损害，低钾血症。
②、血液系统毒性：有正常细胞正色素性贫血，偶可有白细胞或血小板减少。
③、肝毒性：较少见，可轻可重。
④心血管系统毒性：iv过快可引起心室颤动或心脏骤停；外周静脉易发生血栓性静脉炎；⑤、神经系统毒性：鞘内注射时刻引起过敏性休克；⑥、皮疹：偶有发生。
⑸、5fc：不单独应用，因易产生耐药性，对隐球菌脑膜炎需和二性霉素b或氟康唑联合用，成人剂量5~10g/d，分3~4次口服，不良反应有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、皮疹、转氨酶和胆红素升高，偶有全血细胞减少和神经精神障碍，因此用药过程中要复查肝、肾功能及血象等；致畸作用，孕妇禁用；b、降颅压治疗：颅压升高是本病的主要死因；脱水治疗，腰椎穿刺排放脑脊液；（致颅内压100~200且持续超过6个月，患
者无隐球菌病的症状时可停用二级预防；当t-cd4100的患者可停用，一般不推荐预防性治疗。
4.2 肺孢子菌肺炎（pcp）：是aids病人最重要的ois和主要致死原因之一。
1、病原学：耶氏孢子菌属真菌类，由于传统习惯，目前仍划归原虫；正常成人4-8%常有肺孢子菌，但无临床症状；aids 病人由于免疫功能损害，导致其在肺泡内大量繁殖，引起肺毛细血管阻滞，同时，由于减少了肺泡表面活性物质，导致肺的顺应性降低，引起低氧血症。
通过基因分析是真菌，自然界广泛存在，存在于人、鼠、兔、犬、猫、猪和马肺组织，传染源是带菌者和pcp患者，空气飞沫传播，90%患者发生于t-cd445mmhg（肺泡-动脉血氧分压差）；5、实验室检查，①、特异性检查：咳出的痰液或支气管-肺泡灌洗液进行姬姆萨染色查耶氏肺孢子菌；②、非特异性检查：胸片、ct检查的表现：双肺毛玻璃样改变；③、血气分析：常提示低氧血症，ldh（乳酸脱氢酶）：明显升高，且随着治疗的好转而下降；④、痰检：简便、低廉、无损伤，易被患者接受，是首选检查手段，自然咳出诊断意义不大，仅30%检出率，盐水雾化诱导排痰，阳性率50-60%，敏感率75-95%，高流量雾化吸入，鼓励在雾化吸入时排痰，支气管肺泡灌洗液阳性率95%，敏感率99%，pcr的敏感性和特异性均高于病原学检查，但存在假阳性，需结合临床；6、诊断标准：明确艾滋病，慢性咳嗽，发热，进行性呼吸困难，紫绀，动脉学氧分压降低，ldh升高，x光片符合pcp的表现：间质性肺
炎改变，或ct毛玻璃样改变，复方新诺明治疗，反应良好；确诊金标准：肺组织或下呼吸道分泌物中找到病原。
诊断要点：
cd435mmhg的中、重度患者，需加用糖皮质激素治疗，强的松
40mgbidx5d，然后40mgqdx5d，再20mgqd至治疗结束，也可静脉应用甲基强的松龙，剂量为强的松的75%，疗程同上；激素应用的原因：可以减少皮疹的发生，改善低氧血症、减少肺纤维化、减少机械通气的需要，降低死亡率，但是应该注意分枝杆菌及疱疹病毒的感染。
③、复方新诺明是已经证明非常有效的药物；主要副作用：发热、皮疹、瘙痒症、消化功能失调和白细胞的减少，出现在治疗后7-10天，高钾血症已经有报道；只有10-20%的病人因为不能耐受停用。
不良反应消后，可重新应用，应逐渐增加剂量，减少剂量和给药次数，70%以上可获得良好依从性，服药后5-10天呼吸道症状和缺氧有所改善。
④、影响预后的因素：呼吸道症状持续的时间较长、复发的pcp 严重的低氧血症、显著的胸片的异常、高的ldh 水平、低白蛋白血症、需要机械通气时、呼吸道混合细菌感染。
⑤、预防：一级预防是指对无pcp发作史的病人预防用药，预防pcp的首次发作；二级预防是指既往有pcp发作史，用药预防pcp的复发；预防指征t- cd4200并延续≥3个月时，可停药。
如果t-cd4降低到200时，持续3个月以上；当t-cd4200，持续6个月以上且无弓形虫脑病的症状；当t-cd42月的慢性腹泻占60% ，暴发性腹泻（w:2kg/d,↓）占8% ，b、腹泻是主要的临床表现，象霍乱一样
有轻有重，水样泻为多。
c、其他症状：恶心、呕吐、腹痛；约1/3患者有发热。
病情的严重程度取决于免疫状态；严重病例多见于
t-cd4100的病人一般可以在2-8周内自愈。
巴龙霉素、螺旋霉素、阿奇霉素有一定疗效；巴龙霉素：500mg tid或1000mg bid 14-28天后改为500mg bid，阿奇霉素：第一天1200mg bid，随后27天1200mg qd,然后600mg qd ；螺旋霉素：200mg tid。
治疗水电解质平衡：营养、止泻药物。
6、预防：由于缺乏有效的治疗措施，在患者t-cd4＜200时，应注意以下情况：饮用煮开的水或经过滤过的水，避免食用未过滤的水洗的生水果和蔬菜，避免接触动物的粪便，如必须接触需戴手套。
4.7 巨细胞病毒视网膜炎（cmv）：1、诊断：艾滋病患者最常见的cmv疾病，多见于t-cd4<50者。
临床常见的表现为眼前漂浮物、视野缺损、进行性视力下降，甚至失明，进展迅速。
确诊有赖于眼底镜检查，病变一般为小片、孤立、分散性的视网膜坏死病灶，可伴有明显的血管炎，出现棉絮状渗出、出血等，但眼前节及玻璃体病变轻微。
实验室检查：病毒分离、抗原、抗体检测、dna-pcr等。
2、治疗：a、首选治疗：病情进展迅速、危及视力时：更昔洛韦玻璃体内植入，每6-8月1次，结合全身用药：缬更昔洛韦900mg po bid 2-3周后改为900mg po bid ，长期维持。
病变较轻者：缬更昔洛韦900mg po bid 2-3周后改为900mg po bid，长期维持。
轻症患者替代治疗：更昔洛韦5mg//kg iv q12h 2-3周后改为缬更昔
洛韦900mg po qd ,长期维持；膦甲酸钠60mg/kg iv q8h 2-3周后改为90-120mg/kg iv q12h 长期维持；更昔洛韦5mg /kg iv q12h 2-3周后改为5mg/kg iv qd 长期维持；西多夫韦5mg/kg iv 每周一次，2周后改为5mg/kg iv每2周一次，长期维持。
b、维持治疗的停止：经haart治疗，t-cd4≥100-150而且没有视网膜炎的症状，可停用维持治疗。
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作者单位：615100 四川省凉山州会理县人民医院
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以pdf格式阅读原文。
