附件一
湘潭市荆鹏养老服务有限公司
老年人生活自理能力评估表
（编号：）
申请人姓名：
居住地址：
街道（镇）居（村）委会评估日期：年月日
评估类别：
首次评估 复检评估 持续评估
申请人类别： 城镇“三无”老人 低保家庭老人
低保边缘家庭老人 城镇“三老”优抚对象 其他老人
评估结论：正常 自理 半自理 不能自理
湘潭市荆鹏养老服务有限公司制
申请人基本情况一、个人资料
二、目前生活状况
参数项目一：生活自理能力（主要参数）
参数项目二：认知能力（主要参数）
参数项目三：情绪行为（主要参数）
参数项目四：视觉能力（主要参数）
评估结论一：参数项目总分计算
评估结论二：确认评估结论。
附件 11.本表根据《WHO 国际功能、残疾和健康分类(ICF)》、《日常生活活动能力评分量表(ADLs)》、《工具性日常生活活动能力量表(IADLs)》、《简易智能精神状态检查表(MMSE)》、《临床失智评估计表(CDR)》、《Bathel 指数评定量表》、《护理分级》、《老年人能力评估》等，结合我国老年人护理特点和部份省市地方实践经验制定。
2.根据对老年人日常生活活动能力、精神状态与社会参预能力、感知觉与沟通能力 3 个维度评估的评分情况，将老年人能力评定为4 个等级，即完好、轻度受损、中度受损、重度受损。
3.老年人日常生活活动能力、精神状态与社会参预能力、感知觉与沟通能力评分表分别见附表 1、2、3。
4.先根据日常生活活动能力得分情况确定区间，再分别结合精神状态与社会参预能力以及感知觉与沟通能力得分情况确定老年人能力等级，以最严重的老年人能力等级为准。
0分不需要匡助1分在他人的语言指导下或者照看下能够完成2分需要他人动手匡助，但以自身完成为主3分主要靠匡助，自身只是配合4分彻底需要匡助，或者更严重的情况0分个体可以独立地完成床椅转移1分个体在床椅转移时需要他人监控或者指导2分个体在床椅转移时需要他人小量接触式匡助3分个体在床椅转移时需要他人大量接触式匡助4分个体在床椅转移时彻底依赖他人0分个体能独立平地步行50m摆布，且无摔倒风险1分个体能独立平地步行50m摆布，但存在摔倒风险，需要他人监控，或者使用拐杖、助行器等辅助工具2分个体在步行时需要他人小量扶持匡助3分个体在步行时需要他人大量扶持匡助4分无法步行，彻底依赖他人0分个体能够独立地使用轮椅(或者电动车)从A地挪移到B地1分个体使用轮椅(或者电动车)从A地挪移到B地时需要监护或者指导2分个体使用轮椅(或者电动车)从A地挪移到B地时需要小量接触式匡助3分个体使用轮椅(或者电动车)从A地挪移到B地时需要大量接触式匡助4分个体使用轮椅(或者电动车)时彻底依赖他人0 分正常完成日常活动，无疲劳1 分正常完成日常活动轻度费力，有疲劳感2 分完成日常活动比较费力，时常疲劳3 分完成日常活动十分费力，绝大多数时候都很疲劳4 分不能完成日常活动，极易疲劳0分不需要匡助1分在他人的语言指导下或者照看下能够完成2分需要他人动手匡助，但以自身完成为主3分主要靠匡助，自身只是配合4分彻底需要匡助，或者更严重的情况0分不需要匡助1分在他人的语言指导下或者照看下能够完成2分使用餐具有些艰难，但以自身完成为主3分需要喂食，喂食量超过一半4分彻底需要匡助，或者更严重的情况0分不需要匡助1分在他人的语言指导下或者照看下能够完成2分需要他人动手匡助，但以自身完成为主3分主要靠匡助，自身只是配合4分彻底需要匡助，或者更严重的情况0分不需要匡助1分在他人的语言指导下或者照看下能够完成2分需要他人动手匡助，但以自身完成为主3分主要靠匡助，自身只是配合4分彻底需要匡助，或者更严重的情况0分不需要匡助1分在他人的语言指导下或者照看下能够完成2分需要他人动手匡助，但以自身完成为主3分主要靠匡助，自身只是配合4分彻底需要匡助，或者更严重的情况0分不需要匡助1分在他人的语言指导下或者照看下能够完成2分需要他人动手匡助，但以自身完成为主3分主要靠匡助，自身只是配合4分彻底需要匡助，或者更严重的情况0分不需要匡助1分在他人的语言指导下或者照看下能够完成2分需要他人动手匡助，但以自身完成为主3分主要靠匡助，自身只是配合4分彻底需要匡助，或者更严重的情况0分每次都能不失控1分每月失控1-3次摆布2分每周失控1次摆布3分每天失控1次摆布4分每次都失控0分每次都能不失控1分每月失控1-3次摆布2分每周失控1次摆布3分每天失控1次摆布4分每次都失控0分能自己负责在正确的时间服用正确的药物1分在他人的语言指导下或者照看下能够完成2分如果事先准备好服用的药物分量，可自行服药3分主要依靠匡助服药4分彻底不能自行服用药物0 分时间观念(年、月、日、时)清晰1 分时间观念有些下降，年、月、日清晰，但有时相差几天2 分时间观念较差，年、月、日不清晰，可知上半年或者下半年3 分时间观念很差，年、月、日不清晰，可知上午或者下午5 分无时间观念0 分可单独出远门，能很快掌握新环境的方位1 分可单独往来于近街，知道现住地的名称和方位，但不知回家路线2 分只能单独在家附近行动，对现住地只知名称，不知道方位3 分只能在左邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位5 分不能单独外出0 分知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义；可分辨目生人的大致年龄和身份，可用适当称呼1 分只知家中亲密近亲的关系，不会分辨目生人的大致年龄，不能称呼目生人2 分只能称呼家中人，或者只能照样称呼，不知其关系，不辨辈份3 分只认识常同住的亲人，可称呼子女或者孙子女，可辨熟人和生人5 分只认识保护人，不辨熟人和生人0 分总是能够保持与社会、年龄所适应的长、短时记忆，能够完整的回顾1 分浮现轻度的记忆紊乱或者回顾不能(不能回顾即时信息， 3 个词语经过 5 分钟后仅能回顾 0-1 个)2 分浮现中度的记忆紊乱或者回顾不能 (不能回顾近期记忆，不记得上一顿饭吃了什么)3 分浮现重度的记忆紊乱或者回顾不能 (不能回顾远期记忆，不记得自己的老朋友)5 分记忆彻底紊乱或者彻底不能对既往事物进行正确的回顾0 分没浮现1 分每月浮现一两次2 分每周浮现一两次3 分过去 3 天里浮现过一两次5 分过去 3 天里天天浮现0 分没浮现1 分每月浮现一两次2 分每周浮现一两次3 分过去 3 天里浮现过一两次5 分过去 3 天里天天浮现0分无强迫症状(如反复洗手、关门、上厕所等)1分每月有1-2次强迫行为2分每周有1-2次强迫行为3 分过去 3 天里浮现过一两次5 分过去 3 天里天天浮现0分金钱的管理、支配、使用，能独立完成1分因耽心算错，每月管理约1000元2分因耽心算错，每月管理约300元3分接触金钱机会少，主要由家属代管5分彻底不接触金钱等0分神志清醒，对周围环境警觉1分嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。
老年人能力评估标准【讨论稿】目录总则 (1)1范围 (1)2规范性应用文件 (1)3术语和定义 (1)4基本要求5养老机构星级划分67关于单项否决8附则41范围评估实施及评估结果。
2.2能力ability个体顺利完成某一活动所必需的主观条件。
2.3日常生活活动activity of daily living个体为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共同性的身体动作群，即进行衣、食、住、行、个人卫生等日常活动的基本动作和技巧。
2.4精神状态mental status个体在认知功能、行为、情绪等方面的外在表现。
2.5感知觉与沟通sensory and communication个体在意识水平、视力、听力、沟通交流等方面的主观条件。
2.6社会参与 social involvement个体与周围人群和环境的联系与交流状况。
3评估对象需要接受养老服务的老年人。
4评估指标1)Barthel指数分级（Barthel Index，BI）是用来评定日常生活活动的工具，由评估员通过询问被评估者或主要照顾者，对每个项目进行评定，具体的评定项目及计分方法参见附录A。
5评估实施5.1评估环境评估环境应清洁、安静、宽敞、光线明亮、空气清新、温度适宜，至少有三把椅子和一张诊桌、4-5个台阶，以供评估使用。
5.2评估时间在申请人提出申请的30日内完成评估。
对评估结果有疑问者，在提出复评申请的7日内进行再次评定。
5.3评估提供方5.3.1年人进行评估。
5.3.2按照附录A“老年人能力评估表”进行逐项评估，并填写每个二级指标的评分。
5.4.3评估员根据各个一级指标的分级标准，确定各一级指标的分级，填写在“老年人能力评估表”中。
5.4.4评估员根据4个一级指标的分级，使用附录B“老年人能力等级结果判定卡”，最终确定老年人能力等级，填写在“老年人能力评估表”的“A.6老年人能力评估报告”中，经两名评估员进行确认并签名。
5.4.5评估双方对评估结果有疑问时，提交评估机构进行裁定。
