母婴保健技术服务执业许可校验申请书

（三）结扎手术应在综合手术室进行：
综合手术室的流程布局合理，符合相关要求。
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每缺一室扣2分，扣完为止。
每缺一室扣1分。无门诊计划生育手术室不得分。
计划生育手术室流程不合理扣10分。缺一室扣3分。每缺一项扣2分，扣完分为止。
综合手术室的流程不合理不得分。
三、设备标准及药品要求
（一）婚检设备：
2、计划生育技术管理专项制度）
1）计划生育门诊工作制度。
2）计划生育手术质量管理制度。
3）计划生育手术专用介绍信查验制度(单纯取环)。
4）贯彻《常用计划生育技术常规》制度。
5）计划生育手术并发症处理常规。
6）避孕节育咨询、指导规范和手术知情同意制度。
7）输卵（精）管绝育术术后观察室设备：设观察床和急救设备。
4、常用及抢救药品：催产素、阿托品、10%葡萄糖酸钙、氢化考的松、西地兰、地塞米松、肾上腺素、50%葡萄糖、阿拉明、多巴胺、止血芳酸、止血海绵、2%利多卡因、1%普鲁卡因、止血敏、低分子右旋糖酐、5%葡萄糖盐水、5%葡萄糖等。
5、其他必备要求
（1）转送疑难、急重症病人的应急条件（交通工具、电话等）。
（2）供血、配血、输血设备。
（3）供氧、抢救监护条件。
（4）消毒供应室有合格证（或提交委托有资质的单位的消毒协议）。
（5）*检验科能开展血、尿常规、阴道分泌物常规、阴道脱落细胞等检查，并有相应设备。
（6）*必须设有B超室、心电图室，配备有相应执业资格的执业医师。
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每缺一项扣1分。

母婴保健专项技术服务基本标准文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】1995.08.07•【文号】卫妇发[1995]第7号•【施行日期】1995.08.07•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】健康促进正文母婴保健专项技术服务基本标准（１９９５年８月７日卫妇发〔１９９５〕第７号）一、婚前医学检查（一）婚前医学检查单位房屋、设备和人员配备基本标准１、婚检门诊房屋要求：＜１＞分设男、女专用婚前医学检查室，并具备婚前卫生咨询服务的条件；＜２＞设婚前健康宣教室，室内有性生理、性卫生、母婴保健、计划生育知识挂图、模型、音像等宣教设备。

２、婚检设备：＜１＞女婚检门诊：妇科检查台、检查床、妇科检查器械、听诊器、血压计、体重计等；＜２＞男婚检门诊：检查床、听诊器、血压计、体重计等；＜３＞具有开展血、尿常规、阴道分泌物涂片、乙肝两对半、肝功能、梅毒、淋菌涂片或培养等化验设备和Ｘ光机等辅助设备。

３、人员配备：有取得《母婴保健技术考核合格证书》的男、女专职检查医师和高年资的主验医师。

（二）婚前医学检查人员基本标准１、工作负责，有良好的医德医风，应当做到严肃、认真、亲切、守密；２、婚检医师应具有国家认可的中专及以上医学专业学历证明，并具有三年以上妇产科或泌尿外科临床经验，已取得医师及以上技术职称者；３、主检医师应具有大专以上医学专业学历，并已取得主治医师及以上技术职称；４、婚前医学检查医生必须经过由卫生行政部门认可的母婴保健知识和婚前医学检查专业岗前培训，并经考核取得合格证书。

二、终止妊娠手术、结扎手术（一）从事终止妊娠手术、结扎手术单位房屋、设备和人员配备基本标准１、终止妊娠手术室房屋要求：＜１＞手术室应设在门诊或病房一端；＜２＞手术室的面积与其任务相适应；＜３＞室内墙面装有１．５－２米高的瓷砖或用油漆粉刷；有水池；有水磨石或水泥地面，并有倾斜度和下水道。

＜４＞门窗严密，光线充足，装有纱窗、纱门，应有采暖、降温设备。

母婴保健专项技术服务执业许可和人员资格认定行政许可事项母婴保健专项技术服务执业许可和人员资格认定行政许可事项母婴保健专项技术服务执业许可和人员资格认定一、行政许可事项扬州市区母婴保健专项技术服务执业许可和人员资格认定二、行政许可依据《中华人民共和国母婴保健法》（中华人民共和国主席令第33号）第三十二、三十三条;《中华人民共和国母婴保健法实施办法》（国务院令第308号）第三十五条;《江苏省实施＜中华人民共和国母婴保健法＞办法》（江苏省第八届人民代表大会常务委员会第27次会议于1997年4月30日施行）第三十三条。

三、行政许可对象1、凡在扬州市区范围内开展助产技术、结扎终止妊娠技术服务的医疗保健机构和人员；2、凡在扬州市范围内开展婚前保健技术服务的医疗保健机构和人员；四、行政许可条件（一）申请开展母婴保健专项技术服务的医疗保健机构应符合下列所有条件：1、符合扬州市城区区域卫生规划要求；2、取得《医疗机构执业许可证》或获得医疗机构设置批准书；3、具有与所开展技术相适应的卫生专业技术人员；4、具有与所开展技术相适应的技术条件和设备；5、婚前医学检查由符合卫生行政部门相关建设标准的妇幼保健机构或医疗保健机构承担。

6、开展母婴保健法规定的结扎、终止妊娠手术服务由符合卫生行政部门相关建设标准的县及县级以上医疗保健机构承担。

7、分别符合《江苏省婚前医学检查评审细则》、《扬州市结扎终止妊娠手术评审细则》、《开展助产技术服务的医疗保健机构的基本条件》、《扬州市助产技术评审细则》等要求。

8、符合审批机关规定的其他条件。

（二）申请从事母婴保健技术服务的卫生专业技术人员必须具备下列基本条件1、从事婚前医学检查、终止妊娠和结扎手术的医师应具备国家认定的中专及以上医学专业学历，并具有三年以上妇产科或外科临床经验，相应取得执业医师（执业助理医师）；从事涉外婚前医学检查的主检医师必须具有高级技术职称。

2、从事助产技术人员应具备国家认定的中专及以上医学专业学历，并已相应取得执业医师（执业助理医师）、注册护士（或助产士）资格；通过助产技术专业知识和技能培训，并有接生30例以上新生生儿的经历。

母婴保健技术服务执业许可申请表申请单位：申请单位名称：______________________________申请单位地址：______________________________邮政编码：_____________________联系人：______________________________联系电话：______________________________一、申请事项请在相应方框内打"✔"□ 新申请□ 变更申请二、申请理由请简要说明申请理由：_________________________________________________________ _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ _____________________三、基本情况1. 申请单位法定代表人或主要负责人信息姓名：______________________________性别：______________________________出生年月：_________________________身份证号码：_______________________联系电话：______________________________2. 申请单位经营者（所有权人）信息姓名：______________________________性别：______________________________出生年月：_________________________身份证号码：_______________________联系电话：______________________________3. 申请单位经营者（所有权人）资质情况□ 医师□ 护士□ 其他（请注明）：__________________________4. 申请单位人员情况（请注明本单位从业人员总数和各类人员数量）本单位从业人员总数：__________________________医师数量：______________________________护士数量：______________________________其他人员数量：__________________________5. 申请单位设施情况请简要介绍申请单位的设施情况，包括场所面积、设备设施配备等：________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ _____________________四、申请材料清单请将以下申请材料按照顺序进行清单，注明页数，并在相应方框内打"✔"□ 营业执照复印件（包括副本）：_____页□ 申请单位法定代表人或主要负责人身份证复印件：_____页□ 申请单位经营者（所有权人）身份证复印件：_____页□ 申请单位人员资格证明复印件（医师、护士等）：_____页□ 申请单位近期照片：_____张□ 申请单位从业人员名单及资格证明复印件：_____页□ 申请单位设施照片：_____张□ 其他相关申请材料：_____页五、申请人声明本人郑重声明，提供的申请材料真实、完整、准确，申请单位具备相应的从业人员和设施，愿意接受相关检查和评估。