工伤事故备案表

工伤事故备案表

年 月 日

单位名称： 单位代码：

报案人：

联系电话：

事故发生时间 事故发生地点 死亡人数

受伤人数 急救医院 急救科室

*转诊医院 *治疗科室

事故经过：

伤 亡 职 工 基 本 情 况

公民身份证号码 姓名 性别 年龄 工种 伤亡情况 *事故类别 受伤部位

*经办机构接报人：

*接报时间：

*经办机构复核人：

*经办机构

*处理意见：

*处理事故：

注：前面加 * 部分为不填项、单位名称处上方加盖单位章。

职工工伤事故备案表

单位全称（盖章） 法定代表人

单位性质 主管部门

联 系 人 联系电话

单位地址及邮编

职工姓名 性别 身份证号码

家庭住址 联系电话

社会保障号码 职业/工种/工作岗位

事故发生时间 参保情况

受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断时间、诊断结论：

证人姓名、身份证号码

救治医疗单位名称

注：自事故发生之日起2日内由用人单位向统筹地区社会保险行政部门报送此表一份。如遇节假日或特殊情况，需24小时内电话通知人力资源和社会保障行政部门。

用人单位应当自职工发生事故伤害或被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。如遇特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长，但最长不得超过30日。如未在上述规定时限内提交的，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。

XXX省工伤事故备案表

单位代码：

单位名称：（章） 申报时间 年 月 日

事故发生时间 年 月28日16：:00时 事故发生地点 死亡人数 0

受伤人数 1人 急救医院 区人民医院 急救科室 急诊科

转诊医院 治疗科室

事故经过：

XXXXXXXXXXXXXXX项目经理部XXX班组建筑工人 姓名：XXX 性别：男 出生年月：XXX年 XX月XX日 身份证号码XXXXXXXXXXXX X月XX日下午XXXXX时左右，该工人在钢筋房制作钢筋过程中，不小心摔倒，班组同事XXX发现后立即通知钢筋组长，钢筋组长上报项目部安全科。安全科X立即前往查看，并迅速开车将该工人送往XXX人民医院进行急救处理。医院诊断主因“XXXXXXXXXXXXXXXXXX”1. XXXXXXXXXX，2.XXXXXXXXXXXXX.

伤亡职工基本情况

公民身份证号码 姓名 性别 工种 伤亡情况 职工联系方式

男 钢筋

用人单位经办人： 经办机构审核人：

用人单位经办人电话： 经办机构复核人： 经办机构（章）：

提供：1、劳动用工合同复印件（加盖公章）；2、受伤职工身份证复印件

（本表在三个工作日内申报社保经办机构）

职工工伤事故备案表

社会保险登记证编号

单位全称 法定代表人

单位性质 主管部门

联 系 人 联系电话

单位住所地及邮编

职工姓名 性别 身份证号码

家庭住址 联系电话

社会保障号码 职 业

事故发生时间 参保情况

事故经过、诊治时间及受伤部位：

现场证人姓名 身份证号码

救治医疗单位名称

注：自事故发生之日起2日内由用人单位向人力资源和社会保障行政部门报送此表一份。

用人单位应当自职工发生事故伤害或被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向人力资源和社会保障行政部门提出工伤认定申请。如遇特殊情况，经人力资源和社会保障行政部门同意，申请时限可以适当延长，但最长不得超过30日。如未在上述规定时限内提交的，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。