癌痛规划化治疗.ppt

癌痛规化治疗流程

目录

1. 癌痛规化护理管理流程

2. “癌痛规化治疗”护士工作流程

3. 癌痛评估观察流程

4. 药物滴定观察流程

5. 爆发痛观察处理流程

6. 疼痛动态持续评估流程

7. 癌痛患者健康教育流程

8. 癌痛患者出院流程

9. 阿片类药物过量及中毒急救流程

10. 阿片类类药物残余药管理流程

癌痛管理制度目录

1. “癌痛规化治疗示病房”医生职责

2. “癌痛规化治疗示病房”护士职责

3. 疼痛患者护理常规

4. 癌痛患者管理制度

5. 癌痛患者健康教育制度

6. 阿片类药物使用及残余药管理制度

7. “癌痛规化护理”护士培训制度

8. 癌痛患者出院随访制度

9. 附表：2011年癌痛诊疗规

2010 NCCN 中国版疼痛指南

癌痛规化治疗示病房医生职责

1． 重视癌性疼痛

2． 癌痛病人入院能迅速地制定正确、合理、有效的镇痛治疗方案

3． 熟悉癌痛治疗相关原则

4． 对各种镇痛药物的特性、使用、转换，有清晰的了解

5． 掌握阿片类药物快速滴定方法

6． 在癌痛治疗中对镇痛药物不良反应能予较好的处理

7． 定期组织疼痛相关治疗病例讨论会，学习了解疼痛治疗最新进展

癌痛规化治疗示病房医生职责

1. 了解癌痛治疗中护理工作的重要性，及时向医生反馈疼痛病人相关信息

2. 掌握疼痛评估的方法，病例首页记录疼痛评分变化

3. 指导病人正确用药

4. 掌握阿片类药物不良反应处理及护理

5. 对疼痛病人做好心理指导

6. 定期组织疼痛相关知识的患者宣教

疼痛患者护理常规

1、 入院当日评估患者有无疼痛，如有，在护理记录单上记录疼痛一般情况，包括疼痛部位、性质、强度、发作频率、持续时间及加重和缓和的影响因素等。

2、 入院当日教会患者使用疼痛评估量表（数字、面部表情），告知患者如出现新的疼痛或疼痛加重应及时报告医护人员。准确评估疼痛强度，并将当前的疼痛强度记录在体温记录单相应时间点上。

第112章 癌性疼痛治疗

第1节 概 述

癌性疼痛是现代医学中的重要课题，根据世界卫生组织(WHO)公布的情况看，估计每年患癌症的患者约为900万人，估计到2015年的一段岁月里将有1500万新的癌症病人发生，3000万人将会因癌症而死亡。而另一些资料指出地球上的癌，1/3可以预防、1/3可以早期诊断、1/3自有自觉症状后住院已是晚期。晚期癌性疼痛是癌症患者痛苦的最首要的因素，患者的身心处于极度痛苦之中。晚期癌症病人中约80%发生疼痛，其中50%属于剧烈的疼痛，30%为难忍的剧痛。

解除癌症病人的癌性疼痛是一种道义上的需求，据此WHO很早就提出消除癌痛的目标，这个计划叫做《WHO癌痛解除计划(WHO cancer pain relief program》，并推荐《三阶梯止痛法》，从此以后经过各国医疗机构的努力，普及治疗癌症病人疼痛的方法，近年来在控制癌性疼痛的镇痛手段方面有较大的进展，在解除癌症病人难忍的疼痛方面取得了一定成果。

然而，某些顽固性癌痛的治疗尚有很多难题，常难以达到令人满意的效果。癌性疼痛仍然是成了医院各有关科室医疗工作的重要业务内容，临床医师义不容辞地提高知识和有关技能，需付出自己的辛劳，尤成为麻醉医师和疼痛临床医师(pain clinician)的使命，应该在业务工作议事日程去进行癌痛治疗。

第2节 癌痛评估与测定

一、癌痛评估与测定的一般原则

(一)疼痛和伤害感受作用

由潜在的组织损伤刺激引起的神经系统活动，称为伤害感受作用。一般在临床上，不能直接观察到这种伤害感受作用，但它是由潜在的组织损伤刺激侵犯痛觉敏感结构所致。

伤害感受作用不等于疼痛，虽有明显组织损伤，但也可能并不主诉疼痛，因此临床上常会认为这类疼痛与损伤程度不一致。可见组织损伤与疼痛之间的关系是相当复杂的。

疼痛是由感觉神经通路活动与其他因素间的相互作用所决定。这些因素构成病理机制两大类别，即神经病性过程和心理学过程。其中癌痛病人中伤害感觉作用和神经病变因素仍占主导地位。

癌性疼痛的规范化治疗

一、癌症疼痛的定义与分类癌症疼痛是指癌症直接导致或癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛。癌症疼痛常为慢性疼痛，是癌症患者常见的症状。癌症疼痛直接原因可以分为三大类:1、躯体疼痛：骨转移2、内脏疼痛：内脏肿瘤侵犯、压迫、牵拉及压力升高引起疼痛3、神经疼痛：如肿瘤侵犯至臂部、或腰部神经丛所至疼痛二、癌痛的现状世界卫生组织的调查统计：全世界每年新发癌症患者1000万,该类患者中30%～50%伴有不同程度的疼痛。中华医学会麻醉学分会疼痛治疗专业委员会公布我国700万癌症患者中有51%～62%伴有不同程度的疼痛，其中30%是难以忍受的重度疼痛。三、癌痛药物治疗原则药物镇痛治疗是癌痛的主要治疗方法，癌痛的理想控制需要遵循WHO三阶梯止痛原则。即1、原则一: 口服给药。优点：简单，经济，方便；药物吸收规律，医生易于控制剂量；疗效确切，安全性高；便于剂量调整；口服阿片类药物时，吸收慢、特别是口服控释吗啡血药浓度平稳，峰值低，不产生欣快感，临床不易产生成瘾性和药物依赖性。2、原则二：按时给药。按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。要保证下一次用药应在前一次用药止痛效果消失前给予。3、原则三：按阶梯给药

根据病人的疼痛程度给予相应阶梯的药物，如果病人就诊时已经是重度疼痛，就应该直接使用重度镇痛药。无需从一阶梯开始---跨阶梯治疗。第一、第二阶梯药物在使用时，其镇痛作用有一个最高极限，即有天花板效应。因此，在正规使用一、二阶梯药物后，如果疼痛不能控制，不应再加量、换用、联用同一阶梯的镇痛药物，应选择更高阶梯的镇痛药物。第三阶梯代表药物为吗啡，此阶梯药物没有“天花板效应”，如果常规剂量控制疼痛效果不佳，可以逐渐增加吗啡剂量，直至完全控制疼痛为止，而不是几种药物轮换使用或增加另一个同类药物。疼痛科新开展的吗啡泵置入术以及脊髓电刺激技术，被称为癌痛的“第四阶梯”疗法，以其更好的疗效、更小的药物剂量、最小的副作用被广大癌痛患者接受。

癌性疼痛治疗——癌痛治疗

一、抗癌治疗

（一）放射治疗

放射治疗简称为放疗，它在癌痛和其他肿瘤病人起很重要的作用。在开始放疗之前，应确信放疗有高的效能和较低副作用的风险，选择适应证。治疗时间应要短、危险性应适中，与其他的疗法相比，放疗更为有利。已有大量的资料和成功的临床经验证实，对骨转移的治疗、硬脑膜肿瘤、脑转移的治疗有良好效果和较高的价值。但其他方面的资料目前尚少，放疗的应用纯属经验性。比如，骶丛病变引起的会阴痛，放疗的治疗效果是很好的。对肝脏的放疗，约有50%～90%病人可很好地耐受，对肝包膜牵张引起的疼痛有效。

（二）化学疗法

化学疗法也简称为化疗，是一种具有特异性镇痛效果的良法，化疗后的肿瘤缩小与疼痛缓解有相关性。个别报道认为虽然没有明显的肿瘤缩小也有镇痛效果。但对疼痛有效作用的可能性，一般与肿瘤反应的可能性相关。因此，化疗缓解疼痛的期望寄托于对化疗有反应的肿瘤上，例如，淋巴瘤、小细胞肺癌、胚胎细胞瘤及没有治疗过的乳腺癌。通常，仅仅为治疗疼痛而决定化疗是不太妥当，应重新考虑其适应证，在减轻疼痛与副作用之间的平衡明显有利于病人的前提下采用化疗为宜。

（三）姑息手术

外科手术能缓解某种疾病引起的疼痛，其中尤其是肠梗阻、不稳定的骨骼结构和神经受压等疾病。但在事前必须正确评价手术有利方面与手术的危险性、住院时间与康复时间以及估计的受益期限。对病理性骨折、肠梗阻、严重复水等进行手术时，临床经验是很重要的，如果处理得当，可取得较好效果。根治性手术切除术，如果没有转移扩散的病灶，则可获得良好效果，可提高某些病人的生存期。

手术控制癌痛是一种破坏性手段。神经松解术、经皮或开放脊髓前侧柱切断术、体定向中枢神经的烧灼术等，也提供癌痛止痛的一种方法。但必须由有经验的神经外科专家实施。

（四）药物治疗

1．三阶梯治疗及药物治疗总原则

（1）第一阶梯：轻度至中度癌痛病人应采用非阿片类镇痛药。如果有特殊指证，可合并应用辅助镇痛药。非留体类抗炎药，有：阿斯匹林、扑热息痛、醋氨酚（paracetamal）、双氯芬酸钠等。对骨转移性癌痛常能止痛。这是因为骨转移处癌细胞产生大量前列腺素，而非甾体类、抗炎药能阻止前列腺素的合成，同时有解热抗炎等作用。上述药物对骨膜受肿瘤机械性牵拉、肌肉或皮下等软组织受压或胸膜腹膜受压产生的疼痛也有效。