补剂服用登记表

附件1:
餐饮业食品添加剂使用情况登记表
单位名称：卫生许可证号：
注:1. “来源”填从什么地方购买；2.“用途”填用于加工什么食品；3.“使用量”填写加工每千克食品中添加剂添加的克数；4.“使用时间”填写添加剂开始使用的年月日； 5. “标注的卫生许可证号”填添加剂包装标注的证号。

附件2 :
食品添加剂使用情况汇总表
地区:
注：1.地区汇总时同一添加剂只填1次；2•“用途”中若用于多种食品加工需罗列；
3•“餐饮业使用比例”指同一种添加剂在辖区餐饮业中使用的比例，如：100户餐饮经营户中有5户使用则填5。

附件3 :
食品添加剂抽检情况汇总表地区:
填报人：审核人：上报时间：
附件4 :
食品添加专项整治情况汇总表
单位负责人：审核人：填表人：联系电话：填表日期：年月日。

表1 中小学预防接种查验工作用表县（市、区）介休市学校名称：实验二小（盖章）班级：年级班姓名性别接种证（有/无）卡介苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白破二联麻疹成分乙脑疫苗流脑疫苗甲肝疫苗风疹成分腮腺炎成分是否需补证1 2 3 1 2 3加强1 2 3加强1 2第3次剂以上1 2 3 4A群A+C群1 2 1 2注：[1]有接种证的打“√”，无接种证的填“△”。

[2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△”。

[3]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。

[4]乙脑疫苗接种记录中，若接种乙脑疫减毒活疫苗，只需填写2剂次。

其余空格打“/”，若接种乙脑活疫苗，填写4剂，不足剂次划“△”。

填表人填表日期年月日表2中小学生疫苗补种情况登记表县（市、区）介休市学校名称：（盖章）接种点名称： (盖章)编号姓名性别班级需补种疫苗的种类和针次实际补种疫苗的种类和针次乙肝疫苗脊灰疫苗百白破白破二连麻疹类乙脑疫苗流脑A流脑A+C甲肝疫苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破白破二连麻疹类乙脑疫苗流脑A流脑A+C甲肝疫苗合计本表仅用于登记需补种儿童。

由学校填写，需补种儿童信息及需补种疫苗，学校或接种门诊补种结束后汇总补种疫苗信息。

填表人填表日期年月。