萍乡公租房申请审核表

萍乡市中心城区公共租赁住房租赁
申请审核表
编号： _______________
申请家庭（申请人）： _____________________
身份证号： ______________________________
萍乡市保障性住房建设工作领导小组办公室监制
填表说明：
一、 请用黑色签字笔干净整洁填写此表，填写前请先认真
阅读表中内容及以下说明。
二、 表一、表二由各相关部门盖章，表三由审核部门填写

三、 表一为申请家庭中的申请人资料填写，表二为共同申
请人资料填写，每个共同申请人各需一份表二，共同申请人较 多
的家庭表二可复印。
四、 表格中□处为选择项，填“。
五、 各项证明栏由相关单位填写并盖章确认。上年度收入
证明如无固定工作单位，由申请人签名，户籍地社区盖章。
六、 需要特殊类分配的家庭在特殊类配租意向栏必须填"
七、 共同申请人为未成年人员，填写表二时只需提供住房
情况证明，其他证明可不提供。
八、 上年度收入是指上一年全年收入。
九、 申请人家庭应如实填写和提供相关材料若隐瞒有关情
处以罚罚金后取消资格等处理决定。
表一：
萍乡市公共租赁住房申请人基本情况表
申请人姓名 身份证号 性别
工作单位 联系电话
户籍地
市 县（区） 街道
（管委会）

社区（居委会）

居住地
市 县（区） 街道
（管委会）

社区（居委会）
上年度收入证明：
□ 上年度年度收入为人民币 元。
□我自由职业，现申报上年度年度收入为人民币 元。
□我无工作，上年度年度收入为零。
申请人签名： 工作单位或社区
年 月 日

公积金缴交证明：
□兹证明 已缴纳住房公积金，月缴交基数为
丿元。
□兹证明 未缴纳住房公积金。
市住房公积金管理中心 年 月 日
住房情况证明:
□兹证明 1 、有住房一套，建筑面积 川；有住
房一套，建筑面积 __________ 川；有店面一套， ___________
m2；
□兹证明 无房。
市房产档案馆 年
月 日
车辆情况证明：
□兹证明 拥有车辆，车型为
车牌为 。
□兹证明 _________ 无车
市车辆管理所 年 月 日

纳税情况证明
：
该人员在 年度纳税金额为 元
区地方税务局 年 月 日

从事经营性活动证明：
□该人员在我局未注册工商营业执照。
□ 一 _注册了工商营业执照，从事 __________ 经营活动。
区工商行政管理局 年
月 日
现住房状况说明：
兹证明 现居住在我社区（居委会），房屋产
权人为 属
□租住 □自有住房，未办证 □借住

□寄住 □随父母居住 □无住所
户籍地社区居委会 居住地社区居委会

年 月 日 年 月 日

申请公租房类型 □公租房 □廉租房
特殊类配租意向
1、口盲人2、□下肢残疾3、□家庭成员中有70周岁以上的老 人4
、□因

疾病原因行动不便者，符合前述条件的家庭为特殊类家 庭，可优先选择第一
层住房
是否愿意参加特殊类配租：□是 □否
参加特殊类配租的家庭不再参加大众类配租。

是否残疾
□是，残疾类别 ，残疾程度 。

□否
是否是生活部分或 完全
不有自理人员
□是，因 原因生活□部分 □完全不能自理

□否
是否是烈属 □是 □否
是否荣立战功 □是，荣立 □否
是否军残 □是，军残 □否
是否是复转军人 □是 □否
是否是参战军人 □是，于 年至 年参战 □否
是否是成年孤儿 □是 □否
是否荣获省（部）级 以上
荣誉称号
□是，获得 称号□否

诚信承诺书
本人谨代表家庭中所有共同申请人郑重承诺:
一、 所提交的资料和填写的表格均属实，如此事实不符， 愿按相关条款进
行处罚。
二、 配租公共租赁住房后，原租赁的单位公房承诺退出； 原享受的租赁补
贴愿意停止发放；如购买了经适房，承诺原租 赁的公共租赁住房（含廉租住
房）在经适房交付前退出。
三、 愿意参加审核部门的年度资格审核。
四、 因家庭住房、收入等原因不符合租赁公共租赁住房 （含
廉租住房）的条件了，本人承诺原承租的公共租赁住房退出。 如家庭人口过多
确需租赁，也可经审核部门审核后按公共租赁
住房租金或市场租金标准租赁。
申请人：
年 月 日
表二：
萍乡市公共租赁住房申请人基本情况表
申请人姓名 身份证号 性别
共同申请人 姓名
身份证号
和申请 人

关系

工作单位 联系电话

户籍地
市 县（区） 街道（管委会）

社区（居委会）
居住地
市 县（区） 街道（管委会）

社区（居委会）
上年度收入证明：
□ ________ 上年度年度收入为人民币 ___________ 元。
□我自由职业，现申报上年度年度收入为人民币 元
□我无工作，上年度年度收入为零。
申请人签名： 工作单位或社区：
年 月 日

公积金缴交证明：
□兹证明 ____________ 已缴纳住房公积金，月缴交基数为
丿元。
□兹证明 ____________ 未缴纳住房公积金。
市住房公积金管理中心 年 月 日

住房情况证明：
□兹证明 1 、有住房一套，建筑面积 ____________ 川；有住
房一套，建筑面积 川；有店面一套，
m2；
□兹证明 _________ 无房。
市房产档案馆
年 月 日
车辆情况证明:
□兹证明 _________ 拥有车辆，车型为 _________________
车牌为 ____________ 。
□兹证明 无车
市车辆管理所 年
月 日

纳税情况证明
：
该人员在 年度纳税金额为 元
区地方税务局 年 月 日

从事经营性活动证明：
□该人员在我局注册工商营业执照。
□ 注册了工商营业执照，从事 经营活动。
区工商局 年 月 日

现住房状况说明：
兹证明 现居住在我社区（居委会），房屋产
权人为 属
□租住 □自有住房，未办证 □借住

□寄住 □随父母居住 □无住所
户籍地社区居委会 居住地社区居委会

年 月 日 年 月 日
是否残疾 □是，残疾类别 ，残疾稈度 。
□否
是否是生活部分或 完全
不有自理人员
□是，因 原因生活□部分 □完全不能自理

□否
是否是烈属 □是 □否
是否荣立战功 □是，荣立 □否
是否军残 □是，军残 □否
是否是复转军人 □是 □否
是否是参战军人 □是，于 年至 年参战 □否
是否是成年孤儿 □是 □否
是否荣获省（部） 以上荣
誉称号
□是，获得 称号□否

表二:
萍乡市公共租赁住房申请家庭资格审核表

申请人姓名 身份证号
共同申请人 姓
名
身份证号
和申请 人

关系
共同申请人 姓名 身份证号 和申请 人
关系
共同申请人 姓
名
身份证号
和申请 人

关系
共同申请人 姓
名 身份证号 和申请 人关系
共同申请人 姓
名
身份证号
和申请 人

关系
收入审核:
□该家庭中 ________ 、 _________ 、 _______ 享受最低生活保障。
□该家庭上年度年度收入为 元。
区民政（社会救助管理）局
年 月 日
住房审核:
□该家庭无已登记在册的房产。
□该家庭无自建未登记的房产。
□该家庭未享受任何保障性住房政策。
区房管（建设）局
年 月 日
资格审核:
该家庭申请 □公共租赁住房 、□廉租住房，经审核上年度人均年
收入为 _________ 元。在中心城区 □有住房，人均住房面积 _____________ 川，□无
住房。符合 □公共租赁住房 、□廉租住房申请资格。属于 类配租
家庭。
其他需要说明的事项： 区保障性住房建设工作领导小组
年 月 日