异地安置人员情况登记表

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异地安置人员情况登记表

单位名称: 单位编码:

注:此表一式两份,参保单位、参保职工各一份。(复印有效) 姓名: 性别: 联系电话:

(一寸免冠) 身份证号: 个人帐号:

人员类别:1、在职( ) 2、退休( )

工作单位联系人: 联系电话:

异地居住原因:

异地居住地址: 省 市 区 路 号

居住地其他联系人: 联系电话:

1、定点医疗机构名称:

定点医疗机构医院级别:

定点医疗机构地址:

定点医疗机构联系人及联系电话:

定点医疗机构印章:

年 月 日 居住地医疗保险定点医疗机构填写 2、定点医疗机构名称:

定点医疗机构医院级别:

定点医疗机构地址:

定点医疗机构联系人及联系电话:

定点医疗机构印章:

年 月 日

1、上述两处医疗机构是否为当地定点医疗机构:

(1)是 (2)否

2、是否同意该参保职工在贵处就医并按医疗保险政策管理:

(1)同意 (2)不同意

3、医疗保险经办机构联系人及联系电话:

医疗保险经办机构印章:

年 月 日

经办机构填写 居住地医疗保险