异地安置人员情况登记表
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异地安置人员情况登记表
单位名称: 单位编码:
注:此表一式两份,参保单位、参保职工各一份。(复印有效) 姓名: 性别: 联系电话:
照
片
(一寸免冠) 身份证号: 个人帐号:
人员类别:1、在职( ) 2、退休( )
工作单位联系人: 联系电话:
异地居住原因:
异地居住地址: 省 市 区 路 号
居住地其他联系人: 联系电话:
1、定点医疗机构名称:
定点医疗机构医院级别:
定点医疗机构地址:
定点医疗机构联系人及联系电话:
定点医疗机构印章:
年 月 日 居住地医疗保险定点医疗机构填写 2、定点医疗机构名称:
定点医疗机构医院级别:
定点医疗机构地址:
定点医疗机构联系人及联系电话:
定点医疗机构印章:
年 月 日
1、上述两处医疗机构是否为当地定点医疗机构:
(1)是 (2)否
2、是否同意该参保职工在贵处就医并按医疗保险政策管理:
(1)同意 (2)不同意
3、医疗保险经办机构联系人及联系电话:
医疗保险经办机构印章:
年 月 日
经办机构填写 居住地医疗保险