贫困学生家庭基本情况调查表

姓名：
1、孤儿 A、是 B、否
2、烈士子女，其他亲属无资助能力者
A、是
B、否
3、单亲且家庭无固定收入 A、是 B、否
4、残疾 A、是 B、否
6、父母一方或双方常年卧病，需长期住院治疗；
A、是（若选是，请说明具体得的什么病，什么时间得的病）
B、否
7、学生家庭或本人突遭不幸（如家庭遭遇自然灾害，学生本人突发疾病或意外事故），超越家庭经济承受能力
A、是（若选是，请具体说明情况）
B、否
8、家庭成员是否存在因残疾、年迈而劳动能力弱情况
A、是（若选是，请具体说明情况）
B、否
9、家庭成员是否存在失业情况
A、是（若选是，请具体说明情况）
B、否
10、家庭是否存在欠债情况
A、是（若选是，请具体说明情况）
B、否
11、家庭所在地处国家级重点贫困县，家庭无固定收入
A、是（若选是，请说明家庭所在地具体地址）
B、否
12、父母均下岗
A、是（若选是，请说明情况）
B、否
13、家庭为民政部门确定的城市居民最低生活保障对象，基本生活难以维持
A、是（若选是，请提供证明）
B、否
13、助学金评定情况，大一助学金评定为等助学金，大二被评定为等助学金，大三被评定为等助学金
14、助学贷款情况：
大一是否办理助学贷款 A、是 B、否
大二是否办理助学贷款 A、是 B、否
大三是否办理助学贷款 A、是 B、否
大四是否办理助学贷款 A、是 B、否。

家庭经济困难学生申请助学贷款调查表
姓名年级专业班级学号身份证号码性别
电话手机电话所属邮编
家庭户
籍地址
1、学生在校就读期间由国家全额贴息,学生不用支付本金和利息。

学生毕业后从毕业日起二
年内由学生自己按季全额支付利息，这二年内暂时不用归还本金。

二年期满后的7月份起由学助学贷生按月全额支付每月的利息和本金，共计分四年（48个月）还清。

款说明 2、毕业二年内按季付息的扣款日是在每一个季度最后一个月的20日扣款。

3、毕业二年后按月支付利息和本金的扣款日为每月的20日。

是否同意? 同意( ) 不同意( )
1、家庭总收入少，人口多导致贫困。

2、家庭有亲属常年生病导致贫困。

3、家庭无固定收入导致贫困。

4、其他原因：请注明（）
（）
（）
（）
打勾确认
打勾确认
打勾确认
打勾确认
造成家
庭经济
困难的
原因
批注：情况是否属实该生是否属于贫困
家庭,以乡镇、街道的民政部门盖章为准。

需要说明
的事项盖章
年月日
扣款账单寄送地址：
辅导员意
见
邮编：
电话：签名：
学生手机：确认以上信息
正确无误
年月日学生签名：家长签名：
注：电话所属：指提供的电话是自家的还是邻居的或家长工作单位的又或着是亲戚的户籍地址是指：学生家长的户口簿地址。

XXXXXX学生及家庭情况调查表系：专业：年级：
承诺书
因家庭经济困难，本人同意我向国家开发银行湖南省分行申请国家助学贷款整，用于缴纳其学费、住宿费或作为学习期间的基本生活费。

本人承诺作为其永久联系人，按规定向学校提供其联系方式，督促其按时归还贷款本息。

承诺人（签字加手印）：
年月日
贫困证明
衡阳师范学院南岳学院：
贵校学生其家长属本地居民，家庭基本情况如下：
一、家庭人口人，家庭年收入约元；
二、主要收入来源：（填写）
三、目前家庭主要困难：□收入来源单一□劳动力较少
□医疗支出较大□其他（填写）确属贫困家庭。

特此证明
村委会（街道委员会）乡、镇（含）或
或家庭联系人所在街道以上民政部门
单位盖章盖章
年月日年月日
盖章单位联系电话：盖章单位联系电话：。

可编写可改正贫穷学生家庭基本状况检查表学生姓名性别民族政治面目系别班级相片学号学制父亲姓名母亲姓名父亲职业母亲职业家庭电话身份证号码宿舍门牌个人电话户口所在地邮政编码家庭地点邮政编码自己专长家庭种类双亲（），单亲（），离异（），烈属（），孤儿（），其余家庭经济A、所在地经济发展迟缓，收入没法支付在校时期花费；B、家庭缺少劳动力；困难C、家庭所在地遭到自然灾祸；D、家庭变故（生病、事故等）；主要原由E、家庭儿女念书人多；F、父（母）下岗；G、其余：享受过何等A、政府最低生活保障金元，B、社会资助基金元，资助C、学校助学金元，D、其余元。

可编写可改正（请详尽说明）家庭经济困难其余基本状况《特困证》（）《最低生活保障证》（）家庭能否拥有有关困难证件《社会帮助证》（）拥有请附有关复印件家庭成员（）人，此中正在念书（）人，家庭月人均收入（）元。

您感觉自己的贫穷程度是：贫穷（）、特困（）保证以上状况真实，绝无虚假。

填表学生署名：父亲母亲署名：日期：年月日学生家庭经济困难证明可编写可改正同学（身份证号码）是省市人，其家庭贫穷状况以下：村（居）委会意见特此证明。

证明人：联系电话：村（居）委会（公章）年月日镇级（街道）民政证明人：联系电话：部镇级 ( 街道 ) 民政部门（公章）年月日门县上述状况真实。

级（区）当地域最低生活保障线标准：民政部门证明人：联系电话：县级（区）民政部门（公章）年月日可编写可改正贫穷学生在校状况检查表200～200学年第学期学生姓名性别班级学号宿舍电话1、电脑：有（）、无（），手机：有（）、无（）2、花费水平：高（）、中（）、低（），抽烟：有（）、无（）3、请客、大吃大喝：好多（）、许多（）、少（）、无（）学4、平常有超出一般同学的高档花费现象的。

如穿名牌服饰（）、佩带名贵金银首生饰（）、使用高档化妆品（）、常常出入网吧、卡拉OK厅等娱乐场所（）、所服滋补品（）在 5、其余生活作风：宿舍评议检查人：联系电话：年月日可编写可改正1、学习状况：2、参加班务和活动状况：班级评3、生活作风：议检查人：联系电话：年月日确立该生贫穷类型：贫穷（）、特困（）所在系意见可编写可改正负责人：联系电话：年月日贫穷学生档案调整登记表学生姓名性别原品位班级学号申请品位档案调整提升品位（）、降低品位（）、取消档案（）档案调整原因班级评议检查人：联系电话：年月日确立该生贫穷类型：贫穷（）、特困（）所在系意见负责人署名：年月日贫穷学生获资助状况登记表学生姓名性别班级学号宿舍电话项目时间金额备注123456789可编写可改正101112131415贫穷学生勤工助学状况登记表学生姓名性别班级学号宿舍电话工作岗位：工作限期：离岗原由：工作表现（用工部门评论）：可编写可改正用工部门负责人签章：年月日工作岗位：工作限期：离岗原由：工作表现（用工部门评论）：用工部门负责人签章：年月日贫困学生家庭基本情况调查表11 / 11 可编写可改正工作岗位：工作限期：离岗原由：工作表现（用工部门评论）：用工部门负责人签章：年月日1111。

附表：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况姓名性别出生年月民族
身份证
号码
政治
面貌
入学前
户口
□城镇□农村家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残□是□否单亲□是□否
烈士或优抚
对象子女
□是□否
家庭通讯信息详细通讯地址
邮政编码联系电话
家庭成员情况姓名年龄
与学生
关系
工作（学习）单位职业
年收入
（元）
健康状况
影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。

学生本学年已获资助情况。

家庭遭受自然灾害情况：无。

家庭遭受突发意外事件：。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。

家庭成员失业情况：。

家庭欠债情况：无。

其他情况：。

签章学
生
本
人
学生
家长
或监
护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息详细通讯地址
邮政编码联系电话（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。

可复印。

请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。

贫困生调查表前言在贫困地区的学校，有许多家庭由于各种原因无法提供孩子们有效的教育资源和生活条件，导致孩子们面临着较大的困境。

为了解贫困生的实际情况，我们设计了以下调查表，通过收集数据来深入了解他们的生活状况和需求。

调查表个人信息1.姓名：2.性别：3.年龄：4.所在地区：5.家庭人口：6.是否是独生子女：家庭背景1.家庭经济状况：–低收入（）%–平均收入（）%–高收入（）%2.父母情况：–父亲职业：–母亲职业：–父母文化程度：3.是否有特殊情况（疾病、残疾等）：–是（）人–否教育资源1.就读学校类型：–公立学校–私立学校–村办学校–乡办学校2.学校的基础设施情况：–教室条件：–图书馆：–实验室：–运动场地：3.学校提供的教育资源及补贴政策：–免费午餐：–学费补助：–书本资助：生活条件1.家庭住房情况：–房屋类型：–房屋面积：–是否自有住房：2.日常生活费用预算：–食物费用：–交通费用：–学习用品费用：–其他费用：3.是否得到社会扶助：–是（）人–否学业成绩和学习情况1.学校情况：–是否有英语课程：–是否有计算机课程：–是否有才艺培训：2.学习动力：–是否喜欢学习：–是否有学习目标：–是否有学习困难：3.学习成绩：–优秀（）%–良好（）%–中等（）%–不及格（）%结语通过本次调查表，我们希望能够更全面地了解贫困生的教育和生活状况，以便为他们提供更有针对性的帮助和支持。

我们相信，通过改善贫困生的教育环境和提供更多的教育资源，他们将有更好的机会摆脱贫困并实现自己的人生价值。

让我们共同努力，为每个孩子都创造一个公平、平等的教育机会。