当前位置：文档之家 › 2019中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南

2019中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南

  • 格式：ppt
  • 大小：5.21 MB
  • 文档页数：85

下载文档原格式

  / 85

合集下载

慢性肾脏病患者降压药物超说明书用药目录

慢性肾脏病患者降压药物超说明书用药目录
C1assIIb
CategoryB
3.中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组，《中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》(2019)1,0
7
缀沙坦
酸囊
①80mg
②160mg
糖尿病肾病患者降尿蛋白
口服80~320mg∕d,美国FDA
允许的最大剂量为320mg∕d,我国批准的最大剂量为160mg/d
1.美国FDA未批准缴沙坦用于•糖尿病肾病患者降尿蛋白
2.2017美国成人高血压预防，检测，评估和管理指南
3.2023KDIGO临床实践指南:慢性肾脏病患者的糖尿病管理(110)
C1assIIa
C1assIIb
CategoryB
8
缀沙坦
,胶囊
①80mg
②160mg
有蛋白尿的原发性或继发性肾小球疾病
单独治疗肾小球肾炎和蛋白尿患者时，将ACE1或ARB上调至首次最大耐受或允许剂量；美国FDA允许的最大剂量为320mg/d,我国批准的最大剂量为160mg/d口服
病
上调至首次最大耐受或允许剂量；福辛普利常用的最大剂量为40mg/d口服
2.改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)临床实践指南-肾小球疾病KDIGO2023C1inica1PracticeGuide1inefortheManagementofG1omeru1arDiseasesri071
3.中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组，《中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》(2019)1,061
4
氯沙坦钾
片剂
①5Omg
②IOOmg
糖尿病肾病
有研究显示口服双倍剂量可能获益更多
1.美国FDA已批准氯沙坦用于治疗成人血肌肝和蛋白尿升高的合并有高血压和2型糖尿病患者的糖尿病肾病

2 型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识(2019 年更新版)

2 型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识(2019 年更新版)
中国成年人群血糖状况和ＣＫＤ 调查结果显示,高血糖是中国成 人ＣＫＤ 的主要危险因素之一,糖尿病患者ＣＫＤ 发生风险较糖 代谢正常者显著增加(２.０５倍) 。
在发达国家,糖尿病已是导致ＣＫＤ 的主要病因。 不同国家的流行病学调查结果显示,糖尿病患者中ＣＫＤ 的患病
率为２７.１％ ~８３.６％。
ＣＫＤ。值得注意的是,ＣＫＤ 患者也有很大比例合并糖尿病。中国ＣＫＤ患者的多中心前 瞻性队列研究提示,１８.１％的ＣＫＤ 患者合并糖尿病。
Ｎ Ｅｎｇｌ Ｊ Ｍｅｄ, ２０１６,３７５(９):９０５-９０６. Ｊ Ｄｉａｂｅｔｅｓ Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ, ２０１６,３０(５):８０３-８１０.
中华内分泌代谢杂志, ２０１４,３０(７):５９７-６００. Ｏｎｃｏｔａｒｇｅｔ, ２０１７,８(６３):１０６３２４-１０６３３２.
２ 型糖尿病合并ＣＫＤ 的口服降糖药治疗原则
治疗策略 选药原则 血糖控制目标值
治疗策略
２ 型糖尿病合并ＣＫＤ 的理想降糖策略是在有效降糖的同时,不 应增加低血糖发生的风险,同时避免诱发乳酸性酸中毒或增加心 力衰竭的风险。
多数新诊断２ 型糖尿病患者不愿接受皮下注射制剂,如胰岛素及 胰升糖素样肽１(ＧＬＰ-１)受体激动剂。对于改善生活方式而血 糖仍不达标且ＨｂＡ１Ｃ <９.０％的患者,多数应选择以二甲双 胍为基础的口服降糖药治疗。
特殊人群的治疗
５. 碘造影剂(特殊用药方案): 接受二甲双胍治疗且ｅＧＦＲ≥６０ ｍｌ/ｍｉｎ的糖尿病患者,
在使用碘造影剂检查前或检查时必须停用二甲双胍,在检查完成 至少４８ ｈ 后且仅在再次检查肾功能无恶化的情况下才可以继 续服用； 对于ｅＧＦＲ 在４５ ~ ６０ｍｌ/ｍｉｎ的患者,使用碘造影剂前 ４８ ｈ必须停用二甲双胍,在检查完成至少４８ ｈ 后且仅在再次 检查肾功能无恶化的情况下才可以继续服用。

《２型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识（2019年更新版）》要点

《２型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识（2019年更新版）》要点

《２型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识（2019年更新版）》要点《２型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识(2019年更新版)》要点慢性肾脏病(CKD)是一组以肾脏结构和(或)肾功能长期异常为特点的临床综合征,发病率不断增加,已成为当前全球性重大公共卫生问题。

２型糖尿病常合并CKD,后者已成为中国糖尿病患者的主要死因之一。

血糖控制良好对于延缓早期CKD的发生发展至关重要。

口服降糖药是最常用的降糖药物之一。

更新要点包括：??(1)CKD可根据估算肾小球滤过率(eGFR)和蛋白尿水平分为低危、中危、高危和极高危。

无论有无危险因素,糖尿病患者均应及早筛查蛋白尿并监测eGFR。

(2)CKD患者血糖管理的理想策略是遵循个体化原则,在降糖达标的同时尽量避免低血糖。

(3)常用口服降糖药在CKD患者中应用的临床证据更新,同时增加钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂类药物。

(4)SGLT-2抑制剂具有而部分二肽基肽酶4(DPP-4)抑制剂和格列喹酮可能具有独立于降糖作用之外的肾脏保护作用。

(5)增加基于不同肾功能分期的口服降糖药治疗路径。

(6)增加特殊人群的用药推荐。

一、２型糖尿病合并CKD的流行病学中国成年人群血糖状况和CKD调查结果显示,高血糖是中国成人CKD的主要危险因素之一,糖尿病患者CKD发生风险较糖代谢正常者显著增加(2.05倍)。

二、2型糖尿病合并CKD的诊断与分期CKD定义为肾脏结构或功能异常持续时间>３个月,且这种结构或功能的异常对健康有影响,其诊断标准见表１。

由糖尿病引起的CKD称为糖尿病肾病,其诊断标准参考表２,符合任何一项者可考虑为糖尿病肾病(适用于１型及２型糖尿病)。

肾小球滤过率(GFR)是评价肾脏功能的重要指标之一。

推荐检测血清肌酐,使用慢性肾脏病流行病学协作组eGFR(CKD-EPI)计算公式计算eGFR(参考)。

目前国内外大部分指南根据eGFR来进行CKD的肾功能分期。

2型糖尿病胰岛素起始治疗——中国2型糖尿病防治指南2019年版解读共10页word资料

2型糖尿病胰岛素起始治疗——中国2型糖尿病防治指南2019年版解读共10页word资料

2型糖尿病胰岛素起始治疗——中国2型糖尿病防治指南（2019年版）解读杨国庆，母义明根据2019年中华医学会糖尿病学分会（Chinese Diabetes Society，CDS）组织的糖尿病流行病学调查结果显示，在20岁以上的人群中，年龄标化的糖尿病患病率为9.7%[1]。

糖尿病的慢性血管并发症对患者的生命和生活质量威胁极大，给家庭以及患者个人带来了巨大的痛苦，同时也为家庭、国家以及社会带来沉重的经济负担。

糖尿病复杂的发病过程使人类至今尚未找到根治的方法，但有效的血糖控制可以显著减少或延缓糖尿病慢性并发症的发生和发展[2]。

为达到尽早、有效、持久的血糖达标，糖尿病教育、提高患者自我血糖管理能力、生活方式指导以及合理的药物治疗等均至关重要。

由于近年来大量有关糖尿病流行病学、诊断与治疗等方面的循证医学的迅速发展，CDS根据最近研究成果特别是大量基于中国大陆人群的循证医学数据，针对2019年《中国2型糖尿病防治指南》做了大量修改和补充，于2019年正式发布了2019年《中国2型糖尿病防治指南》[3]。

对于绝大多数2型糖尿病患者来说，最终可能均需要胰岛素治疗以达到目标血糖水平[4]。

现就新版指南中，2型糖尿病胰岛素起始治疗做一解读。

1 基础胰岛素起始治疗2019年美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）糖尿病治疗指南确立了基础胰岛素在糖尿病治疗中的重要地位。

指南推荐，对于2型糖尿病患者，当生活方式干预加1种口服降糖药（OHA）血糖控制不佳时，加用基础胰岛素是最有效的血糖控制策略。

在2019年《中国2型糖尿病防治指南》中也指出，在生活方式干预的基础上，2种或2种以上OHA治疗糖化血红蛋白（HbA1c）仍未达标即可起始基础胰岛素治疗。

中国2型糖尿病患者胰岛β细胞功能较差，胰岛素抵抗相对较轻，及时启动基础胰岛素治疗是符合中国2型糖尿病自身特点的治疗策略。

基础胰岛素不仅有效控制空腹血糖，进而实现血糖全面达标；更重要的是，可最大限度保留更多β细胞功能，延缓2型糖尿病的进展。

中国糖尿病肾脏病防治指南(2021年版)解读

中国糖尿病肾脏病防治指南(2021年版)解读

中国糖尿病肾脏病防治指南(2021年版)解读一、糖尿病肾脏病的定义和诊断标准糖尿病肾脏病是指由糖尿病引起的慢性肾脏病，其诊断标准主要包括以下几点：1. 糖尿病病史：患者需有明确的糖尿病病史。

2. 尿蛋白：在排除其他原因的情况下，患者尿蛋白需达到以下标准之一：* 持续微量白蛋白尿，UAER（尿白蛋白排泄率）持续在20～200μg/min（正常＜10μg/min）；* 持续蛋白尿，尿蛋白定量≥0.5g/24h（正常≤0.15g/24h）。

3. 肾功能：患者需出现肾功能异常，包括肾小球滤过率（GFR）下降或肌酐清除率（Ccr）降低。

二、糖尿病肾脏病的病理生理机制糖尿病肾脏病的病理生理机制主要包括以下几个方面：1. 糖代谢异常：糖尿病患者的血糖持续高水平，导致肾小球高灌注、高滤过，进而引起肾小球基底膜受损和肾小球硬化。

2. 胰岛素抵抗：糖尿病患者胰岛素抵抗导致肾脏血流动力学改变和肾小球内高压、高灌注、高滤过，进而引起肾小球基底膜受损和肾小球硬化。

3. 炎症反应：糖尿病患者炎症反应导致肾小球内皮细胞受损，进而引起肾小球基底膜受损和肾小球硬化。

4. 氧化应激：糖尿病患者体内氧化应激水平升高，导致肾小球内皮细胞受损，进而引起肾小球基底膜受损和肾小球硬化。

三、糖尿病肾脏病的临床表现和诊断方法糖尿病肾脏病的主要临床表现包括蛋白尿、血尿、肾功能不全等。

其诊断方法主要包括以下步骤：1. 详细询问病史和体格检查，了解患者的糖尿病病情和肾脏病症状。

2. 进行实验室检查，包括尿常规、肾功能检查等。

3. 进行肾脏病理学检查，以明确诊断并评估病情严重程度。

4. 根据患者的病史、实验室检查和病理学检查结果，进行综合分析，以明确诊断。

四、糖尿病肾脏病的预防和治疗措施糖尿病肾脏病的预防和治疗措施主要包括以下几个方面：1. 控制血糖：糖尿病患者需将血糖控制在正常范围内，以减轻肾脏负担。

2. 控制血压：糖尿病患者需将血压控制在正常范围内，以减轻肾脏负担。

中国糖尿病防治指南

中国糖尿病防治指南

2017年版
• 目标<130/80 mmHg (A) 老年或伴严重冠心病的糖尿病患者， 可采取相对宽松的降压目标值 (A)
• >120/80mmHg启动生活方式干预 (B)
• ≥140/90 mmHg者可考虑开始药物 降压治疗。≥160/100 mmHg或者 高 于 目 标 值 20/10mmHg 应 立 即 启 动药物治疗，并可以采取联合治疗 (A)
• 根据肾脏损伤和eGFR评估CKD严重程度
CKD分期 1期（G1）
肾脏损害程度 肾脏损伤a伴eGFR正常
eGFR[ml·min1·(1.73 m2)-1]
≥90
2期（G2）
3a期（G3a） 3b期（G3b）
4期（G4） 5期（G5）
肾脏损伤a伴eGFR轻度下降
eGFR轻中度下降 eGFR中重度下降
参考文献：《2013年中国糖尿病指南》 注：2017年的指南内容，中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议（CDS2017）口头报告
糖尿病慢性并发症：视网膜病变
强调2型糖尿病患者应在诊断后进行首次眼底筛查 关于糖尿病性黄斑水肿，进一步指出在增殖性糖尿病视网
膜病变患者中，抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗结果 并不理想 新增皮质激素局部应用也可用于威胁视力的糖尿病视网膜 病变和黄斑水肿
• 推荐以ACEI或ARB为基础的联合降 压治疗方案，钙拮抗剂、小剂量利 尿剂、选择性β受体阻滞剂 (A)
2型糖尿病心脑血管疾病防治：抗血小板治疗
• 风险评估方法如ACC/AHA的10年动脉粥样硬化性心 血管疾病ASCVD的风险评估工具在评估糖尿病人阿司 匹林一级预防的潜在获益帮助有限，目前暂不推荐
素抵抗
化合物在
肠道的消

中国糖尿病肾脏病防治指南(2021年版)解读

中国糖尿病肾脏病防治指南(2021年版)解读

中国糖尿病肾脏病防治指南(2021年版)解读中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）解读糖尿病肾脏病是一种常见且严重的糖尿病并发症，对患者的健康造成了严重威胁。

为了规范糖尿病肾脏病的预防与治疗，中国糖尿病学会发布了《中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）》，本文将对该指南进行解读。

一、糖尿病肾脏病的定义和分类糖尿病肾脏病是指糖尿病患者在患病一段时间后出现的肾小球病变，并导致肾功能的进行性损害。

根据糖尿病肾脏病的病理变化，将其分为五期：肾病临床前期、肾病临床期、肾病分期期、糖尿病肾病慢性肾衰期和糖尿病肾病终末期。

二、糖尿病肾脏病的预防与治疗原则1. 早期干预：通过糖尿病患者的个体化评估，及时进行干预措施，如达标控制血糖、血压、血脂，以延缓糖尿病肾脏病的进展。

2. 综合治疗：将药物治疗与非药物治疗相结合，如戒烟、限制高脂饮食、适量运动等，并针对病情选择合适的药物治疗方案。

3. 个体化管理：根据患者的具体情况，制定个性化的治疗方案，提高治疗效果和患者的依从性。

4. 多学科协作：糖尿病肾脏病的治疗需要多个学科的专家共同参与，包括内分泌科、肾脏科、心血管科等，形成合力。

三、糖尿病肾脏病的药物治疗1. 降糖药物：根据患者的糖尿病类型和病情，选择合适的降糖药物，目标是控制血糖水平，减少对肾脏的损害。

2. 降压药物：糖尿病肾脏病患者常伴有高血压，需使用降压药物进行治疗，以控制血压水平，减少肾脏的负担。

3. 保肾药物：某些特定的药物可以保护肾脏功能，减少肾脏损伤，如血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂。

四、糖尿病肾脏病的非药物治疗1. 膳食调理：患者需要限制高糖、高脂、高盐饮食，增加膳食纤维摄入，保持适度的蛋白质摄入。

2. 合理运动：适度的有氧运动可以提高患者的胰岛素敏感性，改善血糖控制，并对肾脏有一定的保护作用。

3. 健康生活方式：戒烟限酒，保持适度的体重，避免精神压力过大，有助于降低糖尿病肾脏病的风险。

2021年糖尿病肾脏病临床诊疗中国指南主要内容(全文)

2021年糖尿病肾脏病临床诊疗中国指南主要内容(全文)

糖尿病肾脏病临床诊疗中国指南主要内容（全文）导读：糖尿病肾脏疾病（DKD）是一种由糖尿病引起的慢性肾脏病（CKD），是引起终末期肾脏病（ESRD）的主要原因。

为了加强DKD防治，近日中华医学会肾脏病学分会颁布了《糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南》。

指南系统地介绍了DKD诊断、肾脏病理活检、治疗与管理、合并症处理及常用药物的合理应用等问题，反映了当今DKD诊疗的新趋势、新观点。

诊断一、糖尿病肾脏疾病符合ADA 2020年制定的糖尿病诊断标准，有明确的糖尿病病史，同时与尿蛋白、肾功能变化存在因果关系，并排除其他原发性、继发性肾小球疾病与系统性疾病，符合以下情况之一者，可诊断DKD。

1.随机尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30 mg/g或尿白蛋白排泄率（UAER）≥30 mg/24 h，且在3～6个月内重复检查UACR 或UAER，3次中有2次达到或超过临界值；排除感染等其他干扰因素。

（A）2.估算肾小球滤过率（eGFR）＜60 ml•min-1•(1.73 m2)-1 3个月以上。

（B）3.肾活检符合DKD病理改变。

（A）二、正常白蛋白尿糖尿病肾脏疾病符合WHO或ADA糖尿病的临床诊断标准，同时排除其他原发性、继发性或系统性疾病，有下列情况可考虑临床诊断为正常白蛋白尿DKD。

1.糖尿病患者6个月内3次肾功能检查，至少2次eGFR＜60 ml •min-1•(1.73 m2)-1，并排除急性肾损伤（AKI）及其他原因引起的eGFR降低。

（B）2.6个月内至少2次以上尿检正常（UACR＜30mg/g或UAER ＜30 mg/24 h或UAER＜20 μg/min）。

（B）3.肾活检符合DKD病理改变。

（A）三、糖尿病合并非糖尿病肾脏疾病目前T2DKD合并NDKD的临床诊断还缺乏特异性的指标和标准，我们建议如出现下列情况可考虑诊断为糖尿病/DKD合并NDKD，应进一步查明病因。

1.糖尿病患者eGFR短期内迅速下降。

中国糖尿病足防治指南(2019版)解读完整版精选全文

中国糖尿病足防治指南(2019版)解读完整版精选全文

精选全文完整版（可编辑修改）中国糖尿病足防治指南（2019版）解读完整版摘要新近，中华医学会糖尿病学分会联合中华医学会感染病学分会、组织修复与再生分会制定了中国糖尿病足防治指南（2019版），该指南以最佳临床证据为基础，结合专家经验制定了诊治流程。

主要包括3大版块：糖尿病足的流行病学数据以及早期筛查与预防；糖尿病神经病变/下肢血管病变/糖尿病足感染的规范化诊治流程；全身营养、心理状态及中医中药的治疗进展。

该指南参考了大量国内外研究进展，首次详细地从糖尿病足防治的各个方面进行阐述。

本文对该指南进行浅析，予以推荐。

糖尿病足是糖尿病患者致残、致死的主要原因之一，也是造成社会沉重负担的重大公共卫生问题。

自2005年世界糖尿病日聚焦糖尿病和足部管理开始，各国都先后制定了糖尿病足诊治指南。

2011年英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布糖尿病足部问题住院管理指南，同年国际糖尿病足工作组（IWGDF）发布糖尿病足管理和预防实践指南。

2012年澳大利亚发布糖尿病足溃疡的管理实践指南，2012年美国感染病学会（IDSA）发布了更细化的关于糖尿病足部感染的诊断和治疗指南。

2014年美国足部协会（APMA）发布通过优化减压管理糖尿病足溃疡指南。

2016年IWGDF对2011年的指南进行修订更新。

我国尚未拥有符合我国糖尿病足特点的防治指南，为进一步规范糖尿病足的诊断和治疗，由中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病变学组组长，四川大学华西医院内分泌科冉兴无教授牵头制定了中国糖尿病足防治指南（2019版），从糖尿病足病的流行病学和防治策略等方面给出建议。

一、糖尿病足流行病学现状全球糖尿病足溃疡的患病率是6.3％，男性高于女性，2型糖尿病高于1型糖尿病。

各国和不同地区之间糖尿病足溃疡患病率差距极大，波动于1.5％~16.6％[1]。

在我国，糖尿病足溃疡的年发病率为8.1％，年复发率为31.6％，年死亡率为14.4％。

中国糖尿病肾脏病防治指南(2021年版)

中国糖尿病肾脏病防治指南(2021年版)
排 除 影响因素 ， 依 据 2 ~ 3 次 结 果 判 定 。 采 用 彩 色 多 普 勒
超 声 评估肾内 血 流 动 力 学 变 化 情 况 ， 同 时 排 除 尿 路 梗 阻 、
肾 动 脉狭窄等 其 他 疾 病 。
DKD的诊
断、分期及
预后评估
要 点 提 示 ： 1 . D K D 通 常 是 根 据 UAC R 升 高 和 （ 或 ） e G F R 下 降 、 同
中国糖尿病肾脏病防治指南
（2021年版）
一、流行病学
我 国 18 岁 及 以 上 成 人 糖 尿 病 患 病 率 为
11.2%
全 球 ESRD 患 者 中 合 并 DM 的 比 例 已 从
2000 年的 19.0% 增至 2015 年的 29.7%，其中
新发ESRD中由DM引起的比例由2000年的22.1%
m g / m m o l ， A 3 期 UAC R ≥ 3 0 m g / m m o l 。
eGFR：推荐≥18岁成人采用酶法检测血肌酐的 CKD 流行病学合作研究（CKD ⁃ EPI）公 式计算
eGFR。使用该公式计算的GFR<60 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹时，可称为eGFR下降。
展的重要手段，蛋白质摄入过多（>1.3
g · kg ⁻ ¹ · d ⁻ ¹ ） 可 增 加 肾 功 能 下 降 的 风 险 ［ 8 ］ ，
而 蛋 白 质 摄 入 过 低 （ < 0 . 8 g · kg ⁻ ¹ · d ⁻ ¹ ） 并 不 能
延缓DKD进展及降低死亡风险
一、一般治疗
三．钠、钾摄入：DKD 患者每日的钠摄入量
估算的肾小球滤过率（eGFR）<60 ml·min

《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识(2019年更新版)》要点

《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识(2019年更新版)》要点

《２型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识(2019年更新版)》要点慢性肾脏病(CKD)是一组以肾脏结构和(或)肾功能长期异常为特点的临床综合征,发病率不断增加, 已成为当前全球性重大公共卫生问题。

２型糖尿病常合并CKD,后者已成为中国糖尿病患者的主要死因之一。

血糖控制良好对于延缓早期CKD的发生发展至关重要。

口服降糖药是最常用的降糖药物之一。

更新要点包括：(1)CKD可根据估算肾小球滤过率(eGFR)和蛋白尿水平分为低危、中危、高危和极高危。

无论有无危险因素,糖尿病患者均应及早筛查蛋白尿并监测eGFR。

(2)CKD患者血糖管理的理想策略是遵循个体化原则,在降糖达标的同时尽量避免低血糖。

(3)常用口服降糖药在CKD患者中应用的临床证据更新,同时增加钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂类药物。

(4)SGLT-2抑制剂具有而部分二肽基肽酶4(DPP-4)抑制剂和格列喹酮可能具有独立于降糖作用之外的肾脏保护作用。

(5)增加基于不同肾功能分期的口服降糖药治疗路径。

(6)增加特殊人群的用药推荐。

一、２型糖尿病合并CKD的流行病学中国成年人群血糖状况和CKD调查结果显示,高血糖是中国成人CKD的主要危险因素之一,糖尿病患者CKD发生风险较糖代谢正常者显著增加(2.05 倍)。

二、2型糖尿病合并CKD的诊断与分期CKD定义为肾脏结构或功能异常持续时间>３个月,且这种结构或功能的异常对健康有影响,其诊断标准见表１。

由糖尿病引起的CKD称为糖尿病肾病, 其诊断标准参考表２,符合任何一项者可考虑为糖尿病肾病(适用于１型及２型糖尿病)。

肾小球滤过率(GFR)是评价肾脏功能的重要指标之一。

推荐检测血清肌酐,使用慢性肾脏病流行病学协作组eGFR(CKD-EPI)计算公式计算eGFR (参考 )。

目前国内外大部分指南根据eGFR来进行CKD的肾功能分期。

除外eGFR,尿白蛋白水平也是诊断CKD的主要依据。

  1. 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
  2. 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
  3. 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。

• 2．以下情况需考虑NDKD，应注意鉴别诊断：（1）1型 糖尿病病程短（<10年）或未合并糖尿病视网膜病变；（2） eGFR迅速下降；（3）尿蛋白迅速增加或出现肾病综合征； （4）顽固性高血压；（5）出现活动性尿沉渣（红细胞、 白细胞或细胞管型等）；（b6）合并其他系统性疾病的症 状或体征；（7）给予血管紧张素转化酶抑制剂 （angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）或 血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor antagonist， ARB）治疗后2~3个月内eGFR下降大于30%；（8）肾脏 超声发现异常[19]。 • 病因难以鉴别时可行肾穿刺病理检查。肾穿刺病理检查是 诊断DKD的金标准，有助于鉴别DKD与NDKD，指导临床 治疗，改善预后。
• 计算eGFR采用的常见参数包括年龄、性别、血清肌酐浓 度，推荐使用CKD-EPI公式（参考 ）或MDRD公式。当患者 eGFR<60 ml· min-1· 1.73 m-2时，可诊断为eGFR下降。 但eGFR检测值可能有波动，当出现下降时应复查，以明 确DKD分期。 • eGFR下降与心血管疾病、死亡风险增加密切相关。近期 来自我国的研究显示，轻度的eGFR下降即可增加心血管 疾病风险[24]。
（二）评估指标及筛查
1．评估指标
• （2）eGFR • 肾功能改变是DKD的重要表现，反映肾功能的主要指标是 GFR。直接测定GFR对设备要求高、临床推广价值小，一 般用eGFR代替。值得注意的是，并非所有eGFR降低的 糖尿病患者均有尿白蛋白排泄增加。横断面调查结果显示， 部分糖尿病患者无尿白蛋白排泄异常，但已经存在eGFR 下降[4,23]。
• 国外报道20%~40%的糖尿病患者合并DKD[4,5]，目前我 国尚缺乏全国性DKD流行病学调查资料。文献报道国内2 型糖尿病患者DKD患病率为10%~40%[6,7,8,9]。 • DKD的风险因素包括高龄、性别、种族、长病程、高血糖、 高血压、肥胖（尤其是腹型肥胖）、高盐饮食、血脂异常、 肾毒物质、急性肾损伤、蛋白摄入过多等[10,11,12,13]。 • 与不合并DKD的糖尿病患者相比，DKD患者死亡率更高， 且大部分死亡是由于心血管事件导致[14]。早期诊断、预 防与延缓DKD的发生发展，对降低大血管事件的发生、提 高患者存活率、改善生活质量具有重要意义。
30-44 15-29 <15或透析
*注：肾脏损害：主要指白蛋白尿，也包括血尿、其它尿沉渣异常、影像学或病理异常
• 对于CKD分期1~4期的患者，应评估和干预使肾功能恶化 的危险因素，包括高血压、高血糖和白蛋白尿等。对于 CKD分期3~5期的患者，则需评估和治疗CKD并发症。 CKD并发症包括血压升高、容量负荷过重、电解质紊乱、 代谢性酸中毒、贫血及代谢性骨病等。CKD并发症与 eGFR水平有关，CKD 3期及以上的肾病患者更容易出现 并发症，随着疾病的进展，并发症亦逐渐加重。CKD 4~5 期的患者，需准备肾脏替代治疗。
（三）DKD的诊断
• DKD通常是根据UACR升高和（或）eGFR下降、同时排 除其他CKD而作出的临床诊断。诊断DKD时应注意以下方 面。 • 1．合并视网膜病变有助于DKD的诊断：确诊为1型糖尿 病的DKD患者常合并视网膜病变，但视网膜病变并非诊断 2型糖尿病患者DKD的必备条件，部分2型糖尿病患者可在 起病时即出现肾病，但不伴有视网膜病变[29]。研究显示， 对于尿白蛋白阴性的DKD患者，合并糖尿病视网膜病变的 风险可能低于尿白蛋白阳性的DKD患者[30]。
• 病理活检被认为是DKD诊断的金标准。不能依据临床病史 排除其他肾脏疾病时，需考虑进行肾穿刺以确诊。
肾小球轻度缺血
基底膜增厚（671nm）
系膜区增宽，不超过毛细血管袢
系膜区增宽，超过毛细血管袢
KW结节可疑，归为IIb期
KW结节，归为III期
肾小球硬化，原因不明
肾小球硬化，糖尿病肾病
• 2010年，均适用。 • 根据肾脏组织光镜、电镜及免疫荧光染色的改变对肾小球 损害和肾小管/肾血管损伤分别进行分级、分度和评分。 • 肾小球损伤分为4级：Ⅰ级：肾小球基底膜增厚；Ⅱa级： 轻度系膜增生；Ⅱb级：重度系膜增生；Ⅲ级：一个以上 结节性硬化（Kimmelstiel-Wilson nodule，K-W结节）； Ⅳ级：弥漫性肾小球硬化。 • 肾小管间质用间质纤维化和肾小管萎缩、间质炎症的程度 评分，肾血管损伤按血管透明变性和大血管硬化的程度评 分[37]。
• 中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组于2014年制定 了"糖尿病肾病防治专家共识"[15]，对规范我国DKD的诊 治发挥了重要作用。近年来，DKD的研究取得了重要进展。 随着临床证据的陆续发布及一些新药的上市，有必要对 2014版共识进行修订。 • 本指南参照中国2型糖尿病防治指南（2017年版）[16]， 增加了要点提示和证据级别，根据证据质量将证据级别分 为A、B、C三个等级。A级：证据基于多项随机临床试验 或Meta分析。B级：证据基于单项随机临床试验或多项非 随机对照研究。C级：仅为专家共识意见和（或）基于小 规模研究、回顾性研究和注册研究结果。
• DKD系慢性高血糖所致的肾脏损害，病变可累及全肾（包 括肾小球、肾小管、肾间质、肾血管等）。临床上以持续 性白蛋白尿和（或）GFR进行性下降为主要特征，可进展 为ESRD[19]。 • 值得注意的是，糖尿病患者合并的肾脏损害，除DKD外尚 可能由其他非糖尿病肾病（nondiabetic kidney disease， NDKD）引起，因此糖尿病合并肾脏损害不一定都是 DKD[20]。 • 另外，也有部分DKD患者同时合并NDKD，应注意临床鉴 别。
• 4．心血管风险评估：糖尿病患者合并DKD后，心血管风 险显著升高。包括中国人群在内的大量研究表明，随着 eGFR下降或UACR增加，糖尿病患者心血管事件、心血 管相关死亡风险显著升高[14,32,33,34]，而降低UACR可 使心血管风险下降[30]。值得注意的是，多数糖尿病患者 死于心血管疾病（cardiovascular disease，CVD），并 非CKD[35]。 • 心血管风险评估可参考中国2型糖尿病防治指南（2017年 版）相关章节[16]。
提要
• • • • • • 前言 一、糖尿病肾脏疾病的定义与诊断 二、DKD的病理 三、DKD的防治 四、DKD的监测及转诊 五、总结
• 典型的DKD肾脏形态学改变包括：
– 肾小球基底膜增厚、系膜基质增宽、肾小球硬化、足细胞丢失； – 肾小管基底膜增厚、肾小管萎缩及细胞凋亡增加、肾间质炎性 浸润、肾间质纤维化、管周毛细血管稀疏； – 出入球小动脉壁玻璃样变，尤以出球小动脉的玻璃样变更具特 征性[36]。
• KDIGO指南工作组建议，联合CKD分期（G1~G5）和白 蛋白尿分期，以描述和判定DKD的严重程度。
– A1期：UACR<30 mg/g – A2期：UACR 30~300 mg/g – A3期：UACR>300 mg/g
• 例如，当糖尿病患者eGFR为70 ml· min-1· 1.73 m-2、 UACR 80 mg/g，则为DKD G2A2[31]。 • 对于应用这个更为复杂的分期系统是否可以帮助临床治疗 和改善预后结局，还需进一步研究[21]。
（二）评估指标及筛查
1．评估指标
• （3）其他 • 除肾小球外，DKD还可累及肾小管和肾间质。研究表明肾 小管和肾间质病变与DKD患者预后密切相关[25]。有条件 时，可对DKD患者的肾小管受累情况进行临床评估，相关 指标包括：尿α1-微球蛋白、β2-微球蛋白等。 • 糖尿病患者常合并其他疾病，必要时行肾脏超声等影像学 检查，以帮助排除尿路梗阻、肾动脉狭窄等其他疾病。
（二）评估指标及筛查
2．筛查
• 2型糖尿病患者在诊断时即可伴有肾病，确诊2型糖尿病后 应立即进行肾脏病变筛查，包括尿常规、UACR和血肌酐 （计算eGFR）；以后每年至少筛查一次。 • 1型糖尿病患者可在糖尿病诊断5年后筛查肾病。 • 研究显示，我国DKD的知晓率不足20%，治疗率不足 50%[26]。定期筛查有助于早期发现及诊断，延缓DKD进 展。成本效益分析显示，在我国新诊断的2型糖尿病患者 中进行肾病筛查可节省医疗费用[27]。有研究显示我国早 发（即40岁之前诊断）2型糖尿病患者罹患肾病的风险显 著高于晚发2型糖尿病[28]。
提要
• • • • • • 前言 一、糖尿病肾脏疾病的定义与诊断 二、DKD的病理 三、DKD的防治 四、DKD的监测及转诊 五、总结
（一）DKD定义
• DKD既往称糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）。 2007年美国肾脏病基金会（National Kidney Foundation， NKF）制定了肾脏病预后质量倡议（Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，KDOQI），简称 NKF/KDOQI。该指南建议用DKD取代DN[17]。 • 2014年美国糖尿病学会与NKF达成共识，认为DKD是指 由糖尿病引起的慢性肾病，主要包括肾小球滤过率 （glomerular filtration rate，GFR）低于60 ml· min-1· 1.73 m-2和（或）尿白蛋白/肌酐比值（urinary albumin/creatinine ratio，UACR）高于30 mg/g持续超过 3个月[17,18]。
• 3．确诊DKD后，应根据eGFR进一步判断肾功能受损的 严重程度[29]，见表1。
表1：糖尿病患者慢性肾脏病分期
分期
肾脏损害*
eGFR（mL/min/1.73m2）
1期（G1） 2期（G2） 3a期（G3a）
3b期（G3b） 4期（G4） 5期（G5）
有 有 有或无
有或无 有或无 有或无
>90 60-89 45-59