NIDDM非胰岛素依赖型糖尿病(第二型糖尿病)

1 材料与方法 1. 1 仪器与试剂 电子分析天平（ AEL-200 型，日本岛津 LIBROR 公司） ； 罗氏血糖仪为美国 Roche 公司产品。短效胰岛 素为上 海 第 一 生 化 药 业 公 司 产 品； 大 鼠 胰 高 血 糖 素 样 肽-1 （ GLP-1） 、葡萄糖依赖性促胰岛素激素（ GIP） ELISA 试剂盒为 美国 ADL 公司产品。 1. 2 动物分组 60 只已成功制备好的（ 腹腔注射链尿佐菌 素） 2 型糖尿病 SD 大鼠模型，随机分为两组，A 组即 2 型糖尿
〔关键词〕 2 型糖尿病； 胃旁路术； 胰高血糖素样肽-1； 葡萄糖依赖性促胰岛素释放肽； 胰高血糖素样肽-1 受体 〔中图分类号〕 R587. 1 〔文献标识码〕 A 〔文章编号〕 1005-9202（ 2012） 24-5500-03； doi： 10. 3969 / j. issn. 1005-9202. 2012. 24. 062
基金项目： 内蒙古自治区自然科学基金项目面上项目 （ 2011MS1161） ； 内蒙古 自 治 区 高 等 学 校 科 研 究 项 目 自 然 科 学 重 点 课 题 （ NJZZ12156 ） ； 内 蒙 古 医 科 大 学 青 年 创 新 基 金 项 目 （ NY2011QN012） ； 内蒙古医科大学附属医院重大科研项目 （ nmfyzd）
胃旁路手术治疗 2 型糖尿病模型大鼠的机制
郭剑辉 张俊晶 孟兴凯 牛剑祥 （ 内蒙古医科大学附属医院普通外科，内蒙古 呼和浩特 010055）
〔摘 要〕 目的 探讨胃旁路术（ GBP） 对 2 型糖尿病（ 非胰岛素依赖型糖尿病，NIDDM） 大鼠模型治疗作用的可能机制。方法 将 60 只已成 功建模的 SD 成年雄性 2 型糖尿病大鼠随机分为胃旁路术组（ A 组） 和假手术组（ Sham-A 组） ，每组 30 只。观察、记录所有 SD 大鼠手术前后体重、空 腹血糖（ FPG） 水平、胰岛素（ FINS） 水平，计算胰岛素敏感指数（ IAI） = 1 / FPG × FINS） ； ELISA 法检测手术前后血浆胰高血糖素样肽-1 （ GLP-1） 、葡萄 糖依赖性促胰岛素激素（ GIP） 的水平，RT-PCR 检测胰腺组织胰高血糖素样肽-1 受体（ GLP-1R） mRNA、葡萄糖依赖性促胰岛素激素受体（ GIPR） mRNA 表达变化。结果 GBP 术后8 w A 组糖尿病大鼠的空腹血糖由术前的（ 20. 05 ± 3. 50） mmol / L 下降至（ 5. 85 ± 0. 72） mmol / L（ P ＜ 0. 05） ，且长期维 持在较低水平； GBP 术后 8 w A 组糖尿病大鼠的空腹胰岛素水平由术前的（ 7. 55 ± 3. 15） μU / ml 升高至（ 14. 85 ± 2. 52） μU / ml（ P ＜ 0. 05） ； GBP 术后 8 w A 组糖尿病大鼠 的 空 腹 胰 岛 素 敏 感 指 数 由 术 前 的 （ 0. 32 ± 0. 12 ） 下 降 至 （ 0. 12 ± 0. 06 ） （ P ＜ 0. 05 ） 。空 腹 血 清 GLP-1 由 术 前 的 （ 16. 86 ± 0. 85） pmol / L上升至（ 35. 58 ± 2. 15） pmol / L（ P ＜ 0. 05） ，经 25% 葡萄糖灌胃 30 min 后更加明显； 空腹血清 GIP 由术前的（ 7. 65 ± 0. 75） pmol / L 下降至 （ 4. 28 ± 0. 08） pmol / L（ P ＜ 0. 05） ，经 25% 葡萄糖灌胃 30 min 后更加明显。胰腺 GLP-1R mRNA 表达由术前的（ 1. 01 ± 0. 02） 倍上升至（ 5. 38 ± 0. 65） 倍（ P ＜ 0. 05） ； 胰腺 GIP mRNA 术前术后无明显变化。结论 GBP 对 SD 大鼠 2 型糖尿病模型具有明显的治疗作用； 其可能机制是过早进入空肠下段 的食物，促进 GLP-1 分泌、减少 GIP 分泌，同时促进 GLP-1R 高表达，进而促进胰岛素分泌和（ 或） 增加胰岛素敏感性。

临床表现
1型糖尿病患者起病较急骤，多有感染或饮食不当等诱因。 其典型症状为多饮、多尿、多食和体重下降（即“三多一少”）。 但婴儿多饮、多尿不易被发觉，很快即可发生脱水和酮症酸中毒。 儿童因为夜尿增多可发生遗尿。年长儿还可出现消瘦、精神不振、 倦怠乏力等体质显著下降症状。 约40％糖尿病患儿在就诊时即处于酮症酸中毒状态，这类患儿常因 急性感染、过食、诊断延误、突然中断胰岛素治疗等因素诱发。多 表现为起病急，进食减少，恶心，呕吐，腹痛，关节或肌肉疼痛， 皮肤黏膜干燥，呼吸深长，呼气中带有酮味，脉搏细速，血压下降， 体温不升，甚至嗜睡、淡漠、昏迷。常被误诊为肺炎、败血症、急 腹症或脑膜炎等。少数患儿起病缓慢，以精神呆滞、软弱、体重下 降等为主。
儿童糖尿病
讲者： 时间：
概念
糖尿病（ diabetes mellitus，DM）是由于胰岛素分泌绝对缺乏或相对不足所造成的糖、 脂肪、蛋白质代谢紊乱症，分为原发性和继发性两类。
原发性糖尿病又可分为：
①I型糖尿病 ②II型糖尿病
③青年成熟期发病型糖尿病
④新生儿糖尿病
概念
①I型糖尿病
由于胰岛β细胞破坏，胰岛素分泌绝对不足所造成，必须使用胰 岛素治疗，故又称胰岛素依赖性糖尿病（insulin dependent diabetes mellitus，IDDM）。
概念
②II型糖尿病
由于胰岛β细胞分泌胰岛素不足或靶细胞对胰岛素不敏感 （胰 岛素抵抗）所致，亦称非胰岛素依赖性糖尿病（ noninsulindependent diabetes mellitus， NIDDM）。
概念
③青年成熟期发病型糖尿病
是一种罕见的遗传性β细胞功能缺陷症，属常染色体显性遗传；
概念

Department of pharmacology, Anhui medical university

胰岛B细胞破坏 胰岛素绝对缺乏 1型： 胰岛素依赖性糖尿病(insulin-
dependent diabetes mellitus, IDDM)
2型：非胰岛素依赖性糖尿病(noninsulin-dependent diabetes mellitus, 胰岛素抵抗： NIDDM) 外周组织对胰岛素的 反应降低

3、蛋白质代谢
胰岛素增加氨基酸的转运和核酸、蛋白质的合成， 抑制蛋白质的分解。
4、其它：
①促生长作用（胰岛素是体内重要生长因素之一，与生
长激素有协同作用） ②对电解质作用：促进K+进入细胞内→细胞内„k+‟增
大，„血k+‟减小。
③ 加快心率，加快心肌收缩力和减少肾血流，抑制蛋白 质的分解。
Department of pharmacology, Anhui medical university
三、作用机制
已知胰岛素受体为一糖蛋白，是由两个 13kD的α-亚单位及两个90kD的β-亚单 位组成的大分子蛋白复合物。α-亚单位 在胞外，含胰岛素结合部位，β-亚单位 为跨膜蛋白，其胞内部分含酪氨酸蛋白 激酶，胰岛素需与胰岛素受体结合后， 才能产生一系列的生物效应。
Department of pharmacology, Anhui medical university

五、不良反应
• 1.过敏反应
– 多数为使用牛胰岛素所致，它作为异体蛋白进入人体
后可产生相应抗体如IgE并引起过敏反应。一般反应轻 微而短暂，偶可引起过敏休克。可用猪胰岛素代替， 因其与人胰岛素较为接近；制剂纯度低，杂质也可引 起过敏反应。

外周通过负反馈调节垂体激素释放 （peripheral gland hormone often regulates pituitary hormone release by negative feedback loops）
Hypothalamus and anterior pituitary
下丘脑-垂体-内分泌腺轴（hypothalamicpituitary-endocrine glands axis）：
（hypothalamic-pituitary-endocrine glands axis）；
几乎所有内分泌腺功能均与垂体相关。
go
垂体释放激素的平衡调控特点 (Homeostatic control of pituitary hormone release)
生理节律周期性释放(often a rhythmic or circadian pattern to release)
雄激素、雌激素、黄体酮
→target tissue：response.
The Pancreas
胰岛是散在胰腺腺泡之间的细胞团。仅占胰 腺总体积的1%～2%。
胰岛细胞主要分为五种：
α细胞: 占胰岛25%，分泌胰高血糖素； β细胞: 占胰岛70%，分泌胰岛素； δ细胞: 分泌生长抑素； PP细胞: 分泌胰多肽 G细胞: 分泌胃泌素。
1922.01.11 用胰腺提取物注射后： 病人自我感觉良好， FPG：11.1 mmol/L (200mg/dl)， 尿量：2-3L/d，24h尿糖：7.5g， 活到 35 yr。
有关胰岛素的诺贝尔奖
Banting & MacLeod : 1923，医学生理学奖 －－分离出胰岛素并用于临床
Sanger：1958，化学奖 －－测定了胰岛素的氨基酸序列

19
4. 局部反应
表现：注射部位皮下脂肪萎缩 注射部位皮下脂肪肥厚 原因：局部高浓度胰岛素的脂肪生成作用， 常见于在同一部位重复注射胰岛素的病人
处理：避免同一部位反复注射 改用高纯度胰岛素制剂
20
胰岛素制剂
21
第二节
1. 磺酰脲类
口服降血糖药
o 改善胰岛素抵抗，降低 高血糖 2. 双胍类 o 改善脂肪代谢紊乱 3. -葡萄糖苷酶抑制剂 o 对2型糖尿病血管并发 4. 餐时血糖调节剂 症的防治作用 o 改善胰岛β细胞功能 5. 胰岛素增敏剂
16
处理
一般：饮用糖水、摄食 严重：静脉注射50%葡萄糖水急救
鉴别：高血糖昏迷 酮症酸中毒 高渗性非酮症酸中毒
糖尿病合并乳酸中毒
17
2.过敏反应 表现：局部——注射局部水肿、瘙痒（自行消退） 全身——荨麻疹、血管性水肿等 原因：动物胰岛素与人胰岛素结构差异所致 制剂纯度较低，杂质所致
处理：换用高纯度胰岛素或人胰岛素 必要时行脱敏疗法 严重的全身性过敏反应需加用糖皮质激素类药 物治疗 18
3.胰岛素耐受性(胰岛素抵抗)
定义：机体对胰岛素的敏感性降低称为胰岛素耐受性
分类：
胰岛素抵抗
血中抗胰岛素物质增多 急性抵抗 妨碍葡萄糖摄取、利用
产生抗胰岛素抗体、抗胰岛素受体抗体 慢性抵抗 胰岛素受体下调 血中抗胰岛素物质增多
处理： 急性抵抗：需短时间内大大增加Ins的剂量，每天需用数 百至数千单位以上胰岛素；诱因消除后恢复常规用量 慢性耐受：与不纯的动物胰岛素在体内引起胰岛素抗体的 生成有关，及时换用高纯度或人胰岛素
动物胰岛素
• 牛胰岛素与人胰岛素相差3个氨基酸 • 猪胰岛素与人胰岛素相差1个氨基酸 B30位 —— 人为苏氨酸，猪为丙氨酸 故猪、牛胰岛素应用广泛

XUT
School of sciences
Ⅱ型糖尿病（NIDDM）
控制饮食
XUT
School of sciences
Ⅱ型糖尿病常用药物种
磺酰脲
双胍类
α-葡萄糖苷酶抑制剂
胰岛素增敏剂（罗格列酮、吡格列酮）
餐时血糖调节剂（瑞格列奈） 胰岛素治疗
XUT
School of sciences
第一节 胰岛素
XUT
School of sciences
3. 双胍类
二甲双胍（甲福明）
苯乙双胍（苯乙福明）
【药理作用】
对无论有无胰岛B细胞功能的糖尿病人均 有降糖作用，对正常人则无。
XUT
School of sciences
【作用机制】
抑制肠壁细胞吸收葡萄糖
促进骨骼肌和脂肪等周围组织摄取葡萄糖
抑制胰高血糖素释放
XUT
School of sciences
1. 胰岛素增敏药
噻唑烷酮类
罗格列酮 吡格列酮
显著改善胰岛B细胞功能，改善胰岛素抵抗 以及相关代谢紊乱，对Ⅱ型糖尿病及其心血管并 发症有显著疗效。
XUT
School of sciences
【 药理作用】
改善胰岛素抵抗，降低高血糖。 使患者空腹血糖、餐后血糖、血浆胰岛素及 游离脂肪酸水平明显降低。 改善脂肪代谢紊乱 显著降低Ⅰ型患者的甘油三酯。 对Ⅰ型血管并发症的防治
阿卡波糖：抑制淀粉酶 伏格列波糖：抑制麦芽糖酶和蔗糖酶
在小肠刷状缘竞争性抑制α-葡萄糖苷酶， 从而减少淀粉、糊精、双糖的吸收。不刺激胰 岛素分泌，不产生低血糖。
改善胰岛B细胞功能
XUT
School of sciences

<=>?： 马 丽 ， 女 ， ３７ 岁 ， 本 科 学 历 ， 毕 业 于 南 京 药 学 院 ， 执 业 药
师。 （ 收稿日期 ： ２００６－ １２－ ０１）
!"#$%&’()
崔 梅 卢玉宏
（ 海安县人民医院 ， 江苏 海安 ２２６６００）
糖尿病是由于遗传和环境两方面的因素而引起的胰岛素 分泌不足 ， 胰岛素作用减低或胰岛素抵抗而导致的糖、 脂肪、 蛋 白质代谢异常 ， 以慢性高血糖为主要表现的一组临床综合征。 治疗糖尿病目的是要纠正高血糖 ， 防止并发症的发生。 正确地选用降糖药物对治疗糖尿病 ， 提高糖尿病患者的生 活质量 ， 延长糖尿病患者的寿命至关重要。
１
AB’C-DEFG$’()
糖尿病分为两种类型： 即 １ 型糖尿病 （ 胰 岛 素 依 赖 型 ＩＤ－ ） 和 ２ 型糖尿病 （ 非胰岛素依赖型 ＮＩＤＤＭ ）。 ＤＭ 对于 １ 型糖尿病 （ 胰 岛 素 依 赖 型 ＩＤＤＭ ） 的治疗， 必须饮食 控制、 运动疗法加胰岛素疗法同时进行。如果血糖不能控制的 可以加阿卡波糖 （ 拜 糖 平） ， 倘 若 血 糖 还 不 理 想 ， 可 与 双 胍 类 药 物联合应用。 对于 ２ 型糖尿病 （ 非 胰 岛 素 依 赖 型 ＮＩＤＤＭ ） 的治疗， 首先
对于2型糖尿病非胰岛素依赖型niddm的治疗首先应该是单纯的饮食控制和运动疗法若血糖控制不够理想可选用葡萄糖苷酶抑制剂如阿卡波糖拜糖平如果血糖仍然控制不够理想身材较瘦的患者可以选用磺酰脲类如甲苯磺丁脲d860优降糖糖适平等单独使用或者与葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖拜糖平联合应用
!"#$
!"#$%&’()*+
９５．５％， 对照组为 ６１．９％， 两组差异有显著意义。 ８ /012345367

1型糖尿病 IDDM
胰岛β细胞破坏，不能分泌胰岛素 我国儿童糖尿病发病率为0.6/10万 北方较多见 任何年龄都可发病，以学龄前期及青春期发病率最高。
病因及发病机制
1型糖尿病是自身免疫性疾病，其发病机制迄 今尚未完全阐明，众多研究证实为遗传易感性与环 境因素共同作用，诱导了体内自身免疫反应，使β 细胞破坏而致胰岛素分泌绝对缺乏。
Dean提出凡符合以下三条或以上标准者可基本确诊为儿童 及青少年2型糖尿病： （1）年龄>6岁； （2）向心性肥胖，体重>120％标准体重或BMI>30kg/m2； （3）无体重明显减轻； （4）可无高血糖的急性症状：多尿、多饮、多食及体重减轻； （5）有2型糖尿病的家族史，尤其母亲患糖尿病史。
另外，有黑棘皮病及多囊卵巢综合症者应警惕，发生酮症 酸中毒者不能排除2型糖尿病。
2型糖尿病，非胰岛素依赖型，儿童期发病少，但逐年增多。 non-insulin-dependent diabetes mellitus, NIDDM
非典型型糖尿病，原因不明，儿童期发病少。 atypical diabetes mellitus, ADM
青春成熟期发病型，常染色体显性遗传β细胞功能缺陷症，罕见。 maturity-onset diabetes of youth, MODY
辅助检查
一，血糖：（以血浆血糖为标准） 空腹血浆血糖≥7.0mmol/L 随机血糖测定≥ 11.1mmol/L 为诊断的决定性指标。
二，尿糖定性： 尿糖为阳性（+-++++），应与血糖测定同步。
三，自身抗体检查 胰岛细胞自身抗体（ICA）、胰岛素自身抗体（IAA）及
谷氨酸脱羧酶（GAD）自身抗体可阳性。

胰岛素治疗中血糖波动大者加用双胍类
不良反应
1、消化道反应 2、过敏反应 3、乳酸血症，酮血症
心，肝，肾病 患者慎用
三、抑制糖吸收的药物
阿卡波糖（拜糖平）
作用机制
抑制葡萄糖苷酶减慢葡萄糖的生成及吸收速度，降 低餐后血糖。
临床用途：IDDM、NIDDM。
不良反应：腹胀、排气多。 注意事项：限制单糖的摄入量。
降血糖药
胰岛素依赖型（IDDM） 糖尿病 非胰岛素依赖型（NIDDM） 胰岛素 降血糖药 口服降糖药
一、胰岛素（insulin）
猪，羊，牛胰腺中提取
来源
半合成胰岛素 基因工程合成胰岛素
体内过程：口服无效，必须注射给药。皮下吸收迅速。 作用迅速。肝，肾代谢迅速，作用快而短。
短效：胰岛素 分类 中效：低精蛋白锌胰岛素，珠蛋白锌胰岛素 长效： 鱼精蛋白锌胰岛素
用药与护理
明确用药目的 掌握基本资料 机体状况 既往史 生活习性：烟酒嗜好，用药期间避免饮酒 实施卫生教育 心理教育： 用药教育：教会患者和家属观察高低血糖的反 应，低血糖的应急处理。 合理的引实际适当的锻炼 正确使用胰岛素和测定尿糖
护理措施与评价 药物配伍：注意饮酒 药物贮存：胰岛素避光、防热，不可冷冻。 给药方法：1 注意胰岛素的给药方法 2 口服降糖药应在饭前 3 用药前应仔细核对药物的有效期 4 抽吸胰岛素时不要过度摇晃 加强用药监护 监测血糖、尿糖。 重视用药护理 1 教会患者作家庭尿糖监测 2 注意胰岛素与进餐的关系 3 为防治低血糖的严重后果，告知患者的前趋症状 4 告诉患者定期随诊
甲苯磺丁脲（甲糖宁，D860） 磺酰脲类 氯磺丙脲
分类
格列本脲（优降糖）
双胍类：苯乙双胍（降糖灵，DBI） 二甲双胍

向红丁 2002
患病率为什么急剧增加？ 患病率为什么急剧增加？ 为什么急剧增加
遗传因素： 遗传因素： 中国人为好发人群， 中国人为好发人群，富裕国家华人在 以上。 节约基因 学说， 节约基因”学说 10% 以上。“节约基因 学说，基因改变慢于 环境因素的改变。 环境因素的改变。
患病率为什么急剧增加？ 患病率为什么急剧增加？ 为什么急剧增加
磺脲类 刺激胰岛素分泌。 磺脲类：刺激胰岛素分泌。 苯甲酸衍生物类：刺激胰岛素分泌。 苯甲酸衍生物类：刺激胰岛素分泌。 双胍类 抑制食欲、减少吸收。 双胍类：抑制食欲、减少吸收。 葡萄糖苷酶抑制剂类 延缓吸收。 葡萄糖苷酶抑制剂类：延缓吸收。 噻唑烷二酮类 增强胰岛素敏感性。 噻唑烷二酮类：增强胰岛素敏感性。
糖尿病的分型
妊娠糖尿病的特点是什么？ 妊娠糖尿病的特点是什么？ 的特点是什么
多数发生在怀孕第24～28周以后。 多数发生在怀孕第24～28周以后。 24 周以后 只要血糖高于正常就是糖尿病。 只要血糖高于正常就是糖尿病。 全部用胰岛素治疗， 全部用胰岛素治疗，必须控制到血糖和 血压正常。 血压正常。 产后需重新定型，了解血糖情况。 产后需重新定型，了解血糖情况。
110110-125(IFG) ≥ 126 (7.0) 140–199 199(IGT) 140 199(IGT) ≥ 200 (11.1) 糖尿病 血糖增高
糖尿病有哪些危害？ 糖尿病有哪些危害？ 有哪些危害
给患者造成生活上的不便 以及肉体和精神上的痛苦。 以及肉体和精神上的痛苦。 并发症对健康和生命的威胁 甚至导致残废和早亡。 甚至导致残废和早亡。 巨大的资金和资源上的浪费。 巨大的资金和资源上的浪费。
运动疗法
持之以恒：每周5次以上， 持之以恒：每周5次以上，每次 半小时 以上。 以上。 量力而行：避免强烈、竞争性运动， 量力而行：避免强烈、竞争性运动，适宜 年龄。 心率 = 170 - 年龄。 带氧运动：强度适中、时间较长、 带氧运动：强度适中、时间较长、有节奏 的全身运动。 的全身运动。